李坤寅教授以瘀為本分期辨治子宮內(nèi)膜異位癥性不孕

方慶霞 高山鳳 徐耀 楊夢婷 席艷雪 朱馥麗 李坤寅

〔摘要〕 子宮內(nèi)膜異位癥性不孕歸屬于中醫(yī)學“痛經(jīng)”“不孕”“癥瘕”“月經(jīng)不調(diào)”等范疇，是由于逆流經(jīng)血難以被清除，影響腎及沖任的正常功能從而導致不孕。李坤寅教授認為瘀血是子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的主要病機，故以活血化瘀為基本治法，少腹逐瘀湯為基礎方，并依據(jù)女性生理周期氣血消長的規(guī)律分期論治：行經(jīng)期活血化瘀促進血腫、包塊吸收，經(jīng)后期及經(jīng)間期溫補陽氣、破血利氣促排卵，經(jīng)前期溫腎活血、疏肝理氣以利于孕卵著床，并采用中藥外敷、針灸等外治法輔助癥瘕的吸收，從而取得較好的臨床療效。

〔關鍵詞〕 子宮內(nèi)膜異位癥;不孕;活血化瘀;分期論治;少腹逐瘀湯;中藥外敷;針灸;李坤寅;名醫(yī)經(jīng)驗

〔中圖分類號〕R271.14 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.12.021

Professor Li Kunyin Treats Endometriotic Infertility by Stages Based on Blood Stasis

FANG Qingxia1， GAO Shanfeng1， XU Yao2， YANG Mengting1， XI Yanxue1， ZHU Fuli1*， LI Kunyin3

（1. Xiyuan Hospital， Chinese Academy of Traditional Chinese Medicine， Beijing 100091， China; 2. Tai’an Municipal Hospital of Shandong Province， Tai'an， Shandong 271000， China; 3. The Third Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou， Guangdong 510378， China）

〔Abstract〕 Endometriosis infertility belongs to the categories of “dysmenorrhea”， “infertility”， “irregular menstruation” and so on in traditional Chinese medicine. It is due to the difficulty of clearing the countercurrent menstrual blood and affecting the normal function of kidney and Chong Ren， lead to infertility. Professor Li Kunyin believes that blood stasis is the main pathogenesis of endometriosis infertility. Therefore， the basic treatment method is to promote blood circulation and remove blood stasis， Shaofu Zhuyu Decoction is the basic prescription. It is treated by stages according to the law of the growth and decline of Qi and blood in women’s physiological cycle： promoting blood circulation and removing blood stasis during menstruation to promot the absorption of hematoma and mass， warming Yang Qi， breaking blood and promoting Qi to promote ovulation in later menstrual period and between menstrual periods， warming kidney and activating blood， soothing liver and regulating Qi in early menstrual period， so as to facilitate the implantation of pregnant eggs， external treatment methods such as traditional Chinese medicine topical application and acupuncture and moxibustion were used to assist the absorption of symptoms， so as to achieve better clinical curative effect.

〔Keywords〕 endometriosis; infertility; promoting blood circulation and removing blood stasis; treatment by stages; Shaofu Zhuyu Decoction; traditional Chinese medicine topical application; acupuncture and moxibustion; Li Kunyin; famous doctor experience

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis， EMT）是引起盆腔痛與不孕的主要原因之一[1]。本病在育齡期婦女中發(fā)病率可達10%～15%，并呈逐年上升趨勢，其中40%～50% EMT患者合并不孕[2]，EMT不孕的發(fā)病率是非EMT人群的20倍[3]。不孕癥對家庭感情、社會關系的和諧穩(wěn)定產(chǎn)生不利影響，且給不孕癥患者帶來情緒及心理上的巨大壓力[4]。2000年，Buyalos等[5]首次提出EMT不孕的概念，指出不孕癥與EMT之間是互相影響的，EMT可能通過影響妊娠的各個環(huán)節(jié)而引起不孕或自然流產(chǎn)，不孕癥也是EMT的危險因素之一。EMT歸屬于中醫(yī)學“痛經(jīng)”“不孕”“癥瘕”“月經(jīng)不調(diào)”等范疇。現(xiàn)代醫(yī)學有關EMT的發(fā)病機制尚不明確，其導致不孕的機制主要與EMT引起性交痛，導致性交頻率較少[6]，以及卵巢功能低下[7]、排卵障礙[8]、子宮內(nèi)膜容受性差[9]、輸卵管拾卵功能和配子運輸能力異常等因素[10]有關。

