不同模式延續護理對膝關節前交叉韌帶重建術后患者家庭康復訓練依從性及功能的影響

曹蒙蒙 潘麗英 孫晨 洪宗元

(1.皖南醫學院研究生學院，安徽 蕪湖 241002；2.皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院關節骨科，安徽 蕪湖 241001；3.皖南醫學院，安徽 蕪湖 241002)

膝關節前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament,ACL)是膝關節內連接脛骨與股骨的重要韌帶，它與膝關節其它韌帶共同發揮維持關節穩定性及參與完成各項活動的作用。ACL損傷后膝關節失去穩定性與運動功能，重者可發生韌帶斷裂，如不及時治療，可導致膝關節退變并發關節炎和骨折等不良后果，嚴重影響患者生活質量[1-2]。關節鏡下重建術是目前治療ACL損傷的主要方法，具有對關節腔損傷小、術野清晰、切口小、術后疼痛輕、并發癥發生率低、恢復快及住院時間短等優點[3-5]。患者一般術后2 d左右即可出院，康復訓練大多數在家中進行，因此，家庭康復訓練顯得尤為重要。但由于在進行康復訓練時會出現疼痛，導致患者依從性差[6]。目前，比較常見的延續護理模式有電話回訪、QQ群、微信群和家庭訪視等延續護理形式，有一定效果[7]，但仍存在一些不足，如微信群和QQ群是針對某疾病的患者群體，未體現針對性和個性化護理，導致患者參與度不高；另外，骨科延續性護理主要集中在髖部骨折、骨質疏松和脊柱骨折脊髓損傷等病種[8]，鮮少有對膝關節ACL重建術后的延續護理。鑒此，本研究旨在探討2種不同模式延續護理干預對ACL重建術后患者家庭康復訓練依從性及功能的影響，以期為ACL重建術后患者出院后延續護理方法的選擇提供參考借鑒。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月-2020年5月于皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院關節骨科接受初次單側ACL重建術的患者88例。納入標準：(1)初次行單側ACL重建術，且均由本院關節外科醫師進行手術治療者。(2)文化程度小學及以上且有網絡和智能手機等設備，會使用微信者。(3)認知及表達能力正常者。(4)患者或家屬知情同意并自愿參與本研究。排除標準：(1)合并后交叉韌帶損傷或合并血管及神經損傷者。(2)合并嚴重心、肺、肝、腎等系統疾病者。(3)隨訪脫落者。納入患者采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各44例。對照組采用電話回訪模式進行延續護理干預，觀察組采用一對一、點對點的個性化微信模式進行延續護理干預。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1隨訪護理人員培訓 邀請皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院關節外科的3名主任醫師、1名主任護師、2名心理咨詢師和2名康復治療師等相關專家，在本研究實施前1個月對自愿參與本研究的護理人員進行專題培訓，包括ACL損傷相關知識、表達能力、溝通技巧、飲食、心理和睡眠、如何進行階段性康復訓練方法及注意事項等，培訓結束后進行考核，考核合格者通過抽簽的方式分別擔任2組的隨訪護理人員。

1.2.2康復訓練方案制定 根據相關專家意見自行制作康復訓練手冊并錄制成視頻，包括5個階段，11個項目。(1)第1階段(術后1周內)：繃緊練習及伸直壓膝訓練，2個項目間歇調整進行。繃緊練習：患者平臥，雙膝關節伸直，繃緊大腿肌肉伸膝發力，感受到股四頭肌的收縮，同時踝關節盡量背伸持續約10 s，然后背屈，持續約10 s，此為1組，20組/次，3次/d。訓練時需動作緩慢，感覺到小腿后側及前側肌肉收縮，以不感到疲勞和劇烈疼痛為宜。伸直壓膝訓練：患者取半臥位，盡量伸直患膝關節，用枕頭將患膝小腿遠端墊高，使腘窩下懸空，雙手輕壓膝關節，使膝關節完全伸直，20 min/次,2次/d。(2)第2階段(術后1～2周)：在第1階段訓練的基礎上增加直腿抬高練習、髕骨周圍按摩和髕骨推移訓練。直腿抬高練習：患者平臥并伸直患膝關節，繃緊大腿肌，同時踝關節極力背伸發力，緩慢抬高患肢至足跟離床面約15 cm，保持5～10 s后緩慢放下，此為1組，20組/次，3次/d。髕骨周圍按摩和髕骨推移訓練：患膝伸直，雙手按摩髕骨周圍、髕腱及髕上囊部位，同時沿上下左右方向推移髕骨，2次/d，20 min/次。(3)第3階段(術后2周～2個月)：在第1、2階段訓練的基礎上增加屈伸膝關節訓練和抱腿屈膝練習。關節屈伸活動度訓練：患者雙下肢自然下垂坐于床邊或椅子上，將健側下肢置于患側下肢之上，利用重力及健側下肢下壓的力量幫助患側下肢屈膝，10～20 min/次，2次/d，保證術后4周屈膝能達到90°，6周屈膝達120°,8周后膝關節活動度達到0°～120°且抬腿無障礙。抱腿屈膝訓練(屈膝達90°方可做)：患者坐于床上，膝關節屈曲，雙手抱著患側小腿部，用力將膝關節屈曲，10～20 min/次，2次/d。(4)第4階段(術后2～3個月)：伸屈膝及內外旋拮抗訓練。用彈力帶輔助進行拮抗練習，起初用15磅彈力帶，之后根據個人情況，逐漸增大阻力，拮抗訓練過程中應感受到肌肉收縮和發力，屈伸速度應緩慢勻速，2次/d，60 min/次。(5)第5階段(術后3～6個月)：肌力恢復良好者進行單腿站立和平衡板訓練；輕度體育運動如慢跑等，避免進行競技性對抗項目。

