肝硬化肌少癥與經頸靜脈肝內門體分流術預后的關系

張幫婷， 胥 瑩， 楊雪芳， 張 雪

昆明醫科大學第二附屬醫院 消化內科， 昆明 650101

肌少癥與肝硬化患者的生活質量下降、住院時間增加、其他并發癥的發生率及死亡率增加、更差的肝移植預后有關[1]。經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)是通過在肝靜脈與門靜脈之間的肝實質內建立分流道治療門靜脈高壓相關并發癥的技術，也可作為肝硬化失代償患者等待肝移植期間的橋接治療手段[2]。肝硬化患者中TIPS的既定適應證包括門靜脈高壓性出血和難治性腹水。近年來，TIPS的適應證逐漸擴大，其也可用于治療肝性胸水、肝腎綜合征和異位靜脈曲張破裂出血等并發癥[3]。隨著技術的發展，TIPS趨于成熟，但術后肝性腦病(HE)和急性肝衰竭仍是不可忽略的并發癥。有研究表明，肌少癥與肝硬化患者TIPS術后HE、慢加急性肝衰竭、患者生存率有關[4-6]，而TIPS術后患者的身體成分會發生變化，一定程度上能改善肌少癥[7-9]。

1 肌少癥的定義、分類及發病機制

肌少癥被定義為與年齡相關的骨骼肌功能和肌肉質量的喪失，是一種進行性的全身骨骼肌疾病[10]。最初被認為是發生在老年患者中的一種與年齡相關的疾病。后來發現，由于癌癥、厭食癥或營養不良等一系列慢性疾病，它也可發生在年輕患者身上[11]。肌少癥可分為原發性和繼發性。原發性肌少癥是由于衰老導致的骨骼肌質量和力量或身體機能喪失，繼發性肌少癥則是由潛在疾病導致的[12]。繼發性肌少癥與運動、疾病、營養等因素密切相關，如長期臥床、肝腎等嚴重器官功能障礙、惡性腫瘤等。肝硬化所致的肌少癥是繼發性肌少癥的一種。隨著肝病的進展，慢性壞死性炎癥導致肝纖維化、門靜脈高壓及機體高分解代謝狀態，導致肌肉組織丟失。疾病后期肝臟儲備功能下降，肌肉質量的損失變得更加明顯[1,11]。

肝硬化肌少癥的發病機制是復雜的、多因素的，目前尚未完全了解。以往的研究[13-14]認為肝硬化患者的總能量攝入減少及相關代謝途徑紊亂，導致了肌肉合成和分解失衡。在攝入不足、營養物質代謝改變、腸道菌群改變、活性氧和炎癥因子(TNFα、IL-6)增加、合成代謝激素(胰島素樣生長因子-1與睪酮)減少、肌生長抑制素表達增加、藥物(袢利尿劑)使用等多因素的影響下，肝硬化患者易并發肌少癥[1,11,13,15-18]。

2 肝硬化肌少癥的診斷及治療

肌少癥不僅僅是肌肉質量下降，還包括肌肉力量和性能的減退。臨床中的診斷技術包括以下3種。(1)評估肌肉質量：生物電阻抗分析法、雙能X射線吸收測定法、人體學測量；(2)評估肌肉力量：握力；(3)評估肌肉性能：短物理性能電池、通常的步速或起身測試等[19-20]。目前肝硬化肌少癥的診斷暫無統一標準，絕大多數研究側重于單獨評估肌肉質量。通過生物電阻抗分析法、雙能X射線吸收測定法及CT/MRI等測定肌肉質量，計算出骨骼肌質量指數(skeletal muscle mass index,SMI)，以此來診斷有無肌少癥。不同測量方法對診斷肌少癥有不同的診斷臨界值[19]。比如，依據生物電阻抗分析法計算的SMI診斷臨界值為：男性<7.0 kg/cm2，女性<5.7 kg/cm2；基于CT測定的第三腰椎SMI為：男性<52.4 cm2/m2，女性<38.5 cm2/m2[19]。上述診斷方法各具優缺點，臨床可結合具體實際情況選擇不同的方法來診斷肌少癥。

現階段，針對肝硬化肌少癥尚未提出權威的治療方案。主要的干預措施有加強營養、合理運動、降低血氨(利福昔明)、補充激素(睪酮)、靶向治療(肌抑素拮抗劑、線粒體抗氧化劑)等[1,11,13,16,17,21]。臨床上更多集中在營養和運動上，但僅靠它們并不足以預防或逆轉肌少癥。需要對這些相互關聯的機制有一個更加全面的了解，才能獲得有效的治療方法，以解決肝硬化肌少癥的問題[13]。

