醫(yī)院DRG智慧運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

王芬芬，謝 勇，許向陽(yáng)，成 雄，歐崇陽(yáng)*

（1.東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院，浙江舟山 316000；2.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江寧波 315000）

0 引言

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）是一種根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、手術(shù)操作、合并癥、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，綜合考慮疾病的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性以及醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的消耗程度，將臨床同質(zhì)和資源同質(zhì)的病例進(jìn)行組合的一種支付管理工具。

2018年國(guó)家醫(yī)保局成立，統(tǒng)籌推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，國(guó)務(wù)院相繼出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》等政策法規(guī)，形成“1+4+2”的醫(yī)療改革總體框架，推動(dòng)醫(yī)保制度改革[1]。2019年，DRG付費(fèi)制度國(guó)家試點(diǎn)啟動(dòng)[2-3]。2020年1月，全國(guó)試點(diǎn)城市相繼啟動(dòng)DRG付費(fèi)工作[4]。浙江省醫(yī)療保障局等5個(gè)部門(mén)發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見(jiàn)》，全省推行DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)[4]。按照相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須于規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成相關(guān)的準(zhǔn)備工作，包括系統(tǒng)接口研發(fā)、編碼庫(kù)對(duì)照、病案首頁(yè)信息完善、政策規(guī)定解讀以及臨床醫(yī)生和編碼員培訓(xùn)等，以確保DRG政策的有效落實(shí)。

醫(yī)院自開(kāi)展DRG預(yù)付制試點(diǎn)工作以來(lái)，對(duì)臨床醫(yī)生、病案編碼員、醫(yī)保管理員和醫(yī)療質(zhì)控人員的工作產(chǎn)生巨大影響，對(duì)醫(yī)院管理水平和醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）提出更高要求。在實(shí)施過(guò)程中，DRG不合理[5]、醫(yī)生診療行為不規(guī)范、病案首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤或缺漏、編碼準(zhǔn)確性不高等常見(jiàn)問(wèn)題直接影響到DRG醫(yī)保支付結(jié)算，給醫(yī)院和臨床科室造成很大損失。

DRG預(yù)付制模式的全面推廣，迫使醫(yī)院追求內(nèi)涵質(zhì)量效益增長(zhǎng)，更加關(guān)注精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理[6-7]。筆者結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，在“軍衛(wèi)一號(hào)”信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，研究設(shè)計(jì)了醫(yī)院DRG智慧運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)，旨在進(jìn)一步提高醫(yī)保基金使用效率，減輕醫(yī)務(wù)人員及管理人員的工作壓力，有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益。

1 系統(tǒng)設(shè)計(jì)

1.1 DRG運(yùn)行組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)院開(kāi)展DRG工作涉及多個(gè)科室，如醫(yī)務(wù)科、病案室、臨床科室、醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、信息科等，本著“整體部署、分工協(xié)作、精準(zhǔn)施策”的理念，醫(yī)院成立了DRG工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)制及配套措施[8-9]，協(xié)調(diào)各科室相互配合并在各自環(huán)節(jié)發(fā)揮重要作用[10]。DRG運(yùn)行組織結(jié)構(gòu)圖如圖1所示。

圖1 DRG運(yùn)行組織結(jié)構(gòu)圖

1.2 設(shè)計(jì)思路

本系統(tǒng)采用數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)架構(gòu)，從醫(yī)院各種離散的業(yè)務(wù)系統(tǒng)中按需對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和整合，建立具有對(duì)異構(gòu)數(shù)據(jù)的接入、數(shù)據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)建模、任務(wù)調(diào)度、數(shù)據(jù)稽查、數(shù)據(jù)監(jiān)控等功能的一體化業(yè)務(wù)資源數(shù)據(jù)中心，為醫(yī)院精細(xì)化管理提供數(shù)據(jù)服務(wù)。

