兒童上尿路結(jié)石的外科治療進(jìn)展

胡家祥 聶梅蘭 楊嘉飛 綜述 陳有望 吳璇昭 審校

近年來(lái)兒童泌尿系結(jié)石發(fā)病率逐年上升，美國(guó)一項(xiàng)關(guān)于2001—2014 年兒童泌尿系結(jié)石的流行病學(xué)研究顯示，每10 萬(wàn)個(gè)兒童中有147 人患尿石癥，以上尿路結(jié)石為主［1-4］。 結(jié)石的形成與地域環(huán)境、飲食、遺傳、泌尿系感染、解剖學(xué)異常以及藥物等多種因素有關(guān)［3-8］。 超聲是尿石癥首選的影像學(xué)檢查方法，但兒童泌尿系結(jié)石體積較小，鈣化程度較低，超聲檢測(cè)難度加大。 計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）診斷結(jié)石的敏感性較高，兒童常采用低劑量CT 平掃且不會(huì)影響結(jié)石檢測(cè)的敏感性［7］。 結(jié)石的外科治療包括體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL） 、輸尿管鏡碎石術(shù)（ureteroscope，URS）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL），較少使用腹腔鏡下腎盂輸尿管切開(kāi)取石術(shù)和機(jī)器人輔助取石術(shù)。

一、體外沖擊波碎石術(shù)

ESWL 因碎石效果確切及并發(fā)癥少等一直是上尿路結(jié)石治療的良好選擇，也是手術(shù)后殘留結(jié)石的再治療手段。 ESWL 更適用于直徑＜1.5 cm 的腎結(jié)石、腎盂和上輸尿管不透X 線的結(jié)石［9］。 ESWL 對(duì)兒童患者療效更佳，其原因是結(jié)石形成時(shí)間較短，結(jié)石較為疏松、兒童輸尿管短、蠕動(dòng)能力強(qiáng)、肌肉組織表淺、沖擊波到達(dá)結(jié)石的能量損失少［10，11］。 可采用低能量（3 ～7.5 kV）復(fù)試脈沖碎石機(jī)治療，總療程限制在3 ～5 次，每次沖擊波次數(shù)不超過(guò)2 500次，再次治療應(yīng)間隔2 周以上［9，10］。 Akin Y 等［12］認(rèn)為年齡在5 歲以下的兒童，每次治療沖擊波次數(shù)不超過(guò)1 000 次，對(duì)于年齡較大兒童每次治療沖擊波次數(shù)不超過(guò)2 500 次。

ESWL 術(shù)后結(jié)石清除率（stone free rate，SFR）與結(jié)石的大小、性質(zhì)、位置及兒童年齡等有關(guān)。 結(jié)石的硬度可用CT 值（單位HU）初步判斷，如CT 值較高（ ＞1 000 HU）的草酸鈣、磷酸鈣結(jié)石常需要更多的沖擊次數(shù)，而CT 值較低（ ＜1 000 HU）的胱氨酸結(jié)石及尿酸結(jié)石則相對(duì)容易被擊碎［13］。 K?z?lay等［14］在研究?jī)和颊唧w外沖擊波碎石術(shù)療效影響因素中發(fā)現(xiàn)，腎盂結(jié)石的SFR 最高（89.2%）、其次為腎上盞結(jié)石（86.6%）、腎中盞結(jié)石（72.3%）、腎下盞結(jié)石（52.2%）；近端輸尿管結(jié)石SFR 明顯優(yōu)于遠(yuǎn)端（81.5% vs.57.2%）；結(jié)石成分主要為磷酸鈣、草酸鈣和胱氨酸的SFR 較低，而尿酸結(jié)石SFR 最高。Abid 等［10］研究ESWL 對(duì)兒童患者療效的影響因素顯示，結(jié)石直徑＜10 mm、11 ～15 mm、15 ～20 mm 的SFR 分別為77.8%、78.7%、66.6%，年齡＜6 歲患者SFR 為91.4%，＞6 歲患者SFR 只有62.5%。 因此，ESWL 治療兒童上尿路結(jié)石后SFR 有差異，療效較差時(shí)可能需要多次治療。 ESWL 治療后短期內(nèi)可導(dǎo)致一些急性并發(fā)癥，如血尿、腎周血腫、尿路感染以及石街形成等，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，留置輸尿管雙J 管可預(yù)防術(shù)后石街形成，但在長(zhǎng)期隨訪研究中尚未發(fā)現(xiàn) ESWL 對(duì)兒童腎臟功能及發(fā)育有影響［10，12，13］。

