繼發性血色病合并亞急性肝衰竭1例報告

楊三三，陳安海

遵義醫科大學附屬醫院 消化內科，貴州 遵義 563000

1 病例資料

患者男性，56歲，因“間斷上腹痛2個月余，加重伴乏力、納差6 d”于2019年11月28日入本院住院治療。2個月余前無明顯誘因出現上腹痛，伴發熱，最高體溫達41 ℃，腹瀉、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，經治療后好轉。10余天前大量飲酒后再發腹痛，性質同前，治療后好轉。6 d前無明顯誘因再次出現上腹痛伴乏力、納差，困倦、惡心、欲吐、厭油、鞏膜黃染、尿黃，自行服用少許“筋骨草”粉末無好轉，遂就診于本院門診，查肝功能明顯異常，故收住院。病來未解白陶土樣大便，無消瘦。既往史及個人史：曾在廣西務工，其附近種植大片桉樹，周圍水質呈黑色，平素飲用該水泡茶；既往無肝炎病史，否認貧血及鐵劑服用史; 有飲酒史，約200 g/d，30余年，未戒；其父因不明原因“肝癌”去世。查體：肝病面容, 全身皮膚、鞏膜黃染，未見明顯皮膚色素沉著，無肝掌、蜘蛛痣等, 腹平軟, 臍周壓痛,以劍突下明顯，肝大，可于劍突下5 cm處觸及,質軟,緣鈍,表面尚光滑,無觸痛,脾肋下未觸及,移動性濁音陰性，雙下肢不腫。肝功能：ALT 1200 U/L, AST 843 U/L, GGT 280 U/L, ALP 270 U/L,TBil 288 mmol/L；凝血功能：PT 15.4 s，PTA 69.6%，APTT 39.3 s；血清鐵蛋白 614.8 mg/L；AFP:115.87 ng/ml；血常規：WBC 4.89×109/L, RBC 4.66×1012/L, Hb 136.0 g/L,PLT 109×109/L；CK-MB 36 U/L；甘油三酯1.74 mmol/L；隨機血糖7.67 mmol/L；尿常規：尿膽紅素++，銅藍蛋白21.40 mg/dl；甲、乙、丙、戊型肝炎，自身免疫性肝病相關抗體，EB病毒，巨細胞病毒、風疹病毒，單純皰疹病毒，艾滋病，梅毒病毒血清標志物均陰性。心電圖: 正常；心臟彩超示：(靜息狀態下)主動脈瓣輕度反流、左室舒張功能減低；MRI上腹部平掃+增強+MRCP示：肝左葉小囊腫；全腹部CT示：肝實質密度減低，考慮脂肪肝或肝實質水腫，少量盆腔積液。診療經過：動態監測肝功能、凝血功能，PTA降至46.8%，立即予嚴格戒酒、保肝降酶、退黃、輸血漿等治療后復查各項指標，凝血功能好轉，肝功能各項酶學指標明顯下降，但TBil呈進行性升高，出現“膽酶分離”現象，提示病情進展，但黃疸原因待明確，故予完善MRI上腹部平掃+增強+MRCP了解肝臟性質及是否存在占位、結石等，結果陰性。為明確病因，遂行代謝性疾病相關檢查，查血清鐵蛋白614.8 mg/L、鐵蛋白飽和度 95.7%，初步考慮血色病可能。靜脈放血和螯合劑治療是治療血色病的常用方法，反復放血排鐵是此病最有效、最經濟的治療方法[1]，經患者及家屬同意后，于2019年12月3日行第1次血漿置換+雙重血漿分子吸附系統(DPMAS)，術后復查TBil明顯下降；于2019年12月6日行第2次血漿置換+DPMAS，患者自覺癥狀及抽血結果均提示病情有所好轉。針對鐵過載，本擬行尿鐵檢測及肝組織活檢尋找病因，但本院條件有限，故未能完善。治療上連續予甲磺酸去鐵胺治療5天，復查鐵代謝相關指標明顯好轉。另外，考慮到其父因不明原因“肝癌”去世，需高度警惕遺傳因素，建議患者行血色病基因檢測，除外原發性血色病可能，征其同意后外送患者及其子女全血標本檢測。2020年1月14日結果回報：未見HFE、HJV、SLC40A1、TFR2及HAMP基因突變。綜上考慮，明確診斷：繼發性血色病；囑患者徹底戒酒，嚴格限制含鐵飲食攝入，繼續保肝，門診隨診。2020年4月30日患者返院復查AFP、肝功能、鐵代謝指標均恢復正常。

