中醫治未病思想對前列腺癌全程防治的指導思路探析

吳泳蓉 何清湖 周青 田雪飛

〔摘要〕 運用中醫治未病思想預防前列腺癌的發生、發展及術后復發對于降低前列腺癌的發病率及死亡率具有積極的指導意義。前列腺癌治未病全程防治體系將從預防前列腺癌高危因素、防止癌前病變向前列腺癌轉化、延緩激素依賴性前列腺癌向去勢抵抗性前列腺癌轉化、延緩晚期前列腺癌進展、提高晚期前列腺癌生存質量五方面全方位構建。依據中醫“未病先防、欲病救萌、已病防變、瘥后防復”四大治未病核心思想為切入點，圍繞前列腺癌高危態、癌前態、前列腺癌晚期狀態及術后防復發狀態等基本狀態的防治思路進行展開論述，以期為前列腺癌防治體系的構建提供一定的指導思路。

〔關鍵詞〕 前列腺癌;治未病;全程防治;去勢抵抗性前列腺癌

〔中圖分類號〕R273 ? ? ? 〔文獻標志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.12.026

Discussion on the Guidance of the Whole Prevention and Treatment of Prostate

Cancer by the Thought of Chinese Medicine Prevention of Disease

WU Yongrong1， HE Qinghu1，2， ZHOU Qing3， TIAN Xuefei1*

（1. College of Integrated Chinese and Western Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. Hunan University of Medicine， Huaihua， Hunan 418000， China; 3. The First Affiliated Hospital of Hunan

University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 It is of positive guiding significance to prevent the occurrence， development and postoperative recurrence of prostate cancer with the thought of preventing disease. The whole-course prevention and treatment system for prostate cancer will be constructed from five aspects： preventing the high-riskfactors of prostate cancer， preventing the transformation from precancerous lesions to prostate cancer， delaying the transformation from hormone-dependent prostate cancer to castration resistant prostate cancer， delaying the progress of advanced prostate cancer， and improving the quality of life of advanced prostate cancer. On the basis of the traditional Chinese medicine "prevention before disease， prevention the coming disease， stopping the progress of disease， prevention of the recrudescence of disease" four core idea of preventing disease as the breakthrough point， around a high risk of prostate cancer and precancerous states， state of advanced prostate cancer and postoperative recurrence and other basic state， the prevention and control of ideas for prostate cancer prevention and control system of the building will provide certain guiding mentality.

〔Keywords〕 prostate cancer; preventive treatment of disease; whole-course prevention; castration resistant prostate cancer

前列腺癌（prostate cancer， PCa）在我國發病率呈現上升趨勢，且增長比歐美國家要迅速，嚴重影響男性的預期壽命及生存質量[1-2]。PCa具有發病因素復雜多樣[3]，起病隱匿[4]，大多數患者確診時已發展至中晚期狀態[5]，晚期激素依賴性PCa易向去勢抵抗性前列腺癌（castration resistant prostate cancer， CRPC）轉化等綜合特點[6]。因此，構建全方位的PCa的防治體系，多維度預防PCa的發生、發展是亟待解決的臨床及社會問題。本課題組認為，干預PCa高危因素、防止癌前病變向PCa轉化、截斷激素依賴性PCa向CRPC轉化，延緩晚期PCa進展，提高生存質量是全方位構建PCa防治體系的核心內容。中醫治未病思想涵蓋“未病養生、防病于先”“欲病救萌、防微杜漸”“已病早治、防其傳變”“瘥后調攝、防其復發”四大豐富的基本內涵，運用中醫治未病思想防治PCa的發生發展正契合PCa高危險因素狀態、癌前狀態、晚期癌狀態及PCa術后狀態的全方位防治體系構建的需求。因此，中醫治未病思想運用于PCa的防治具有重要的意義。本文將以中醫“未病先防、欲病救萌、已病防變、瘥后防復”四大治未病核心思想為切入點，圍繞PCa高危態、癌前態、PCa晚期狀態及術后防復發狀態等基本狀態的防治思路進行展開論述，以期為PCa防治體系的構建提供一定的指導思路。