二、輸尿管鏡碎石術(shù)

輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)包括輸尿管硬鏡和軟鏡碎石，常用于直徑＞0.4 cm 的輸尿管結(jié)石以及直徑＜1.5 cm 的腎結(jié)石［9，15，16］。 輸尿管硬鏡的操作穩(wěn)定性較軟鏡好，對(duì)于首次置入硬鏡能觸及結(jié)石者可先用硬鏡碎石［17］；而對(duì)于上段輸尿管結(jié)石及腎中下盞硬質(zhì)結(jié)石，輸尿管鏡無(wú)法順利探及時(shí)，輸尿管軟鏡（flexible ureterorenoscopy，F(xiàn)-URS）優(yōu)勢(shì)更為明顯。 其通過(guò)自然腔道到達(dá)腎臟，并可對(duì)全長(zhǎng)輸尿管進(jìn)行檢查，近年來(lái)成為治療兒童泌尿系結(jié)石的重要手段。 為了保證術(shù)中操作順利并減少輸尿管損傷，通常在術(shù)前2 周留置F4.7 輸尿管支架管以被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管，從而增加術(shù)中進(jìn)鏡及放置輸尿管通道鞘的成功率。 使用通道鞘具有術(shù)中沖洗順暢、視野清晰、降低腎盂內(nèi)壓力、減少手術(shù)時(shí)間的優(yōu)勢(shì)，但其潛在風(fēng)險(xiǎn)是當(dāng)輸尿管條件不佳時(shí)，強(qiáng)行放置F-URS可出現(xiàn)撕裂、穿孔以及術(shù)后狹窄等并發(fā)癥［11，17］。 目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于輸尿管軟鏡在嬰幼兒中應(yīng)用的報(bào)道較少，王磊等［18］通過(guò)對(duì)比輸尿管軟鏡碎石術(shù)和Microperc 治療嬰幼兒腎結(jié)石的療效發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，盡管術(shù)前2 周行雙J 管預(yù)擴(kuò)張，但由于嬰幼兒的輸尿管更細(xì)，術(shù)中仍不能放置輸尿管通道鞘，且輸尿管軟鏡進(jìn)入輸尿管后存在灌注液回流不暢、壓力過(guò)高等問(wèn)題，術(shù)后可能出現(xiàn)灌注液外滲和感染等。 這需要更加精細(xì)的輸尿管鏡，以順利進(jìn)入嬰幼兒輸尿管，目前已有＜5 F 的超細(xì)輸尿管鏡碎石術(shù)（4.8 F Micro-URS 和4.5 F ultrathin-URS）治療嬰幼兒輸尿管結(jié)石，且無(wú)需擴(kuò)張輸尿管，術(shù)中可順利進(jìn)鏡，治療輸尿管中下段結(jié)石的一期SFR 可達(dá)100%［19］。

