落實“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)零距離

徐錦紅

摘要：“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”是當(dāng)前最需要關(guān)注的民生之一，為了貫徹中央及地方的醫(yī)療保障制度，“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”是建立健全醫(yī)保公共服務(wù)體系的一個重要手段，在推動醫(yī)保公共服務(wù)向農(nóng)村發(fā)展起著重要的效果，同時也為我國居民的醫(yī)保報銷提供了便捷，在推廣的過程中受到群眾的一致好評。本文通過分析當(dāng)前醫(yī)保工作中存在的問題，并就相關(guān)問題提出改善的措施，希望對今后的“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”落實工作提供幫助。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保報銷;醫(yī)保服務(wù);定點醫(yī)療

隨著社會經(jīng)濟的不斷進步，我國的醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)與群眾的生活密不可分了，為了更好的促進醫(yī)療服務(wù)的開展，提升醫(yī)療公共服務(wù)的建設(shè)，通過落實“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”來對當(dāng)前的醫(yī)保服務(wù)提供有力的保證。但是，在當(dāng)前醫(yī)保工作中，還存在許多問題，導(dǎo)致很多時候醫(yī)保工作的開展不太順利，本文通過對當(dāng)前醫(yī)保服務(wù)中存在的問題進行分析，提出改善的措施，并對“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”的落實提出相關(guān)建議，希望對今后的醫(yī)保工作提供有效的幫助。

一、當(dāng)前醫(yī)保服務(wù)落實工作中存在的問題

1、醫(yī)保目錄系統(tǒng)不統(tǒng)一，造成報銷差異

在當(dāng)前的醫(yī)保報銷體系中，醫(yī)保費用的報銷大都是依靠本省參保比例，按照結(jié)算當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保目錄來執(zhí)行費用的報銷，但是一旦異地就醫(yī)，就會出現(xiàn)報銷差異，這是由于每個地區(qū)的參保水平的不同，并且在醫(yī)保報銷的目錄上也存在著一定的差異，就導(dǎo)致病人一旦在異地進行診治時，實際的報銷費用出現(xiàn)差異，特別是在一些貴重藥品和耗材的報銷上，由于各省份的政策不同，就會導(dǎo)致同樣的藥品在報銷時可能會出現(xiàn)好幾萬元的差異，這樣一來，就會導(dǎo)致一部分人在看病時不采用異地結(jié)算的方式，而是在前期先將醫(yī)藥費進行墊付，等回到當(dāng)?shù)卦龠M行醫(yī)藥費用的報銷，這樣一來就很不利于醫(yī)保服務(wù)工作的開展。另外，在異地進行就診時，必須要辦理異地就醫(yī)備案，長期在外地工作的人員在進行備案后就可以在異地進行醫(yī)保費用的報銷，但是不屬于長期工作的人員，在異地門診就診時通常需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，而就診人員通常不會采用這種方法，這樣一來也就會出現(xiàn)上面提到的，就診人員在就診時墊付醫(yī)藥費，然后回到參保地再進行報銷，這樣一來也在很大程度上限制了門診的即時結(jié)算，增加了醫(yī)保窗口的工作量。

2、定點醫(yī)療機構(gòu)限制就診需求

在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，定點醫(yī)療機構(gòu)的覆蓋面積在不斷的擴大，雖然說給就診人員在某種程度上提供了便利，但是在各個地區(qū)中，機構(gòu)的覆蓋差異還是比較大的，有些地方已經(jīng)實現(xiàn)了定點醫(yī)院的異地就醫(yī)覆蓋，但是有些地區(qū)的覆蓋率還是相對較低，特別是基層醫(yī)療機構(gòu)，并沒有全面納入異地就醫(yī)結(jié)算的范圍中，在某種程度上就使得參保人員就近就醫(yī)受到了限制。另外，在定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋的區(qū)域中，有部分定點機構(gòu)只是將慢性病等納入直接結(jié)算的范圍，并沒有將所有的藥品都納入結(jié)算范圍，這樣一來也會使得慢性病人在沒有到定點醫(yī)療機構(gòu)進行就診時，還是需要對醫(yī)藥費進行墊付，然后再回到當(dāng)?shù)厝ミM行報銷，很明顯這也就使得醫(yī)療服務(wù)的落實受到了限制。