李坤寅教授從事中醫(yī)婦科臨床、科研、教學近四十年，為中華中醫(yī)藥學會婦科分會原會長尤昭玲教授的博士研究生，全國名中醫(yī)歐陽惠卿的學術繼承人，廣東省第二批名中醫(yī)師承項目指導老師。眾多醫(yī)家均認為血瘀為EMT主要病機[11-13]，全國名中醫(yī)歐陽惠卿認為EMT是由于逆流經(jīng)血難以被清除，影響腎及沖任的正常功能而導致不孕[14]。李坤寅教授認為，隨經(jīng)血流溢及種植入盆腔或盆腔以外的子宮內(nèi)膜可認為是“離經(jīng)之血”，離經(jīng)之血即為瘀血，瘀血留滯少腹，蓄之不去，當子宮、胞脈、胞絡受累，則出現(xiàn)了痛經(jīng)、不孕、月經(jīng)不調(diào)和癥瘕。瘀血為EMT不孕的主要發(fā)病機制，李教授以活血化瘀為基本治則，依據(jù)女性月經(jīng)周期氣血消長的規(guī)律變化分期用藥，同時兼顧外治法及心理調(diào)護，提高了受孕率，現(xiàn)總結(jié)介紹如下。

1 活血化瘀為基本治法，少腹逐瘀湯為基礎方

李教授認為離經(jīng)之血滯留少腹，天癸、臟腑、氣血、經(jīng)絡不能正常運行，沖任受阻，胞脈瘀阻，阻礙兩精相搏，故而不孕;血瘀可細化分為氣滯血瘀、氣虛血瘀、寒凝血瘀、熱灼血瘀、腎虛血瘀等，故在活血化瘀基礎上結(jié)合患者全身癥狀、舌脈辨證施治，可佐以理氣、益氣、溫經(jīng)、涼血、補腎諸藥。病程長者，多散結(jié)消癥，同時需注意顧護正氣，且依據(jù)女性月經(jīng)周期中氣血消長的規(guī)律變化，分為經(jīng)前期、行經(jīng)期、經(jīng)后期及經(jīng)間期，各期各有側(cè)重地辨證施治。

《醫(yī)林改錯》所載少腹逐瘀湯是王清任根據(jù)女性沖任虛寒兼瘀血內(nèi)停的病理特點創(chuàng)立的暖宮祛瘀、養(yǎng)血溫通之方，是治療寒凝血瘀型EMT的常用方劑，被譽為“調(diào)經(jīng)種子第一方”[15]。李教授立足于“瘀”，結(jié)合病位特點，亦喜用少腹逐瘀湯，方中當歸補血活血，配赤芍、川芎可養(yǎng)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、行氣通瘀，為君藥;沒藥行氣散結(jié)、通瘀行滯，可活血定痛，延胡索行氣理氣活血、五靈脂溫經(jīng)散瘀止痛、生蒲黃化瘀止痛，共為臣藥。小茴香溫腎祛寒止痛，干姜、肉桂溫中通經(jīng)散寒，并可引藥至少腹，為佐藥。全方具有活血祛瘀、溫經(jīng)止痛的功效，主治少腹寒凝血瘀證，少腹瘀血積塊，或瘀血阻滯，久不受孕等[16]。患者肝郁氣滯，常加用柴胡、薄荷、枳殼、木香、佛手等;若氣血不足者，酌加黃芪、黨參、茯苓、白術等;若經(jīng)絡阻滯者，多加路路通、絲瓜絡、通草等;若兼有血熱者，加黃芩、牡丹皮、梔子等;若腎虛者，加生地黃、山茱萸、山藥、黃精等。

2 分期應用活血化瘀法的特點

2.1 ?行經(jīng)期活血化瘀，促進血腫、包塊吸收

行經(jīng)期為重陽轉(zhuǎn)化期，重陽則開，血海滿盈而溢下，沖任氣血變化急驟，治宜活血調(diào)經(jīng)，推動氣血運行，使子宮排經(jīng)得以通暢[17]。李教授認為，月經(jīng)周期第1～4天，子宮血海由滿而溢，瀉而不藏排出經(jīng)血，瘀血阻滯經(jīng)脈為EMT不孕基本病機，瘀血不去，新血難安，故此期活血化瘀能改善和促進血腫、包塊吸收，故臨床上在少腹逐瘀湯基礎上喜用三七、血余炭等，既可活血止痛，亦可促進瘀血排出;對于月經(jīng)量少或不暢者可予活血、溫經(jīng)、通絡之品使經(jīng)血順暢，常用益母草、枳殼、桃仁等行氣活血通經(jīng);氣虛者加黨參、黃芪益氣;實熱者加生地黃、牡丹皮、敗醬草清熱;月經(jīng)量多夾瘀者加益母草、三七粉等化瘀止血。