盡管輸尿管鏡技術(shù)微創(chuàng)效果較好，但其并發(fā)癥也不可忽視，常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥包括血尿、腎絞痛、38.5℃以下發(fā)熱等，可經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；對(duì)于輸尿管黏膜撕裂、輸尿管穿孔以及尿外滲等并發(fā)癥，術(shù)中可通過(guò)控制呼吸的幅度以穩(wěn)定輸尿管從而減輕對(duì)輸尿管的損傷，術(shù)后視情況留置輸尿管雙J 管2 ～4 周［15，16］。并可根據(jù)結(jié)石的大小和硬度選擇適合的能量及頻率，目前兒童常選用200 μm 鈥激光光纖、0.4 ～0.8 J/20 ～40HZ 范圍的能量及頻率［2，18，19，20］，術(shù)中碎石小于2 mm［18，19］。 曾國(guó)華［11］建議用輸尿管軟鏡治療兒童腎結(jié)石時(shí)，可選用6.5/8.4 F、4.9/7.95 F 以及9.5/11.5 F 大小的輸尿管通道鞘，術(shù)畢應(yīng)仔細(xì)檢查輸尿管。 張道秀等［15］認(rèn)為手術(shù)過(guò)程應(yīng)以碎石為主，手術(shù)時(shí)間應(yīng)控制在1 h 以內(nèi)，術(shù)中灌注量盡量不超過(guò)1 000 mL。

三、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

ESWL 因療效受結(jié)石大小、硬度及位置的影響，可能需要多次手術(shù)，而輸尿管軟鏡在難以通過(guò)全長(zhǎng)輸尿管時(shí)會(huì)增大對(duì)輸尿管的損傷。 因此，對(duì)于直徑較大的腎結(jié)石（ ＞1.5 cm）、鹿角形結(jié)石、ESWL 難以粉碎的結(jié)石以及輸尿管迂曲、狹窄，輸尿管鏡難以通過(guò)，微創(chuàng)PCNL 是更佳的治療手段［9，16，21］。 微創(chuàng)PCNL 與標(biāo)準(zhǔn)PCNL 相比，其失血量和輸血需求明顯降低，Bilen 等［22］將26 F、20 F 及14 F PCNL 通道用于兒童腎結(jié)石治療，結(jié)果顯示20 F 和26 F 組兒童輸血率較高，而使用14 F 組無(wú)一例需要輸血。 兒童腎臟體積小、穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥與穿刺通道的大小有關(guān)，因此近年來(lái)出現(xiàn)了各種改良通道的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)。 2011 年Bader 等［23］報(bào)道的4.8 F的Micro PCNL 是目前為止最細(xì)的通道，減少了腎臟穿刺引起的出血，缺點(diǎn)是通道過(guò)小，術(shù)中出血時(shí)視野受到一定的影響，加壓灌溉增加了腎內(nèi)壓力且成本更高［24］；Desai 等［25］在2013 年介紹了11～13 F 的Ultra-Mini PCNL（UMP），術(shù)后結(jié)石清除率達(dá)88.9%，不足之處是從11 ～13 F 鞘中取出相對(duì)較大的結(jié)石碎片所需時(shí)間更長(zhǎng)。 曾國(guó)華等［26，27］在2016 年報(bào)道了一種新型微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡，由7 F 腎鏡和10 ～14 F 通道鞘組成，采用兩個(gè)獨(dú)立灌溉系統(tǒng)和持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)，不僅減輕了腎內(nèi)壓力，也改善了視覺(jué)和取石的困難。 Liu 等［28］用SMP 治療111例兒童腎結(jié)石，術(shù)后均無(wú)需輸血，SFR 從術(shù)后第1 天的84.7%增加到術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的90.1%，只有13例（11.7%）使用雙J 管，95 例（85.6%）實(shí)現(xiàn)無(wú)管化，術(shù)后4 例（8.1%）出現(xiàn)血尿，7 例（6.3%）有發(fā)熱癥狀。 術(shù)后感染和出血是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，Dombrovskiy 等［29］通過(guò)對(duì)3 206 例PCNL術(shù)后并發(fā)癥的研究顯示，泌尿道感染320 例（10.0%），敗血癥124 例（3. 9%），輸血74 例（2.3%）；Kayg?s?z 等［30］研究mPCNL 術(shù)后感染的影響因素顯示，術(shù)后3.5%的患者發(fā)生高熱性尿路感染（FUTI），幼兒發(fā)生率高于學(xué)齡兒童（5.5% vs.2.4%），鹿角形結(jié)石的發(fā)生率高于非鹿角形結(jié)石（8.9% vs.2.7%），輸血患者的發(fā)生率高于未輸血患者（10.8% vs.2.7%），此外術(shù)中灌注壓力增大，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等也會(huì)增加FUTI 的發(fā)生率。 由于兒童皮下組織和腎周組織較薄，距離目標(biāo)盞距較短，穿刺時(shí)需控制進(jìn)針力度，減小進(jìn)針角度以減輕腎臟損傷［30，31］。