1.2.3干預方法 采用2種不同隨訪模式對患者進行延續護理干預，2組隨訪時間至少持續3個月。

1.2.3.1對照組 采用電話回訪模式進行延續護理干預。患者出院后第1個月每周回訪1次，第2個月每2周回訪1次，以后每月回訪1次，隨訪內容為家庭康復訓練情況，訓練頻次、持續時間和訓練方法及訓練時出現的困惑，并行健康指導及解答疑問等。

1.2.3.2觀察組 采用一對一、點對點的個性化微信模式進行延續護理干預。隨訪護理人員于患者出院時添加患者或家屬微信，分別在患者術后1周、2周、4周、6周、8周、10周及12周主動微信聯系本階段患者，詢問患者康復訓練情況，并根據康復訓練方案要求進行督促和指導；科室專用手機24 h在線，每天08∶00-18∶00由本組隨訪護理人員在線答疑指導，要求家屬每周至少上傳2次患者在家中訓練的視頻或在線訓練視頻，以便及時糾正不規范或錯誤訓練姿勢，指導或示范正確姿勢，確保患者每個訓練動作的正確性；視頻教會患者下一階段康復訓練的方法，直至能正確掌握；推送本階段訓練視頻，讓其多觀看學習并進行評估記錄。錄制的視頻分階段進行推送；對不能完全理解的患者或家屬發送語音、圖片及短信等，使患者能多次觀看，反復學習。

1.3觀察及評價指標 對2組患者出院時、干預后2周、1個月、3個月及6個月家庭康復訓練依從性和膝關節功能情況進行評估并比較。

1.3.1家庭康復訓練依從性 采用隨訪護理人員自行設計的康復訓練依從性評估表進行評估，該評估表對住院ACL重建術患者進行了預測試，內部一致性系數Cronbach′s α為0.87，重測信度為0.87～0.90。該評估表共包含10個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，從“不依從～完全依從”分別計1～4分，總分10～40分，得分越高表示患者依從性越好。

1.3.2膝關節功能 采用Lysholm等[8]于1982年制定的膝關節功能評分表(Hospital for special surgery,HSS)進行評估，該評估表共有8條目，包括跛行0～5分、支撐0～5分、關節交鎖0～15分、關節不穩定0～25分、疼痛0～25分、關節腫脹0～10分、爬樓梯0～10分及下蹲0～5分。總分0～100分，得分越高表示膝關節功能恢復越好。

2 結果

2組患者干預后不同時間點家庭康復訓練依從性及HSS評分比較 見表2和表3。

表2 2組患者干預后不同時間點家庭康復訓練依從性及HSS評分比較 分

表3 2組患者家庭康復訓練依從性評分及HSS評分交互效應

3 討論

3.1采用一對一、點對點的個性化微信模式進行延續護理干預可提高患者家庭康復訓練依從性 本研究結果顯示：出院時2組患者家庭康復訓練依從性評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后2周、干預后1個月、干預后3個月及干預后6個月，觀察組家庭康復訓練依從性優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，說明采用一對一、點對點的個性化微信模式進行延續護理干預可提高患者家庭康復訓練依從性。原因分析：一對一、點對點的個性化微信干預保護了患者的隱私，解除了其思想顧慮，患者樂意在微信上使用視頻與隨訪護理人員溝通交流，遇到不懂或不了解的問題也能隨時在微信上咨詢，尤其是一些私密性問題也樂于咨詢，明顯提高了患者家庭康復訓練依從性。張千坤等[9]對30例全膝關節置換術后患者使用視頻宣教方式進行功能鍛煉指導也取得滿意效果。

3.2采用一對一、點對點的個性化微信模式進行延續護理干預有利于患者膝關節功能快速康復 本研究結果顯示：2組患者出院時和干預后2周膝關節功能評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后1個月、干預后3個月及干預后6個月，觀察組膝關節功能評分優于對照組(P<0.05)，表明采用一對一、點對點的個性化微信模式進行延續護理干預有利于患者膝關節功能快速康復。原因分析：(1)個性化持續干預使得患者在家中就能按要求獲得長期、完整、規范及漸進性的訓練。(2)觀看患者訓練視頻，能及時糾正其不規范動作，并鼓勵患者，增強其自信心。(3)階段性推送訓練視頻可避免患者盲目訓練。(4)有效的答疑、解惑、督促及評估，使患者能正確掌握康復訓練方法，有利于膝關節功能快速康復。

綜上所述，采用一對一、點對點的個性化微信模式進行延續護理干預可提高患者家庭康復訓練依從性，有利于患者膝關節功能快速康復。本研究的不足之處在于樣本量較少，后續可增大樣本量以作進一步研究。