1 未病養生、防病于先——積極干預PCa高危因素

未病養生、防病于先即“未病先防”觀，是中醫治未病思想中最重要的內容。為了達到未病先防的目的，提高正氣和祛除邪氣是主要的手段，因此，未病先防的內容包括祛除影響健康的因素和主動鍛煉養生兩方面。正如《素問·刺法論》“正氣存內，邪不可干”及《素問·上古天真論》“虛邪賊風，避之有時”。上述論點提示人們需要注重提高正氣，保持健康的生活方式將有助于預防疾病的發生。PCa發病的危險因素復雜多樣，大致分為明確的危險因素、高危危險因素兩大類，其中，年齡、種族和遺傳是PCa明確的危險因素[3-4]。高脂飲食、雄激素分泌旺盛、過早的性生活、頻繁性行為、缺乏運動、吸煙、飲酒、日光暴露、糖尿病等是PCa的高危危險因素[7]。上述危險因素中，除年齡、種族和遺傳是不可抵抗的因素外，絕大多數高危因素是不健康的生活方式，可對上述不良健康生活方式進行個性化定制積極的干預措施，如提倡減少促炎食物的攝入（富含飽和脂肪酸和高血糖的碳水化合物）[8]、增加抗炎食物的攝入（全麥、纖維、水果、蔬菜等）[9]、開展性教育（初次性生活年齡不早于19歲）[10]、制定合理的運動計劃（每周大于5次）[11]、戒煙[11]、限酒（日飲酒量低于100 g，年限低于40年）[11]等。因此，運用未病先防思想，保持健康的生活方式將有助于預防PCa的發生。

針對PCa發病的明確危險因素，采用一定的針對措施積極干預，未病先防，對于預防PCa的發生具有重要的意義。衰老是PCa明確的危險因素。研究調查[12]顯示，PCa的發病年齡大多大于65歲。65歲左右正是男性腎精衰竭的年齡節點。正如《素問·上古天真論》中記載年齡與腎精虧虛之間的關系：“八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”因而，腎精虧虛是PCa重要的發病危險因素，亦是PCa進展的重要病機[13]。腎精乃一身正氣之本。因此，積極保養補充腎精，提高正氣可能有助于延緩PCa的發病及進展。另外，PCa發病具有種族差異性。研究[14]表明，非洲裔的男性發生PCa的風險更高，而美國和亞洲裔男性PCa的發病率卻相對要低。導致PCa種族差異性的原因與不同種族人群之間體內的生物分子標志物差異性相關[15]。因此，鑒于PCa發病存在基因差異性的現狀，積極探索PCa相關風險預測標志物對于采取個性化的預防措施，進一步精準用藥，可達到早期預防的作用。遺傳也是PCa明確的危險因素之一。研究[16]表明，有PCa家族史的PCa發病率明顯高于無家族史者。因此，對于有PCa家族史的高危人群應保持健康的生活方式并定期體檢，對PCa進行早發現、早診斷、早治療。

在PCa的高危危險因素中，高脂飲食是明確的高危因素[17]。脂肪及紅肉的過多攝入，機體的高脂肪狀態增加PCa發生的風險[18]。另外，由于PCa從潛在的腫瘤細胞形成進展為臨床癥狀的PCa狀態，需要歷經數十年左右的漫長過程[19]，由此可見，環境與生活方式對PCa的發病及進展有潛在的影響。因而，健康男性尤其有PCa家族史者，從青壯年時期開始宜保持健康的生活方式，做到減少動物脂肪的攝入、戒煙限酒，積極參加體育鍛煉，保持健康的性行為方式、避免熬夜等等，據此可有效地降低PCa的發生風險。綜上，運用未病先防理念，注重保養腎精，積極鍛煉提高正氣，同時避免不健康的生活方式，避其邪氣，將有助于預防PCa的發生。

2 欲病救萌、防微杜漸——篩查癌前病變，防止癌前病變向PCa轉化

“欲病救萌、防微杜漸”是中醫治未病思想的另一重要內涵，意為疾病雖未發生，但已出現先兆或者萌芽狀態，此時應積極采取干預措施，防微杜漸，防止疾病萌芽進一步發展而產生疾病。正如《素問·八正神明論》所言：“上工救其萌芽。”因此，在疾病的萌芽階段，采取積極的預防措施對于預防疾病的發生具有積極的意義。

