常規超聲及超聲造影在兒童腹膜后常見惡性腫瘤中的應用進展

徐 紅（綜述）唐 毅（審校）

腹膜后腫瘤兒童常見，惡性多為神經母細胞瘤和腎母細胞瘤。目前超聲、CT及MRI是評估兒童腹膜后腫瘤的常用影像學方法。超聲檢查具有無輻射、實時動態的優點，在腫瘤的初篩中有重要作用，但其對腫瘤分期與瘤體內血流灌注的評估有一定局限；CT有助于判斷腫瘤分期，但具有輻射性，在兒童中應用受限；MRI對軟組織分辨率較高，但其檢查耗時長、費用高且需控制呼吸，低齡患兒檢查前需鎮靜甚至麻醉，臨床應用受限。近年來，超聲造影在成人檢查中已廣泛開展并證實具有極高的臨床價值［1］；由于說明書明確表明目前尚未證實造影劑在兒童應用中的安全性和有效性，以致超聲造影在兒童中的應用受到極大限制。2016年美國食品和藥品管理局批準了超聲造影應用于小兒肝臟局灶性病變，歐洲兒科及泌尿外科放射學會也發表了關于如何以及何時對兒童進行超聲造影的程序建議［2］，這使超聲造影有望廣泛用于兒童［3-4］。目前，超聲造影在兒童腹膜后腫瘤的應用尚處于探索階段，文獻報道較少，故本文就腹膜后常見惡性腫瘤（腎母細胞瘤和神經母細胞瘤）的常規超聲和超聲造影應用進展進行綜述。

一、常規超聲

1.腎母細胞瘤：腎母細胞瘤是兒童最常見的原發性腎臟惡性腫瘤，約占兒童腎臟腫瘤的95%，常見于1～5歲兒童［5-6］，臨床癥狀包括腹部包塊、腹痛及血尿等。目前腎母細胞瘤的主要治療方法為放化療和手術治療，其總生存率可達90%［7］。兒童腎母細胞瘤惡性程度高，易發生轉移，威脅患兒生命安全，故早期診斷極為重要。常規超聲能夠提供腫瘤形態、大小、邊界、瘤體成分及血流情況等信息，可初步對腫瘤進行定位和定性。有學者［8-9］認為，典型腎母細胞瘤的常規超聲表現為囊實混合型，部分可表現為完全實性或囊性為主。典型腎母細胞瘤可位于腎上極或下極，呈類圓形或分葉狀突出腎輪廓之外，可見殘腎與腫瘤呈“握球征”，腫瘤向血管內侵犯時下腔靜脈和腎靜脈內均可見血栓，常規超聲能明確提示管腔內是否存在血栓，為臨床治療提供影像學依據。雖然常規超聲可顯示腎母細胞瘤的內部結構和血流信息，但無法準確反映腫瘤內部微循環，對明確診斷和腫瘤分期有一定局限。

2.神經母細胞瘤：神經母細胞瘤是兒童常見惡性腫瘤，亦是兒童最常見的腹膜后惡性腫瘤［10-11］，主要發生于腎上腺髓質，也可發生于腎上腺外的交感神經節細胞［12］。該病變多見于3歲以下幼童，其原發部位隱匿，無特異性癥狀和體征，發現時多已處于晚期，惡性程度極高，易發生轉移。吳宙光等［13］對經手術病理證實的50例神經母細胞瘤患兒的超聲圖像進行分析，發現腫瘤多位于腹膜后和腎上腺區，瘤體以不均勻低回聲為主，邊界多不清晰，形態不規則，可見鈣化和液化，血供較豐富。國蘭蘭等［12］對36例經病理證實的神經母細胞瘤患兒行彩色多普勒超聲檢查，發現腫瘤主要起源于腎上腺，多呈不規則形，內回聲以不均勻低回聲為主，少數呈中等及稍高回聲，腫瘤內可見鈣化和壞死液化，認為彩色多普勒超聲對診斷神經母細胞瘤的來源、內部結構、與周圍臟器關系及有無轉移均有較大幫助。與腎母細胞瘤一樣，常規超聲雖可評估神經母細胞瘤瘤體大小、內部回聲及血流信號等情況，但在準確顯示腫瘤內部微循環及明確診斷腫瘤性質等方面存在局限。

