中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)精神分裂癥患者陰性癥狀改善的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

向婷婷 羅堯岳 蔣小劍 劉娟 肖美慧

〔摘要〕 目的 系統(tǒng)性評(píng)價(jià)中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)精神分裂癥患者陰性癥狀改善的療效，并比較不同中醫(yī)運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)頻率之間的效果差異。方法 通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)，嚴(yán)格按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)精神分裂癥患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索建庫(kù)至2020年11月。評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)后，采用RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入9項(xiàng)研究，893例患者，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)組的陰性癥狀量表（scale for the assessment of negative symptoms， SANS）、陽(yáng)性與陰性癥狀量表評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。但采取不同運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)頻率的患者，SANS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法在改善精神分裂癥患者陰性癥狀方面具有明顯療效，值得臨床推廣。

〔關(guān)鍵詞〕 精神分裂癥;中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法;陰性癥狀;系統(tǒng)評(píng)價(jià)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R277.7 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.12.018

Systematic Review of Traditional Chinese Medicine Exercise Therapy on Improvement of

Negative Symptoms in Treating Schizophrenic Patients

XIANG Tingting1， LUO Yaoyue1， JIANG Xiaojian1*， LIU Juan2， XIAO Meihui1

（1. School of Nursing， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

2. Ningxia Medical University， Yinchuan， Ningxia 750004， China）

〔Abstract〕 Objective To systematically evaluate the efficacy of traditional Chinese medicine （TCM） exercise therapy in the improvement of negative symptoms in patients with schizophrenia， and to compare the appilication difference in TCM exercise modes and exercise frequencies. Methods The databases of CNKI， Wanfang， VIP， PubMed， Embase were searched， and randomized controlled trials of TCM exercise therapy intervention in schizophrenia were screened strictly in accordance with the inclusion and exclusion criteria， the retrieval limit time was set up until November 2020. After the risk of bias in the included literature was evaluated， Meta analysis was conducted by RevMan 5.3 software. Results A total of 9 studies were included， including 893 patients. The scores of the negative symptom scale （SANS） and positive and negative symptom scale in the TCM exercise group were higher than those in the conventional group （P<0.05）. However， there was no statistical significance in SANS scores of patients with different exercise forms and frequency （P>0.05）. Conclusion TCM exercise therapy has obvious efficacy in improving negative symptoms of schizophrenia patients， and is worthy of clinical promotion.

〔Keywords〕 schizophrenia; TCM exercise therapy; negative symptoms; systematic review

精神分裂癥是一種慢性、重型精神疾病，全球患病率為0.33%～0.75%[1]，由于精神分裂癥的高復(fù)發(fā)率和高致殘率，對(duì)社會(huì)和家庭造成沉重負(fù)擔(dān)，已成為一項(xiàng)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。目前，精神分裂癥仍以藥物治療為主。但是，研究[3]表明，藥物治療僅能控制患者的陽(yáng)性癥狀，對(duì)陰性癥狀的改善作用有限。若陰性癥狀的發(fā)展得不到有效控制，患者將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的社會(huì)功能衰退[4]。為尋找解決措施，臨床開(kāi)展了大量研究，發(fā)現(xiàn)一定強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠改善精神分裂癥患者的陰性癥狀[5-6]。中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法是有氧運(yùn)動(dòng)與冥想運(yùn)動(dòng)的結(jié)合，強(qiáng)調(diào)身心融合與放松，常見(jiàn)的有太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、六字訣、五禽戲等[7]，雖然這些方法在用于改善精神分裂癥患者陰性癥狀方面已有研究，但無(wú)系統(tǒng)綜述對(duì)其總體療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此，本研究通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的方法，對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法改善精神分裂癥患者陰性癥狀的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial， RCT）進(jìn)行綜述，并比較不同中醫(yī)運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)頻率對(duì)精神分癥患者陰性癥狀改善的效果差異，為臨床制定精神分裂癥患者最佳運(yùn)動(dòng)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 ?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 ?納入標(biāo)準(zhǔn) ?（1）研究類(lèi)型：國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的涉及中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)精神分裂癥患者的RCT;（2）研究對(duì)象：參照第5版《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》，或第10版《國(guó)際疾病分類(lèi)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)臨床診斷為精神分裂癥的患者;（3）干預(yù)措施：中醫(yī)運(yùn)動(dòng)組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療及精神科護(hù)理，或輔以日常康復(fù)訓(xùn)練。