3 肌少癥與TIPS治療肝硬化門靜脈高壓預后的關系

3.1 肌少癥與TIPS術后HE HE是肝硬化患者TIPS術后的重要并發癥，與多種因素有關[22]。有學者對肌少癥和TIPS術后HE的發生進行了相關研究。Nardelli等[4]對46例肝硬化患者進行一項前瞻性研究，術前所有患者均進行CT掃描，得到SMI，以明確有無肌少癥，其中26例患有肌少癥。在TIPS術后的7～9個月中，有21例患者出現了明顯的HE，且這些患者均患有肌少癥。而在25例無HE的患者中，只有5例是肌少癥患者。Praktiknjo等[23]對116例肝硬化患者研究發現，TIPS術后肌少癥患者HE發作更頻繁。Gioia等[24]的研究證實TIPS對患者的肌少癥有一定影響，術后肌少癥改善患者(SMI升高>10%)與肌少癥無明顯改善的患者(SMI保持穩定或略有改變)相比，其心理測量性能更好，輕微HE的患病率更低。長期觀察發現，肌少癥改善的患者HE發作次數顯著低于肌少癥無明顯改善的患者。上述研究均表明，肌少癥與TIPS術后HE的發生發展有關。然而，Benmassaoud等[25]對107例肝硬化患者的研究表明雖然較高的SMI與HE的發生減少有關，但肌少癥與HE的發生無確切關系。

3.2 肌少癥與TIPS術后急性肝衰竭 Praktiknjo等[5]對186例患者進行研究，根據術前按身高調整腰肌厚度將患者分為肌少癥組和非肌少癥組，對兩組患者進行觀察隨訪。結果顯示，TIPS術后肌少癥患者慢加急性肝衰竭(ACLF)、腹水、顯性HE發生率更高，且伴隨著更高的病死率。肌少癥是TIPS術后肝硬化患者ACLF和病死率的獨立預測因子。Praktiknjo等[23]的研究也發現肌少癥與TIPS術后的ACLF和器官功能障礙相關，肌少癥的持續存在會降低機體對TIPS的反應，增加發生ACLF和死亡的風險。這兩項研究結果表明，行TIPS的肝硬化患者合并肌少癥時發生ACLF的風險更高。

3.3 肌少癥聯合終末期肝病模型(MELD)對TIPS術后預后評估 MELD對評估肝硬化門靜脈高壓患者行TIPS的預后具有重要價值[26]，但其主要局限性之一是沒有評估營養的指標。有研究[27]表明肌少癥聯合MELD能提高肝硬化患者及TIPS術后預后評估的準確性。Shoreibah等[28]對241例行TIPS的肝硬化患者的研究發現，腰大肌密度是肝硬化患者TIPS術后存活率的獨立預測指標，將其與MELD評分相結合可顯著改善患者生存的可預測性。Ronald等[29]的研究發現伴隨過度肥胖的相對肌少癥是TIPS術后死亡的一個危險因素，而且提供了MELD評分之外的預后信息。類似的結果也在其他研究中有報道[30-32]。由此可見，在對TIPS治療肝硬化患者的預后評估中，應增加肌少癥這一營養相關指標，以提高評估的準確性。

4 TIPS對肌少癥的影響

Tsien等[6]研究57例肝硬化肌少癥患者TIPS前后骨骼肌面積和脂肪組織體積的變化，發現術后患者總腰肌和椎旁肌肉面積顯著增加，TIPS能逆轉肝硬化患者的肌少癥，且術后肌肉面積改善失敗的患者病死率更高。Gioia等[24]的研究也觀察到了TIPS術后患者SMI和肌肉衰減情況有一定程度的改善。Artru等[7]回顧性分析179例患者發現，TIPS術后整個隊列的臍水平橫向右腰大肌厚度/高度、L3～L4水平的總腰肌面積、皮下脂肪面積均有增加，內臟脂肪面積有所下降，術后6個月患者的肌肉質量有了明顯改善。此外，該研究還發現肌少癥在TIPS通暢和無功能障礙的患者中改善的更明顯。其中TIPS功能障礙是指在放置TIPS后的前6個月內出現任何分流功能障礙的癥狀(胃腸道出血和/或在任何時間點存在腹水)。

5 小結

雖然目前肝硬化肌少癥的發病機制尚未明確，診斷及治療方案還不統一，但肌少癥已是肝硬化患者不可忽略的并發癥。肌少癥與肝硬化患者TIPS術后HE、急性肝衰竭有關，肌少癥聯合MELD能提高肝硬化患者預后評估的準確性。因此肝硬化患者行TIPS術前應重視對營養狀況的評估，在早期對患者進行積極干預，以獲得更好的預后。TIPS對患者肌少癥有一定的改善作用，但具體機制尚不明確，還需進一步研究。隨著TIPS適應證的不斷擴大，能否行TIPS以改善嚴重肌少癥，特別是肝移植前期，有待更加綜合全面的評估。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：張幫婷負責查閱文獻，撰寫論文；楊雪芳、張雪參與修改論文；胥瑩負責修改文章并最后定稿。