數(shù)據(jù)中心為3層結(jié)構(gòu)：操作數(shù)據(jù)（operational data store，ODS）層主要實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的自動(dòng)抽取和存儲(chǔ)功能；數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)（data warehouse，DW）層實(shí)現(xiàn)對(duì)各業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的清洗、不同維度數(shù)據(jù)的聚合；應(yīng)用數(shù)據(jù)（application data store，ADS）層為DRG智慧運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)、臨床路徑管理系統(tǒng)、DRG編碼系統(tǒng)、病案質(zhì)控系統(tǒng)、績(jī)效管理系統(tǒng)等提供服務(wù)。

1.3 技術(shù)架構(gòu)

本系統(tǒng)采用瀏覽器/服務(wù)器（Browser/Server，B/S）的技術(shù)架構(gòu)[11]，數(shù)據(jù)庫(kù)為Oracle 11g版本，集成數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)技術(shù)、聯(lián)機(jī)分析處理技術(shù)、報(bào)表技術(shù)、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)和門(mén)戶(hù)技術(shù)，通過(guò)數(shù)據(jù)接入、數(shù)據(jù)處理和數(shù)據(jù)建模組件實(shí)現(xiàn)對(duì)院內(nèi)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，包括HIS、電子病歷系統(tǒng)（electronic medical record system，EMRS）、藥品編碼庫(kù)、耗材庫(kù)、疾病診斷編碼庫(kù)、手術(shù)操作編碼庫(kù)以及其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼等的綜合治理；通過(guò)ODS存儲(chǔ)庫(kù)（病歷數(shù)據(jù)、收費(fèi)數(shù)據(jù)、各種編碼庫(kù)等）和規(guī)則庫(kù)（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)值域、數(shù)據(jù)邏輯規(guī)則等）將醫(yī)院多類(lèi)型的數(shù)據(jù)源進(jìn)行整合；可與衛(wèi)生信息交換標(biāo)準(zhǔn)（health level 7，HL7）進(jìn)行對(duì)照，形成完整的數(shù)據(jù)規(guī)范體系和完備的數(shù)據(jù)追溯體系，可追蹤數(shù)據(jù)的使用過(guò)程；可提供數(shù)據(jù)圖形化建模工具和標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)接口，與HIS實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接，為上層DRG管理提供實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)服務(wù)。

為完成系統(tǒng)部署，配置4臺(tái)Linux操作系統(tǒng)服務(wù)器：應(yīng)用服務(wù)器、數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器、病案規(guī)則服務(wù)器、規(guī)則升級(jí)服務(wù)器。

DRG和付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》。系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)如圖2所示。

圖2 醫(yī)院DRG智慧運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)架構(gòu)圖

2 功能實(shí)現(xiàn)

本系統(tǒng)主要由DRG分組器、DRG在院管理、DRG臨床路徑管理、醫(yī)保結(jié)算管理、病案首頁(yè)質(zhì)控、DRG運(yùn)營(yíng)分析六大功能模塊組成，如圖3所示。

圖3 醫(yī)院DRG智慧運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)功能模塊結(jié)構(gòu)圖

2.1 DRG分組器模塊

DRG分組器模塊通過(guò)嵌入HIS、EMRS醫(yī)生工作站，實(shí)時(shí)全面顯示分組結(jié)果、醫(yī)療總費(fèi)用、費(fèi)用構(gòu)成、病組結(jié)算金額等分組核心信息，同時(shí)提供模擬分組功能，輔助醫(yī)生預(yù)測(cè)分組結(jié)果。DRG預(yù)分組界面如圖4所示。

圖4 DRG預(yù)分組界面

（1）分組器設(shè)計(jì)：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)分組結(jié)果，結(jié)合區(qū)域DRG以及合并癥、費(fèi)用項(xiàng)目等分組要素的機(jī)器學(xué)習(xí)，形成院內(nèi)實(shí)時(shí)分組器。

（2）在院病例實(shí)時(shí)分組：實(shí)現(xiàn)電子病歷的疾病診斷編碼和手術(shù)診斷編碼自動(dòng)轉(zhuǎn)成分組器編碼，結(jié)合當(dāng)前病例已經(jīng)產(chǎn)生的費(fèi)用項(xiàng)目、年齡、性別等信息進(jìn)行實(shí)時(shí)的模擬分組。