1.1.2 ?排除標(biāo)準(zhǔn) ?（1）非中英文文獻(xiàn);（2）會(huì)議論文、案例報(bào)告或綜述類(lèi)文獻(xiàn);（3）無(wú)法獲取全文或數(shù)據(jù)無(wú)法提取的文獻(xiàn)。

1.1.3 ?評(píng)價(jià)指標(biāo) ?以精神分裂癥患者陰性癥狀的改善情況作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，但不同研究所選用的陰性癥狀評(píng)估量表有所差異，故對(duì)選用相同量表的研究進(jìn)行分類(lèi)比較。（1）陰性癥狀量表（scale for the assessment of negative symptoms， SANS）[9]：該量表共有24個(gè)條目，含情感淡漠、思維貧乏、意志缺乏、興趣社交缺乏、注意障礙5個(gè)分量表，采用六級(jí)評(píng)分，總分越高，說(shuō)明患者的陰性癥狀越嚴(yán)重。（2）陽(yáng)性與陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale， PANSS）[10]：PANSS由陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀和一般癥狀3個(gè)分量表組成。本文主要比較各研究的陰性癥狀評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，陰性癥狀越嚴(yán)重。

1.2 ?檢索策略

以中文或英文主題詞檢索與全字段檢索相結(jié)合，檢索文獻(xiàn)時(shí)間為建庫(kù)至2020年11月。通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)，在數(shù)據(jù)庫(kù)中查找中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)用于精神分裂癥患者陰性癥狀改善方面的RCT文獻(xiàn)，同時(shí)輔以手工檢索，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以確保文獻(xiàn)檢索的全面性。中文檢索詞包括：中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法、八段錦、太極拳、易筋經(jīng)、六字訣、五禽戲、精神分裂癥;英文檢索詞包括：Chinese traditional exercise、Baduanjin、Taichi、Yijinjing、Liuzijue、Wuqinxi、Schizophrenia。

1.3 ?文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究人員獨(dú)自檢索、篩選文獻(xiàn)、提取資料后再交叉核對(duì)，先通過(guò)文題排除無(wú)關(guān)文獻(xiàn)，再根據(jù)摘要和全文確定最終納入文獻(xiàn)，遇到分歧時(shí)經(jīng)雙方協(xié)商或咨詢第3名研究人員解決。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家地區(qū)、樣本量、干預(yù)方式、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)頻率、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 ?納入研究的偏倚性風(fēng)險(xiǎn)分析

由兩名研究人員依據(jù)《Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)》RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。包括低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)、不清楚3種評(píng)價(jià)方式。評(píng)價(jià)結(jié)果分為A級(jí)：各條目均為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚，說(shuō)明偏倚發(fā)生的可能性最小;B級(jí)：低風(fēng)險(xiǎn)偏倚條目很少，發(fā)生偏倚的可能性為中度;C級(jí)：沒(méi)有低風(fēng)險(xiǎn)偏倚條目，發(fā)生偏倚的可能性最大[11]。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

Meta分析采用RevMan 5.3軟件。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，分別以P<0.05，I2>50%為界判斷是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或異質(zhì)性。無(wú)異質(zhì)性選用固定效應(yīng)模型，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度及其95%可信區(qū)間（credibility interval， CI）為療效分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference， MD）為效應(yīng)指標(biāo)。通過(guò)漏斗圖法分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 ?文獻(xiàn)篩選結(jié)果

共檢索到文獻(xiàn)93篇，其中中文68篇，英文25篇。通過(guò)閱讀全文，最終納入文獻(xiàn)9篇，研究對(duì)象893例，其中對(duì)照組446例，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)組447例。具體篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 ?文獻(xiàn)納入特征與偏倚性風(fēng)險(xiǎn)分析