近年來(lái)仰臥位PCNL 治療兒童腎結(jié)石被相繼報(bào)道。 Ozdemir 等［32］對(duì)比研究了仰臥位和俯臥位PCNL 對(duì)兒童腎結(jié)石的治療效果，顯示兩種體位手術(shù)成功率無(wú)明顯差異，患者均無(wú)腹腔臟器損傷，但仰臥位手術(shù)時(shí)間更短。 仰臥位的優(yōu)勢(shì)在于： ①手術(shù)醫(yī)師手術(shù)時(shí)可以舒適地坐著； ②仰臥位對(duì)心血管、呼吸和麻醉更占優(yōu)勢(shì)，也是麻醉師更容易觀察和操作的體位； ③與俯臥位相比，患者仰臥取截石位可聯(lián)合輸尿管鏡進(jìn)行操作。 缺點(diǎn)是：仰臥位操作空間相對(duì)較小，在髖部及肩部墊高可改善空間，對(duì)位于腎上盞結(jié)石的療效欠佳，但最佳的仰臥位姿勢(shì)尚有爭(zhēng)議［21，32］。

四、腹腔鏡下腎盂/輸尿管切開(kāi)取石術(shù)和機(jī)器人輔助切開(kāi)取石術(shù)

腹腔鏡下腎盂/輸尿管切開(kāi)取石術(shù)和外科機(jī)器人輔助切開(kāi)取石術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要在于：對(duì)結(jié)石合并腎盂輸尿管連接處狹窄等泌尿系畸形可同時(shí)進(jìn)行處理［33-35］。 康清等［33］回顧性分析了43 例腹腔鏡手術(shù)治療的上尿路結(jié)石患者，其中9 例腎結(jié)石中4 例（44%）中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，34 例輸尿管結(jié)石中1 例（3%）中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間117 min，術(shù)后2例出現(xiàn)腹痛及引流管梗阻，經(jīng)保守治療和更換引流管后好轉(zhuǎn)。 腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高，且手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，與其他腔內(nèi)手術(shù)相比創(chuàng)傷較大，一般不作為兒童泌尿系結(jié)石的首選方案。 機(jī)器人可靈活模仿開(kāi)放手術(shù)，并保持微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，已應(yīng)用于兒童泌尿系結(jié)石治療［34］。 Roth 等［35］用機(jī)器人輔助切開(kāi)取石術(shù)治療復(fù)雜大體積腎結(jié)石，同時(shí)對(duì)輸尿管連接處狹窄等先天畸形進(jìn)行處理，術(shù)后SFR 為70.4%，平均手術(shù)時(shí)間為237.5 min，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)；需注意的是從腹腔內(nèi)取出結(jié)石碎片應(yīng)注意避免結(jié)石落入腹腔。

兒童上尿路結(jié)石可根據(jù)結(jié)石大小、位置以及醫(yī)療條件選擇合適的治療手段。 對(duì)于較小的腎臟結(jié)石可選擇ESWL，但可能需要多次治療。 輸尿管結(jié)石采用輸尿管鏡碎石術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)結(jié)石的位置及患者年齡選擇適合的器械設(shè)備，年齡較小的嬰幼兒應(yīng)使用更纖細(xì)的輸尿管鏡。 對(duì)于較大的復(fù)雜腎結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)更為合適，但由于兒童腎臟較小，在穿刺時(shí)需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師仔細(xì)操作，而對(duì)于合并先天性泌尿系畸形者，腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人更具優(yōu)勢(shì)，可同時(shí)對(duì)先天性畸形進(jìn)行處理。