2.2 DRG在院管理模塊

DRG在院管理模塊自定義20余項(xiàng)指標(biāo)全方位監(jiān)測(cè)DRG運(yùn)行情況，按照患者所處的不同階段、不同維度，建立目標(biāo)分組數(shù)據(jù)并與病例實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，使醫(yī)生在醫(yī)療過(guò)程完整規(guī)劃的情況下，有節(jié)奏地控制費(fèi)用；質(zhì)控部門(mén)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并提前干預(yù)DRG風(fēng)險(xiǎn)病案，減少醫(yī)保基金損失，降低醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)；根據(jù)醫(yī)院實(shí)際設(shè)置各項(xiàng)預(yù)警值，利用智能監(jiān)測(cè)預(yù)警引擎，通過(guò)短信預(yù)警的方式，幫助醫(yī)院7×24 h隨時(shí)監(jiān)測(cè)DRG智慧運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)各項(xiàng)數(shù)據(jù)有無(wú)異常現(xiàn)象。DRG在院監(jiān)測(cè)管理界面如圖5所示。

圖5 DRG在院監(jiān)測(cè)管理界面

2.3 DRG臨床路徑管理模塊

根據(jù)臨床路徑分段式管理的方法，DRG臨床路徑管理模塊設(shè)置分段式醫(yī)保費(fèi)用的管控，將住院過(guò)程劃分為不同診療階段，根據(jù)費(fèi)用類(lèi)別給出合理的費(fèi)用范圍，輔助臨床醫(yī)生制訂診療決策，為優(yōu)化醫(yī)保費(fèi)用結(jié)構(gòu)提供決策依據(jù)。DRG費(fèi)用分段管理示意圖如圖6所示。

圖6 DRG費(fèi)用分段管理示意圖

2.4 醫(yī)保結(jié)算管理模塊

醫(yī)保結(jié)算管理模塊主要針對(duì)醫(yī)保辦對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)煩瑣的處理過(guò)程，提供簡(jiǎn)易的操作臺(tái)，可將醫(yī)保數(shù)據(jù)快速分科處理并計(jì)算出盈虧金額，同時(shí)呈現(xiàn)病案系統(tǒng)的疾病診斷和手術(shù)信息用于核對(duì)醫(yī)保分組的準(zhǔn)確性，并支持直接查看電子病歷信息和費(fèi)用信息，支持醫(yī)保辦和科室之間對(duì)申訴病例的協(xié)同處理功能，快速匯集對(duì)申訴病例的反饋。該模塊主要功能包括導(dǎo)入結(jié)算單、點(diǎn)費(fèi)維護(hù)、申訴管理、對(duì)賬等。醫(yī)保結(jié)算管理界面如圖7所示。

圖7 醫(yī)保結(jié)算管理界面

2.5 病案首頁(yè)質(zhì)控模塊

病案首頁(yè)質(zhì)控模塊通過(guò)DRG數(shù)據(jù)治理服務(wù)的建模處理將臨床醫(yī)生使用的疾病診斷編碼ICD-10和手術(shù)操作診斷編碼ICD-9-CM3轉(zhuǎn)化為醫(yī)保要求的ICD-10和ICD-9-CM3，以降低病案室人工糾錯(cuò)率；系統(tǒng)部署病案首頁(yè)質(zhì)控規(guī)則庫(kù)，構(gòu)建人工智能（artificial intelligence，AI）疾病診斷、手術(shù)缺漏項(xiàng)識(shí)別模型，通過(guò)病案編目系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)首頁(yè)信息全項(xiàng)校驗(yàn)，精準(zhǔn)定位編碼問(wèn)題，進(jìn)一步提升編碼準(zhǔn)確率；病案首頁(yè)質(zhì)控引入PDCA管理機(jī)制，可多維度統(tǒng)計(jì)電子病歷問(wèn)題，如數(shù)據(jù)對(duì)接、醫(yī)生填寫(xiě)等重點(diǎn)問(wèn)題一目了然，為病案室與臨床科室、信息科的有效溝通提供了數(shù)據(jù)支撐[12-13]。病案首頁(yè)質(zhì)控界面如圖8所示。