健康與疾病之間并沒有截然的界限[20]，在健康狀態與PCa狀態之間存在著一種癌前病變狀態。目前，前列腺上皮內瘤變和前列腺增生性炎性萎縮被認為是PCa常見的兩種癌前病變[21]，兩者在細胞形態上異于正常細胞。雖然，前列腺增生性炎性萎縮并非癌癥，但研究[22]表明，該疾病狀態可導致高級別上皮內瘤變的發生甚至直接致癌。因此，運用“欲病救萌、防微杜漸”的理念，對PCa癌前病變進行積極篩查并及時干預癌前病變，對于預防PCa的發生具有重要的意義。目前，PCa早期篩查的手段眾多[23]，PCa的早期篩查方式主要有直腸指檢、血清前列腺特異性抗原水平檢測、超聲、磁共振成像、前列腺組織活檢、預期壽命評估及高危突變基因篩查等手段。此外，一項隨機對照臨床試驗[24]表明，綠茶中兒茶素可降低高級別前列腺上皮內瘤變向PCa轉變的風險。因此，在高級別前列腺上皮內瘤變階段建議增加綠茶的攝入（平均每天喝綠茶≥5杯，每杯150 mL）[25]有助于減輕癌前病變向PCa發生的風險。因此，根據患者實際病情，選擇合適的篩查手段，對PCa癌前病變進行篩查，適當增加綠茶的攝入，對于預防PCa的發生，降低疾病發生率和死亡率至關重要。

3 已病早治、防其傳變——阻斷激素依賴性PCa向CRPC轉化，延緩CRPC的惡性進展，提高患者生存質量

“已病早治、防其傳變”是中醫治未病思想的第三大重要理念。該理念倡導在疾病發生的初期階段，就應及時采取積極的治療措施，以防止疾病的進一步發展和傳變。正如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》所記載：“適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之。”又如《醫學源流論·防微論》曰：“病之始生，淺則易治;久而深入則難治。”上述古代醫家的觀點無不強調疾病應早期及時治療的重要性。因為在疾病的早期階段，病位一般較淺，病情較輕，邪氣尚未深入，正氣損傷不甚明顯，早期治療可以較容易驅除病邪外出，達到治愈疾病的目的。

PCa起病隱匿，早期缺乏特異性癥狀，當出現明顯癥狀時，疾病多進展至中晚期狀態，失去了根治性治療的機會[26]。晚期PCa根據是否依賴雄激素而生存，分為雄激素依賴性與雄激素非依賴性PCa兩大類[27]。晚期激素依賴性PCa通常采用雄激素阻斷（內分泌治療）方法治療[28-29]，在該治療階段的初期可取得良好的療效，但隨著治療時間的推進，疾病均不可避免地發展至CRPC[30]。CRPC呈高轉移性和侵襲性的特點，常規的姑息性手術、放化療及內分泌治療手段對轉移性CRPC的療效有限[31]。因此，阻斷激素依賴性PCa向CRPC轉化，延緩CRPC的惡性進展是臨床治療上的重點與難點。目前，激素依賴性PCa向CRPC進展的機制部分已被臨床所證實，機制包括雄激素受體（androgen receptor， AR）突變、異構等及PI3K/Akt通路的異常激活等[32]。因此，在臨床實際運用，改善AR突變、異構及PI3K/Akt通路的異常激活等中西醫療法對于延緩PCa去勢抵抗發生機制具有潛在的作用[33]。此外，最新研究[34]表明，地中海飲食模式（水果、蔬菜、魚類、豆類及橄欖油）對于延緩早期PCa患者的病情進展及改善接受雄激素剝奪治療的PCa患者的癌癥相關疲勞和生活質量具有積極的作用。因此，在PCa的病程中，建議采用地中海飲食模式，將有助于延緩疾病的進展，改善癌因性疲乏和生活質量。

4 瘥后調攝、防其復發——預防根治療法PCa術后復發，延長疾病生存期

“瘥后調攝、防其復發”是中醫治未病思想中的病后調攝手段，意為疾病痊愈后，應采取各種措施，以防止疾病復發。因為疾病初愈，雖然疾病癥狀消失，但此時邪氣尚未散盡，正氣未恢復，氣血未定，陰陽未平，必須調理后方可逐漸康復。因此，在疾病初愈階段，應適當采用藥物鞏固療效，并配合相應合理的飲食、情志調攝，注意勞逸結合，規律起居，以期早日康復，避免疾病復發。反之，若在疾病的初愈階段，疏于調養，起居、飲食紊亂，情志失暢，可助邪傷正，進而助燃疾病。