2 討論

遺傳性血色病(hereditary hemochromatosis，HH)是鐵代謝異常而引起鐵負荷過多沉積于心、肝、腎等實質性器官的一種常染色體遺傳性疾病，常出現肝硬化、肝癌、糖尿病、心力衰竭、垂體及性腺功能減退、關節疾病和皮膚色素沉著等[2]，可分為原發性和繼發性。該病起病隱匿，臨床癥狀不典型，其發病遍及全球，但在我國較少見，且多為散發病例，故易被誤診或漏診。

本例患者以不明原因上腹部痛伴乏力、納差為主訴入院，起病急且重，黃疸進行性加深，凝血功能差，病情迅速向肝衰竭進展，藥物療效欠佳。根據美國肝病學會血色病診治指南要點[3]，并結合該病例特點，診斷繼發性血色病成立。但由于其病因多樣，尚未能完全明確。首先，針對肝損傷，患者有服用筋骨草病史，故不能完全除外藥物造成或加重了肝損傷，但筋骨草有保肝作用[4]，服用量少，故不作為首要考慮；其次，患者病前工作地水源區域種植大量桉樹。據研究[5-6]，桉葉中含有多種人體必須微量元素，其中Fe、Ca、Mn含量較高，可與大量黃酮類化合物形成絡合物，故其水提物易為人體及動物吸收利用。桉樹根據樹種、所吸收營養成分的不同，其所含微量元素的含量會出現差異。該片區水質呈黑色與桉樹是否存在一定的相關性有待研究，故不能完全除外是否存在桉樹相關因素致繼發性血色病可能。本擬篩查與患者共事人員的鐵代謝指標是否異常，但因實施難度大，未予落實。此外，該患者既往有長期大量飲酒史，此次發病前也有飲酒史，故酒精也可能是其發病原因。

根據《肝衰竭診治指南(2018年版)》[7]，肝衰竭可分為急性肝衰竭(2周內)、亞急性肝衰竭(2周～26周)、慢加急性(亞急性)肝衰竭(存在慢性肝病基礎)、慢性肝衰竭(存在肝硬化基礎)4類；再根據臨床表現的嚴重程度，將亞急性和慢加急性(亞急性)肝衰竭分為早、中、晚期，未達上述分期標準前稱為肝衰竭前期。故該病例符合亞急性肝衰竭前期向早期發展的表現。

亞急性肝衰竭發展迅速，難治療，預后差，病死率高[8]，是多種因素引起的嚴重肝損傷，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生障礙，可出現膽紅素代謝異常，大量蓄積體內而產生重度黃疸。當內科綜合治療無法清除人體內已堆積的有害物質時，可進一步行人工肝血漿置換法治療，該方法為非生物型人工肝(non-bioartificial liver，NBAL)的一種,可分離肝衰竭患者體內的毒素及肝毒性物質，并將無害成分及正常新鮮血漿重新輸入人體，改善肝功能，同時改善凝血功能[9]，這是目前治療肝衰竭的有效方法之一。目前臨床上應用的NBAL類型多樣，常用的治療模式包括血漿置換、DPMAS、血液灌流等，另外，血漿置換聯合DPMAS等不同類型NBAL組合也應用于臨床，其原理特點及適應證各有不同，需結合肝衰竭患者不同的臨床表現，選用恰當的人工肝治療模式，制訂個體化的治療方案。血漿置換+DPMAS療法可有效降低血清膽紅素水平，提高早期肝衰竭治療的有效率[10]，該病例也證實了這一點。

血色病在亞太地區發病率低，盡管沒有典型的血色病體征及影像學表現，但當出現不明原因肝損傷，甚至達到肝衰竭時，應發散臨床思維，考慮到不常見的代謝性疾病，甚至可將相關指標作為常規檢查項，做到早診斷、早治療，當藥物療效不佳時，應根據患者具體情況及時采取有效的人工肝血漿置換治療，可顯著改善患者癥狀，甚至完全恢復正常。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：楊三三負責收集臨床數據及論文撰寫；陳安海負責指導撰寫文章，修改文章以及最后定稿。