3、參保人員兩地居住限制了直接結(jié)算

在當(dāng)前的醫(yī)保環(huán)境中，有部分參保人員可能會出現(xiàn)居住地與參保地兩地來回跑的現(xiàn)象，這就在很大程度上導(dǎo)致了參保人員在醫(yī)保卡的使用上受到限制。目前參保人在我區(qū)辦理了異地就診備案，在居住地定點醫(yī)療機構(gòu)可以正常使用社保卡門診和住院就醫(yī)，但如果到醫(yī)保定點藥店則仍不能使用，仍要現(xiàn)金先墊付，回參保地報銷，國家正在逐步開放異地藥店刷卡，但進度比較緩慢，只有極少數(shù)藥店能實現(xiàn)刷卡。

二、促進醫(yī)保服務(wù)落實的措施

1、統(tǒng)一報銷目錄，實現(xiàn)異地報銷

就當(dāng)前的醫(yī)保報銷藥品的目錄來說，要制定相關(guān)報銷標(biāo)準(zhǔn)，在參保人進行異地報銷時，在藥品目錄的選擇上，要按照就醫(yī)地的報銷標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行，只有這樣才能夠更好的提高醫(yī)保服務(wù)的效率。另外，就是要對異地就診備案的這一制度放寬限制，保證參保人在異地就診時能夠免于備案直接能夠在就診地進行報銷。

2、擴大異地定點結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)

雖然說當(dāng)前的定點醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)具備一定的規(guī)模，但是還是有一部分地區(qū)沒有實現(xiàn)全覆蓋，因此，在今后的工作中，要逐步擴展異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)，保證在每個地區(qū)都能夠?qū)崿F(xiàn)異地結(jié)算，同時也要保證異地就診的慢性病人和特殊病人的醫(yī)療機構(gòu)全部覆蓋。

3、提高結(jié)算方式

參保人員因病情需要到市外住院治療的，異地轉(zhuǎn)診設(shè)置了一年的有效期，在一年有效期內(nèi)可即時刷卡結(jié)算，無需再辦理轉(zhuǎn)診，但城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)鹽城市區(qū)三級醫(yī)院住院治療的，只設(shè)置了3個月的有效期，但住院一次后就要重新辦理，要想改變參保人員異地就診的狀況，就需要對結(jié)算方式進行改變，在參保人進行異地就診備案后，保證參保人能夠在一段時間內(nèi)在就醫(yī)地都能夠進行直接進行結(jié)算。

4、開展“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建議

在當(dāng)前“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”落實的過程中，首先要通過試點地區(qū)來進行推廣，將當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)中心，衛(wèi)生院等現(xiàn)有的醫(yī)療場所及基礎(chǔ)設(shè)施進行完善，將推動“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”的發(fā)展落實到具體的工作中，使“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”全面達標(biāo)，并將現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)進行全面的提升，保證在今后的一年中使得“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”在本地區(qū)內(nèi)實現(xiàn)全面覆蓋;其次就是要將工作的流程進行優(yōu)化，保證參保人能夠在當(dāng)?shù)鼐湍軌驅(qū)⑨t(yī)保問題進行有效的解決，相關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)要將大部分參保人關(guān)注的問題或者事項全面納入基層醫(yī)保辦事點，全面對醫(yī)保的流程進行優(yōu)化，保證參保群眾在定點的醫(yī)療機構(gòu)能夠?qū)⑺枰鉀Q的醫(yī)保問題進行一次性解決;最后就是在工作的過程中，要堅持以群眾為中心，隨著當(dāng)前社會老齡化問題的加重，我國老年人已經(jīng)成為基層醫(yī)保公共服務(wù)的主要對象，在推行“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”的建設(shè)中，要注重對老年人的醫(yī)保服務(wù)，將傳統(tǒng)的醫(yī)保服務(wù)進行升級，最大程度上來滿足老年人的需求。在建立健全基層醫(yī)保服務(wù)的各項制度中，要配備具有一定專業(yè)能力的經(jīng)辦人員，對其進行相關(guān)的崗位培訓(xùn)，保證在開展醫(yī)療公共服務(wù)時，從事工作的隊伍是一支具有專業(yè)性、技能性的醫(yī)療工作人員，在制度的建設(shè)過程中，要將網(wǎng)絡(luò)自動化的服務(wù)帶到工作當(dāng)中，不斷利用現(xiàn)代化技術(shù)來對相關(guān)的工作進行推廣，以黨員為示范不斷提高工作人員的效率，從而提升群眾的滿意程度。

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