文獻(xiàn)納入基本特征見(jiàn)表1。對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在選擇性偏倚方面，9篇文獻(xiàn)設(shè)計(jì)均為RCT，其中2篇文獻(xiàn)[12-13]使用了隨機(jī)數(shù)字表法，3篇文獻(xiàn)[14-16]使用了住院?jiǎn)坞p號(hào)法，1篇文獻(xiàn)[17]使用數(shù)字奇偶法，1篇文獻(xiàn)[18]使用入院先后順序，余者僅提到“隨機(jī)分為”字樣，未提及具體方法。僅1篇文獻(xiàn)[13]對(duì)是否施行分配隱藏做出描述。在實(shí)施偏倚方面，3篇文獻(xiàn)[12-13，19]采用單盲。在隨訪偏倚方面，有1篇文獻(xiàn)[19]提到受試者退出，并解釋了退出原因。在報(bào)告偏倚方面，1篇文獻(xiàn)[19]存在選擇性報(bào)告。在其他偏倚方面，9篇文獻(xiàn)基線均具有可比性，沒(méi)有明顯的其他偏倚。具體偏倚性風(fēng)險(xiǎn)分析見(jiàn)表2、圖2。

2.3 ?Meta分析結(jié)果

2.3.1 ?SANS ?7個(gè)研究[12，14-18，20]選用了SANS總分作為精神分裂癥患者陰性癥狀的評(píng)估依據(jù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究間存在較大的差異（I2>50%），因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并采用逐項(xiàng)排除的方法進(jìn)行敏感性分析，分析原因可能是：（1）納入文獻(xiàn)中混雜了其他影響精神分裂癥患者陰性癥狀的因素，如合唱、繪畫(huà)訓(xùn)練;（2）研究對(duì)象來(lái)源不一、包括醫(yī)院和社區(qū)，且年齡差異較大。中醫(yī)運(yùn)動(dòng)組精神分裂癥患者的陰性癥狀比對(duì)照組輕（P<0.05）。中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法在改善SANS 5個(gè)分量表之間的效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)圖3-4。

2.3.2 ?PANSS ?2個(gè)研究[13，19]選用了PANSS作為評(píng)估工具。中醫(yī)運(yùn)動(dòng)組的陰性癥狀得分低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)圖5。

2.3.3 ?不同中醫(yī)運(yùn)動(dòng)形式 ?納入文獻(xiàn)中，有3個(gè)研究[12，17，20]選擇了八段錦，6個(gè)研究[13-16，18-19]選擇了太極拳。不同中醫(yī)運(yùn)動(dòng)形式的兩組患者SANS總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)圖6。

2.3.4 ?不同中醫(yī)運(yùn)動(dòng)頻率 ?4個(gè)研究[12，16-17，20]的運(yùn)動(dòng)頻率為2次/d，3個(gè)研究[14-15，18]的頻率為2～5次/周。不同運(yùn)動(dòng)頻率的兩組患者SANS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)圖7。

2.4 ?發(fā)表偏倚分析

納入的9篇文獻(xiàn)，7篇[12，14-18，20]以SANS評(píng)分作為結(jié)局指標(biāo)、僅2篇[13，19]以PANSS評(píng)分作為結(jié)局指標(biāo)，以前者數(shù)量較多的文獻(xiàn)繪制漏斗圖，判斷可能存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖8。

3 討論

3.1 ?中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法在改善精神分裂癥患者陰性癥狀方面的效果分析

陰性癥狀是精神分裂癥的核心癥狀之一，是導(dǎo)致不良功能結(jié)果的重要原因[21-22]，積極探索減輕精神分裂癥患者陰性癥狀的治療護(hù)理措施，對(duì)促進(jìn)其疾病恢復(fù)有重要意義。本研究Meta分析結(jié)果顯示，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法有助于改善精神分裂癥患者的陰性癥狀，包括情感淡漠、思維貧乏、意志缺乏、興趣社交缺乏、注意障礙5個(gè)方面。分析原因主要是中醫(yī)運(yùn)動(dòng)鍛煉與心理健康之間存在著良性的互動(dòng)機(jī)制，當(dāng)人體進(jìn)入運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)，血液循環(huán)加速，大腦活動(dòng)與心理思維積極配合運(yùn)動(dòng)，引起精神振奮達(dá)到改善情緒的作用[23]。此外，開(kāi)展中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法一般會(huì)配備引導(dǎo)音樂(lè)，舒緩的音樂(lè)能使患者平靜心情，達(dá)到調(diào)節(jié)情緒的作用，因而對(duì)改善精神分裂癥患者的陰性癥狀有明顯療效。但本研究對(duì)現(xiàn)有數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，發(fā)現(xiàn)不同中醫(yī)運(yùn)動(dòng)形式，運(yùn)動(dòng)頻率間并不存在效果差異。