PCa根治性治療是早期PCa患者的常規治療手段，然而，根治性治療亦存在一定比例的復發現象[35-36]。根治性治療復發的患者往往預后差，更易進入晚期并伴遠處轉移[37]。因此，采取措施預防根治性治療后復發是對于減少PCa的死亡率，改善患者預后至關重要。“飲食致復”和“情志致復”是導致癌癥復發的兩個關鍵因素[38]。研究[39]表明，肥胖和高脂血癥是PCa術后生化復發的獨立危險因素。高脂血癥的PCa患者之所以出現更高的復發率與患者體內的高脂肪組織衍生的可溶性因子水平可通過內分泌和旁分泌的方式導致PCa細胞向更低分化、更深浸潤和淋巴結轉移能力更強發展，進而促進腫瘤細胞增殖和遷移以及血管生成，最終導致復發風險增加[40]。因此，防止“飲食致復”發生的關鍵因素在于避免高脂飲食，注重地中海飲食模式。情志不遂，情志內傷，可致人體氣機不暢，久而導致人體臟腑功能失常，氣血津液失調，進而形成氣滯、痰凝、血瘀等病理產物，進而增加癌癥復發的風險[41]。因此，PCa的患者需保持情志的舒暢。總之，運用中醫治未病“瘥后調攝、防其復發”的思想，通過合理的飲食與舒暢的情志，將有助于減少PCa術后復發的概率，改善疾病的預后。

5 結語

PCa是威脅男性健康的重大疾病，中醫治未病思想貫穿運用于PCa的癌前及各期疾病狀態中對于降低PCa的發病率及死亡率，改善疾病預后具有積極的意義。本文系統分析PCa高危狀態、癌前病變狀態、癌癥晚期狀態及術后狀態的PCa不同階段的狀態特點及相關危險因素，并根據不同的疾病階段運用中醫治未病思想為指導進行積極干預：健康階段積極運用未病先防思想以干預PCa高危因素;癌前病變階段注重欲病救萌、防微杜漸全面篩查癌前病變，防止癌前病變向PCa轉化;PCa激素依賴性階段貫穿已病早治、防其傳變思想以截斷激素依賴性PCa向CRPC轉化，延緩PCa的惡性進展，提高患者生存質量;PCa根治術后調整飲食、調暢情志，預防“飲食及情志致復”，以防PCa根治療法術后復發，延長疾病生存期。然而，PCa存在高危因素復雜眾多，早期篩查率低，發病隱匿，潛伏期長等疾病特點，如何充分發揮中醫治未病思想在防治PCa各時期中的特色與優勢，是亟待思考和解決的問題。因此，在臨床實踐中，基于中醫治未病思想制定各期PCa詳細的治未病手段及干預的時機是未來的研究方向。總之，將中醫治未病思想貫穿于PCa疾病的全程將有助于降低PCa的發病率，延緩疾病的進展，改善疾病的預后。

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〔收稿日期〕2020-11-01

〔基金項目〕國家自然科學基金區域聯合創新項目（U20A20408）;國家自然科學基金面上項目（82074450，81704093）;國家自然科學基金青年項目（82104861）;湖南省自然科學基金青年項目（2021JJ40408）;湖南省教育廳科學研究重點項目（18A226，19A384）;湖南省教育廳優秀青年項目（20B452）;中藥粉體與創新藥物省部共建國家重點實驗室培育基地開放基金項目（科函〔2020〕8號04）;湖南中醫藥大學中西醫結合一流學科開放基金項目（2020ZXYJH19）;“湖南省性與生殖健康中醫臨床醫學研究中心”項目（湘科計2020SK4014）;湖南省高層次衛生人才225工程培養資助項目（湘衛函2019196號）。

〔作者簡介〕吳泳蓉，女，博士，研究方向：中西醫結合防治腫瘤疾病。

〔通信作者〕*田雪飛，男，教授，博士研究生導師，E-mail：003640@hnucm.edu.cn。