二、超聲造影

1.腎母細胞瘤：陜泉源等［14］報道1例腎母細胞瘤患兒超聲造影表現為增強早期瘤體與腎實質呈等增強，晚期消退為低增強。Kiefer等［15］對確診為腎母細胞瘤的1只犬行超聲造影檢查，發現下腔靜脈內造影劑充盈缺損，證實其轉移至下腔靜脈。在腎母細胞瘤等惡性腫瘤的超聲造影檢查中，應注意觀察腫瘤是否侵犯血管、是否有遠處組織轉移，這些信息對臨床治療方式和手術方式的選擇至關重要。Piskunowicz等［16］對1例腎母細胞瘤患兒行超聲造影檢查，該患兒采取化療后手術的治療方式，利用超聲造影評估化療后瘤體大小和血供情況，結果顯示化療4周后腫瘤明顯縮小，且血流信號較化療前明顯減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05），證實超聲造影不僅可以評估病變大小，還可以評估病變血管是否減少。目前臨床通過實體瘤療效評價標準量表評估腫瘤性病變對治療的反應，瘤體大小是量表中重要指標之一，但常規超聲測量該指標具有主觀性，且對治療后瘤體內液化壞死范圍的評估不準確，而超聲造影不僅可以準確顯示病變大小和血流情況，還可測量液化壞死范圍，能更好地評估治療效果。今后，臨床可考慮在行超聲造影檢查的同時評估瘤體大小和血管，以制定兒童實體瘤治療反應的新標準。

2.神經母細胞瘤：Franke等［17］對7例神經母細胞瘤患兒行超聲造影檢查，了解腫瘤情況及鄰近臟器有無浸潤，認為超聲造影重復性好，無肝腎毒性，具有較好的有效性和安全性。毛木翼等［18］對145例胸腹部腫瘤患兒行超聲造影檢查，其中經病理證實神經母細胞類腫瘤4例（神經母細胞瘤3例，節細胞神經瘤1例），其常規超聲圖像均呈實質性中等偏低回聲，部分伴斑點狀強回聲；超聲造影均顯示動脈相快速增強，靜脈相晚期快速廓清，其中3例患兒超聲造影顯示腫瘤中央見未增強區，提示液化壞死，但常規超聲掃查病灶內無回聲區顯示不明顯，說明超聲造影能更準確地顯示病灶內部情況。該研究還利用時間-強度曲線定量分析了神經母細胞類腫瘤的灌注特性，證實超聲造影增強模式與增強CT具有較好的一致性，在評估腫瘤內血流灌注方面較常規超聲更具優勢。

三、超聲造影引導下穿刺活檢

超聲造影引導占位性病變穿刺活檢已應用于成人肝臟、乳腺、甲狀腺甚至前縱隔腫瘤。兒童腫瘤發現時瘤體多較大，特別是累及腹膜后大血管時，直接采取手術治療無法完全切除腫瘤，易導致腫瘤殘存，臨床多采用先化療縮小病灶再行手術的治療方案［19-20］。化療前需于超聲引導下穿刺活檢明確診斷，但當腫瘤內部液化壞死范圍較大時，常規超聲可能取材不滿意。毛木翼等［18］將超聲造影應用于神經母細胞類腫瘤穿刺活檢，結果顯示超聲造影引導下穿刺活檢可以避開出血、壞死組織，提高取材成功率。雖然目前國內尚未在兒童中廣泛開展超聲造影引導下腫瘤穿刺活檢，但其在這方面的空缺也意味著巨大的應用前景。

四、總結與展望

總之，超聲造影可清晰顯示腫瘤微循環灌注，提高瘤體微小血管的顯示率，精準顯示瘤體液化壞死灶范圍，且具有實時動態、無輻射、無肝腎毒性等優勢，在腫瘤的診斷及鑒別診斷、化療后隨訪及超聲引導下穿刺活檢等方面均有較高價值［21］。由于國內造影劑在兒童應用中的限制，目前關于造影劑在兒童腹膜后腫瘤中的應用鮮有報道，希望未來能在常規超聲的診斷基礎上，進一步應用超聲造影對腹膜后腫瘤進行診斷、鑒別診斷及分期，為臨床提供更多信息。