圖8 病案首頁(yè)質(zhì)控界面

病案首頁(yè)質(zhì)控模塊主要實(shí)現(xiàn)以下功能：

（1）醫(yī)生端質(zhì)控。

該模塊提供可嵌入院內(nèi)EMRS的質(zhì)控頁(yè)面，支持實(shí)時(shí)查看單份病例的DRG預(yù)測(cè)分組信息、質(zhì)控結(jié)果信息、相關(guān)費(fèi)用信息，包括醫(yī)生端歸檔前非實(shí)時(shí)質(zhì)控、針對(duì)未提交狀態(tài)質(zhì)控、在已提交狀態(tài)查看來(lái)自質(zhì)控部門(mén)的整改批注信息、模擬質(zhì)檢。

（2）病案端質(zhì)控。

該模塊提供可嵌入院內(nèi)病案編碼系統(tǒng)的質(zhì)控頁(yè)面，支持實(shí)時(shí)查看單份病例的DRG預(yù)測(cè)分組信息、質(zhì)控結(jié)果信息、患者費(fèi)用信息，包括編碼問(wèn)題非實(shí)時(shí)質(zhì)控、模擬質(zhì)檢、整改批注并以Excel格式導(dǎo)出整改批注信息、跟蹤全院重點(diǎn)問(wèn)題病案、按高倍率和低倍率病例類(lèi)型分類(lèi)展現(xiàn)等，可提供一系列用于靈活適配的設(shè)置。

（3）統(tǒng)計(jì)分析。

該模塊以編碼員維度分析編碼質(zhì)量問(wèn)題，支持導(dǎo)出編碼問(wèn)題明細(xì)；以科室和醫(yī)生維度分析病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量、編碼前后對(duì)比統(tǒng)計(jì)，支持導(dǎo)出科室病案首頁(yè)問(wèn)題明細(xì)；支持病案DRG數(shù)據(jù)分析等。

（4）病案檢索。

該模塊支持以特定檢索條件，如科室、醫(yī)生、編碼員、住院次數(shù)查找病例；支持以模糊檢索條件，如患者姓氏、診斷手術(shù)名稱(chēng)查找病例；支持以特定抽查條件，如死亡、搶救、輸血、轉(zhuǎn)科等條件查找病例。

（5）病案數(shù)據(jù)上報(bào)。

該模塊支持省平臺(tái)、醫(yī)保DRG結(jié)算等不同格式的數(shù)據(jù)導(dǎo)出和上報(bào)，在上報(bào)前提示問(wèn)題病案數(shù)，確保上報(bào)數(shù)據(jù)的完整、準(zhǔn)確。

（6）系統(tǒng)設(shè)置。

該模塊支持對(duì)規(guī)則類(lèi)型是否開(kāi)啟進(jìn)行設(shè)置，對(duì)規(guī)則是否在醫(yī)生端/病案端適用進(jìn)行設(shè)置；支持對(duì)問(wèn)題病案分級(jí)進(jìn)行設(shè)置，對(duì)電子病歷文書(shū)信息是否調(diào)用以及調(diào)用方式進(jìn)行設(shè)置。

2.6 DRG運(yùn)營(yíng)分析模塊

DRG運(yùn)營(yíng)分析模塊主要按科室、病組、病例對(duì)DRG盈虧情況、虧損影響因素、次均費(fèi)用、平均住院日等進(jìn)行全方位分析，幫助醫(yī)院管理人員掌握醫(yī)院DRG運(yùn)營(yíng)狀態(tài)，找到運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平。DRG運(yùn)營(yíng)分析界面如圖9所示。該模塊主要實(shí)現(xiàn)以下功能：

圖9 DRG運(yùn)營(yíng)分析界面

（1）醫(yī)院整體DRG盈虧分析：通過(guò)DRG運(yùn)行數(shù)據(jù)分析，包括整體凈盈虧、虧損較大科室、虧損較大病組及虧損因素、出院帶藥數(shù)據(jù)等，為醫(yī)院管理人員提供決策支持。