2.2 ?經(jīng)后期及經(jīng)間期補腎溫陽、破血通絡促排卵

經(jīng)后期血海空虛，在腎氣作用下逐漸蓄積精血，治法以滋腎益陰養(yǎng)血為主，經(jīng)間期為重陰轉(zhuǎn)化期，陰精盛，重陰轉(zhuǎn)陽，沖任氣血活動顯著，主以活血化瘀以疏通沖任血氣，并配合激發(fā)興奮腎陽，補腎活血，使之施瀉而促排卵[18]。李教授認為，月經(jīng)周期第5～15天，血海空虛漸復，子宮藏而不瀉，為月經(jīng)周期陰陽消長節(jié)律中陰長狀態(tài)，亦為卵泡成熟及排卵時期，以滋腎養(yǎng)陰兼活血法，促進卵泡成熟。在少腹逐瘀湯的基礎上加入行氣破血之品，既有利于血瘀病機的改善，又可鼓動陽氣，利于排卵的發(fā)生，更加用活血通絡、透達關竅藥物，卵子才能排出，常用藥物如補骨脂、熟地黃、白芍、菟絲子、巴戟天、紫河車、淫羊藿等補腎溫陽之品促進卵泡成熟，同時加入破血利氣通絡之品，如丹參、紅花、皂角刺、土鱉蟲等促進卵泡排出。

2.3 ?經(jīng)前期溫腎活血、疏肝理氣利著床

經(jīng)前期為陽長期，陰充陽長，以維持腎陰陽相對平衡狀態(tài)，治宜陰中求陽，溫腎暖宮輔以滋腎益陰之藥或佐以疏肝[18]。李教授認為，周期第15～28天，此期陰盛陽生漸至重陽，此期宜采用溫腎活血、疏肝理氣法，既改善血瘀的病機，又有利于孕卵的著床、發(fā)育。此時用藥一般多選用具有促、溫、通作用的藥物，EMT患者常伴有黃體功能不足[19]，常選用少腹逐瘀湯合壽胎丸進行加減，桑寄生、菟絲子有改善黃體功能作用。若有肝郁，可加用柴胡、郁金等疏肝;如氣滯血瘀而月經(jīng)后期者（排除妊娠可能）常選擇赤芍、益母草、牛膝等活血通絡、引血下行;腎氣虛者可適當加用山藥、熟地黃、杜仲等健脾補腎;腎陽虛者，以淫羊藿、巴戟天、鹿角霜等溫腎助陽;腎陰虛夾熱者以二至丸、龜甲膠、地骨皮等滋陰清熱。

3 輔以外治法促進癥瘕吸收，同時注重心理疏導

對于EMT不孕的患者，中藥外敷可以使藥液通過皮膚的吸收直達病所。中藥外敷的優(yōu)點在于藥物價格低廉、使用方便，同時避免了內(nèi)服藥的肝首過效應，減輕了內(nèi)服藥的胃腸負擔;而針灸通過調(diào)節(jié)免疫、內(nèi)分泌等作用，調(diào)經(jīng)、促排卵、改善子宮及卵巢血液循環(huán)從而有助于生殖[19]。李教授對EMT不孕亦輔以中藥保留灌腸、針灸（針刺穴位：關元、中極、三陰交;耳針穴位：子宮、卵巢、交感、內(nèi)分泌、神門、肝、腎）等以期改善盆腔血流，利于粘連松解，癥瘕吸收而助孕。

該病病程長、癥狀重、易復發(fā)、治療效果具有不可預期性，故患者常伴有抑郁、焦慮癥狀;同時抑郁、焦慮亦可通過放大軀體癥狀、降低診療效果、啟動免疫抑制等途徑促進該病的發(fā)生和發(fā)展。在治療過程中注重心理疏導，可收到較好的效果[20]。李教授十分重視對患者進行心理疏導，因該類患者往往求子心切，且EMT易反復，故患者心理壓力較大，易“肝氣郁結(jié)”，對患者行心理治療可起到事半功倍之效。李教授常在忙碌的門診中悉心聽取患者傾訴，并適時地加以引導、開解、鼓勵，告知患者可常聽舒緩的音樂、每天適當?shù)倪\動等等放松心情。醫(yī)生對患者溫暖親切，一方面減輕患者對疾病的焦慮，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，另一方面能更好地提高患者依從性，進而獲得更好的療效。