3.2 ?中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法在改善精神分裂癥患者陰性癥狀方面的適用性分析

中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法屬于中小強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，能夠通過(guò)主導(dǎo)意識(shí)達(dá)到調(diào)身、調(diào)心、調(diào)息目的，在鍛煉過(guò)程中要求“神形合一”[24]，與精神分裂癥的認(rèn)知行為治療理念相契合，可以增強(qiáng)精神分裂癥患者自我控制能力，促使其心境向積極的方面發(fā)展。與傳統(tǒng)西醫(yī)運(yùn)動(dòng)相比，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法不受場(chǎng)地、設(shè)備的限制，且常以團(tuán)體形式開(kāi)展，有利于形成和諧互助的氛圍，促進(jìn)精神分裂癥患者社交能力的恢復(fù)。此外，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法具有較高的安全性[25]，不會(huì)引起患者陽(yáng)性癥狀的加重[26]。但綜合文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法在精神分裂癥患者中的應(yīng)用，運(yùn)動(dòng)方式選擇單一，絕大多數(shù)研究者選擇太極拳或八段錦，未見(jiàn)選用易筋經(jīng)或六字訣等其他中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，盡管有研究[27-28]表明，這些方法對(duì)改善負(fù)性情緒有明顯效果。

3.3 ?本研究的局限性

本研究存在一定的局限性：（1）文獻(xiàn)檢索僅涉及中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)，未納入其他語(yǔ)種的文獻(xiàn)，可能出現(xiàn)潛在發(fā)表偏倚。（2）具體的干預(yù)措施存在差異，頻率、時(shí)長(zhǎng)不一致，異質(zhì)性較高。（3）多數(shù)文獻(xiàn)的研究方法不嚴(yán)謹(jǐn)，隨機(jī)分配方法、分配隱藏、盲法未提及。（4）研究病例大多來(lái)源于住院患者，對(duì)出院患者的應(yīng)用效果無(wú)法判斷。

4 小結(jié)

本文系統(tǒng)性評(píng)價(jià)了中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)精神分裂癥患者陰性癥狀影響的療效，結(jié)果表明中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法是一種能夠有效改善精神分裂癥陰性癥狀的補(bǔ)充方法。但值得注意的是，大多數(shù)研究的開(kāi)展在醫(yī)院進(jìn)行，而精神分裂癥作為一種病程延續(xù)、居家康復(fù)為主的疾病[29]，建議研究者們?cè)谙乱徊窖芯恐刑剿麽t(yī)院-社區(qū)-家庭的延續(xù)性運(yùn)動(dòng)模式，保證患者在院外康復(fù)中有良好的運(yùn)動(dòng)依從性，以促進(jìn)病情恢復(fù)。同時(shí)也期待更多高質(zhì)量的RCT研究來(lái)驗(yàn)證本Meta分析的結(jié)論，為臨床精神分裂癥患者的康復(fù)工作提供更加科學(xué)的指導(dǎo)。

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〔收稿日期〕2021-01-12

〔基金項(xiàng)目〕寧夏回族自治區(qū)重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（對(duì)外科技合作專項(xiàng)）項(xiàng)目（2019BFG02023）;湖南省衛(wèi)生健康委科研計(jì)劃項(xiàng)目（202114052222）;湖南創(chuàng)新型省份建設(shè)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目（2021SK2009）。

〔作者簡(jiǎn)介〕向婷婷，女，在讀碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理。

〔通信作者〕*蔣小劍，女，主任護(hù)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：yzjxj726@163.com。