（2）科室DRG數(shù)據(jù)分析：通過(guò)科室DRG運(yùn)行數(shù)據(jù)分析，包括科室凈盈虧、虧損較大醫(yī)療組、虧損較大病組及虧損因素、藥材比等，為科室主任的管理決策提供支持。

（3）DRG病組數(shù)據(jù)分析：分析DRG每個(gè)病組的發(fā)展情況，包括凈盈虧、虧損因素分析、病例數(shù)和次均費(fèi)用分析、跨科室對(duì)比分析等。

（4）費(fèi)用超標(biāo)的DRG病組管理：結(jié)合患者例數(shù)、實(shí)際費(fèi)用占比等確定對(duì)全院醫(yī)保費(fèi)用的影響程度，定位到對(duì)應(yīng)的科室、醫(yī)療組和醫(yī)生，找到超標(biāo)的主要原因（藥品使用過(guò)量引起超標(biāo)、耗材使用過(guò)量引起超標(biāo)、手術(shù)模式引起的費(fèi)用超標(biāo)等），最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保控費(fèi)目標(biāo)。

3 應(yīng)用效果

本系統(tǒng)可與HIS、EMRS、病案編碼系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接，可提供本地化疾病預(yù)分組規(guī)則，輔助醫(yī)生預(yù)測(cè)DRG點(diǎn)數(shù)，疾病分組入組率大大提高。其標(biāo)準(zhǔn)化的編碼庫(kù)可輔助編碼員準(zhǔn)確編碼，病案首頁(yè)信息全項(xiàng)智能核查功能提高了編碼準(zhǔn)確率和完整率。另外，利用本系統(tǒng)進(jìn)行控費(fèi)運(yùn)營(yíng)分析可輔助醫(yī)保經(jīng)費(fèi)管理，提供翔實(shí)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，提高醫(yī)保支付結(jié)算的準(zhǔn)確率，有效減輕醫(yī)保部門(mén)的工作量。本系統(tǒng)應(yīng)用1 a來(lái)，醫(yī)院管理指標(biāo)都有明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)保費(fèi)用日對(duì)賬錯(cuò)誤條目同比減少，DRG病種入組率同比增加，門(mén)診和住院次均費(fèi)用同比下降，平均住院日同比減少，有效改善了各項(xiàng)效能指標(biāo)，降低了患者醫(yī)療成本，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（見(jiàn)表1）。

表1 醫(yī)院管理指標(biāo)對(duì)比

4 結(jié)語(yǔ)

利用信息技術(shù)輔助臨床醫(yī)療已成為當(dāng)今醫(yī)療領(lǐng)域開(kāi)展各項(xiàng)工作的必需手段和有力支撐[14]。本系統(tǒng)的研發(fā)緊貼醫(yī)院業(yè)務(wù)和醫(yī)保工作實(shí)際需求，可滿(mǎn)足臨床醫(yī)生和DRG醫(yī)保費(fèi)用的管理需求，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保DRG支付結(jié)算事前、事中、事后全過(guò)程的控制和管理。根據(jù)本系統(tǒng)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，可針對(duì)性地找出醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中存在的問(wèn)題，促使醫(yī)院在醫(yī)政管理、學(xué)科評(píng)價(jià)、績(jī)效管理、醫(yī)保費(fèi)用管理、科室綜合目標(biāo)管理、科室標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)等方面提升精細(xì)化管理水平。然而，本系統(tǒng)仍存在一些不足之處，如費(fèi)用測(cè)算方法單一、統(tǒng)計(jì)報(bào)表不能滿(mǎn)足不同管理層需要、數(shù)據(jù)存在偏差等。下一步需從以下幾個(gè)方面不斷完善系統(tǒng)功能：（1）在費(fèi)用測(cè)算方面，要增加按患者床日計(jì)費(fèi)；（2）增加個(gè)性化統(tǒng)計(jì)報(bào)表，統(tǒng)計(jì)人員可自由選擇由統(tǒng)計(jì)要素形成的各種不同的報(bào)表，以滿(mǎn)足醫(yī)院管理需要；（3）不斷完善系統(tǒng)技術(shù)規(guī)范，做好數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化工作。