4 驗案舉隅

周某，女，35歲，于2016年1月11日因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢巧克力囊腫伴未避孕未孕2年”就診。平素月經(jīng)周期24～26 d，經(jīng)期3～4 d，末次月經(jīng)：2016年1月10日，經(jīng)量少，有血塊，不伴有痛經(jīng)，孕1產(chǎn)0（2015年4月在孕7周時胚胎停育），現(xiàn)避孕中。刻下癥見：乏力，畏寒，四肢欠溫，腰酸，納眠可，二便調(diào)。其舌質(zhì)偏暗，苔薄白，切其脈細。子宮附件彩超提示：右側(cè)卵巢囊性腫塊（28 mm×24 mm，邊界清，形狀圓，內(nèi)見云霧狀回聲）。西醫(yī)診斷：考慮EMT（巧克力囊腫）不孕。中醫(yī)辨證：腎虛血瘀。治法：補腎活血化瘀。經(jīng)期處方：赤芍15 g，牡丹皮15 g，澤蘭15 g，竹茹10 g，茯苓20 g，柏子仁15 g，烏藥15 g，牛膝15 g，夏枯草15 g，甘草6 g，丹參20 g，川芎15 g，當歸10 g。2劑，水煎服，日1劑，分兩次溫飲，即日開始服用。經(jīng)后期處方：菟絲子15 g，熟地黃15 g，茯苓20 g，續(xù)斷15 g，淫羊藿15 g，甘草6 g，柏子仁15 g，山萸肉15 g，山藥30 g，桑寄生20 g，竹茹10 g，炒白術10 g，丹參15 g。7劑，煎服法同上，囑月經(jīng)干凈后開始服用。并囑其開始記錄每日基礎體溫（basal body temperature， BBT）。后據(jù)癥狀調(diào)整處方，未訴特殊不適，患者因高齡、不良孕史、求嗣愿望強烈、EMT病史，強烈要求行腹腔鏡探查，遂于2016年5月25日在中山一院行腹腔鏡下盆腔粘連松解術+右側(cè)卵巢巧克力囊腫剔除術，術后患者避孕，為防止EMT復發(fā)，李教授以少腹逐瘀湯為基礎方，結(jié)合分期療法，進行診治。

復診：2016年7月6日。末次月經(jīng)：2016年6月16日。患者自覺乏力，情緒焦慮，納眠可，小便調(diào)，便秘。B超示雙側(cè)卵巢形態(tài)、大小正常，未見異常回聲。舌偏暗，苔薄稍黃，脈弦細。患者現(xiàn)仍避孕中，欲調(diào)理后再求嗣。中醫(yī)辨證為脾腎不足兼有血瘀，治以補腎健脾、散結(jié)化瘀。中藥內(nèi)服處方：烏藥15 g，茯苓20 g，甘草6 g，黃芪20 g，牡蠣30 g，陳皮5 g，桑寄生15 g，何首烏20 g，大黃10 g，赤芍15 g，夏枯草15 g，石斛10 g。7劑，煎服法同前。同時予中藥外敷治療，予“加味雙柏膏”溫敷下腹部及腰骶部，日1次，每次30 min;針灸取穴關元、中極、三陰交、太沖、陽陵泉、合谷、歸來等，日1次，每次30 min;耳針：子宮、卵巢、內(nèi)分泌、神門、肝、腎等，隔日換1次。

復診：2016年7月13日。末次月經(jīng)：2016年7月8日，患者藥后自覺乏力癥狀減輕，來經(jīng)后血塊較前減少，情緒改善，現(xiàn)腰酸明顯，手腳欠溫，二便調(diào)。舌淡苔白脈沉細。B超示雙側(cè)卵巢形態(tài)、大小正常，未見異常回聲。中醫(yī)辨證為脾腎陰虛，治以補腎健脾。中藥內(nèi)服處方：熟地黃15 g，山萸肉15 g，山藥20 g，淫羊藿10 g，地骨皮20 g，茯苓20 g，柏子仁15 g，甘草6 g，蒲公英20 g，桑寄生15 g，墨旱蓮10 g，陳皮5 g，女貞子15 g。7劑，煎服法同前。中藥外敷及針灸治療同前。

復診：2016年7月25日。末次月經(jīng)：2016年7月8日。患者藥后腰酸改善，無明顯乏力，情緒可，二便調(diào)。舌淡苔白脈沉。患者未訴特殊不適，擬試孕，BBT呈單相，故監(jiān)測排卵，但未見優(yōu)勢卵泡。中醫(yī)辨證為腎虛血瘀，治以補腎活血。中藥內(nèi)服處方：桑寄生15 g，菟絲子15 g，烏藥15 g，白術15 g，覆盆子20 g，何首烏15 g，蓮須10 g，牡丹皮10 g，夏枯草15 g，甘草6 g，布渣葉15 g，川芎10 g。7劑，煎服法同前。

復診：2016年10月23日。末次月經(jīng)：2016年10月5日，患者未訴特殊不適，BBT呈典型雙相，B超監(jiān)測排卵均有成熟卵泡排出，未見雙側(cè)卵巢異常回聲，繼予中藥周期調(diào)理以促進卵泡發(fā)育及預防EMT復發(fā)。患者求嗣心切，擬于中山一院行IVF輔助生殖，12月14日于中山一院促排，取卵成功1枚，形成配子，對胚胎移植的成功率有擔憂，故暫不移植，繼續(xù)于門診復診予中藥周期療法、中藥外敷、針灸等（同前），擬擇期再行移植。

復診：2017年3月22日。末次月經(jīng)：2017年2月14日，尚未進行胚胎移植，3月20日自測尿妊娠試驗陽性，當天抽血查β-HCG：29 790 mIU/mL，孕酮：47.6 ng/mL，B超宮內(nèi)早孕5周3 d。

隨訪：2017年5月8日在中山一院行高危妊娠檢測超聲檢查：宮內(nèi)妊娠，胎兒存活，胎兒發(fā)育相當于12周5 d，胎兒早孕期超聲未見明顯異常。

按：該患者首診表現(xiàn)為乏力、畏寒、四肢欠溫、腰酸、舌偏暗、苔薄白、脈細，證屬腎虛血瘀，遣方用藥治以補腎活血化瘀，就診時恰逢經(jīng)期第2天，經(jīng)期以活血化瘀為大法，故予經(jīng)期處方，方中赤芍、牡丹皮、澤蘭、烏藥、牛膝、丹參、川芎、當歸等行氣活血化瘀，2劑后月經(jīng)將凈，為月經(jīng)周期陰陽消長節(jié)律中陰長狀態(tài)，故以滋腎養(yǎng)陰兼活血，故予經(jīng)后期處方，方中菟絲子、熟地黃、續(xù)斷、淫羊藿、山萸肉、山藥、桑寄生等均可補腎之陰陽。其后患者自覺乏力，情緒焦慮，納眠可，小便調(diào)，便秘，舌偏暗，苔薄稍黃，脈弦細。證為脾腎不足兼有血瘀，處于經(jīng)前期，此期采用溫腎活血、疏肝理氣、散結(jié)化瘀，以控制EMT病灶的進展，并促進月經(jīng)如期而至，方中烏藥、牡蠣、陳皮、大黃、赤芍、夏枯草均可理氣散結(jié)化瘀，同時輔以中藥外敷、針灸等以改善盆腔血流，利于粘連松解，癥瘕吸收而助孕。患者藥后自覺乏力癥狀減輕，來月經(jīng)后血塊較前減少，情緒改善，腰酸明顯，舌淡苔白，脈沉細，證屬脾腎陰虛，亦處于經(jīng)后期，仍投以補腎之品，選用熟地黃、山萸肉、山藥、淫羊藿、桑寄生、墨旱蓮、女貞子等品，復查B超，未見EMT復發(fā)。患者藥后腰酸改善，無明顯乏力，情緒可，二便調(diào)。舌淡苔白脈沉。BBT呈單相，B超監(jiān)測排卵未見優(yōu)勢卵泡，證屬腎虛血瘀，加用補腎之品以促進卵泡發(fā)育，投以桑寄生、菟絲子、覆盆子、何首烏等。患者治療后，未訴特殊不適，BBT呈典型雙相，排卵較前恢復，且在后續(xù)的促排中成功獲卵，繼予中藥周期療法。最后患者自然妊娠，且妊娠早期的HCG、孕酮等表現(xiàn)良好，B超亦與停經(jīng)時日相符，提示胚胎發(fā)育較好，后隨訪至孕83天，B超提示宮內(nèi)妊娠，胎兒早孕期超聲指標未見明顯異常，獲得較好的妊娠結(jié)局。

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〔收稿日期〕2021-09-03

〔基金項目〕北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”基金項目（京中醫(yī)科字〔2017〕）;北京市中醫(yī)藥科技發(fā)展基金項目（QN2013-27）;中央本級重大增減支項目（2060302）。

〔作者簡介〕方慶霞，女，副主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥防治婦科疾病。

〔通信作者〕*朱馥麗，女，博士，主任醫(yī)師，E-mail：zhufl@sina.com。