宮腔鏡電切加曼月樂放置治療子宮切口憩室的臨床療效觀察*

周利利，楊小燕，黃霞

1.上海市東方醫院吉安醫院婦產科，江西吉安 343000；2.吉安市婦幼保健院婦產科，江西吉安 343000

子宮切口憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）又被稱為子宮切口疤痕缺損，其在子宮切口愈合過程中出現并與宮腔相通，該凹陷部位下端瘢痕會阻礙經血引流，造成經血積聚，進而出現經期延長和經間期陰道流血等臨床表現，并可導致經期疼痛、不孕，引發性交痛等［1］。微創手術是治療PCSD的主要手段，其中宮腔鏡電切術在PCSD治療中有重要應用價值，但研究證實該術式對月經改善有限［2］。曼月樂即左炔諾孕酮宮內節育（LNG-IUS）放入宮腔后可持續穩定釋放左炔諾孕酮，現廣泛用于子宮腺肌癥、子宮內膜異位癥和月經過多等疾病的治療中［3］，但治療PCSD的療效及安全性仍缺乏大樣本研究。研究對醫院收治的PCSD患者行宮腔鏡電切術聯合曼月樂放置治療，以觀察其應用價值，為PCSD治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2019年8月間上海市東方醫院吉安醫院收治入院的60例輕中度PCSD患者，均因產后經期延長、月經淋漓不盡就診。納入標準：（1）年齡20～45歲。（2）行剖宮產術≤2次。（3）無子宮穿孔史或其他嚴重疾病史。（4）同意參與研究。排除標準：年齡不足20歲或＞45歲，剖宮產＞2次，有子宮穿孔手術史或合并其他嚴重疾病者。以隨機信封法分為兩組，每組30例。觀察組患者年齡20～42歲，平均患者年齡（30.32±4.15）歲，剖宮產次數1次21例，2次9例。對照組患者年齡20～44歲，平均年齡（31.08±4.26）歲，剖宮產次數1次22例，2次8例。兩組一般資料具有可比性。

1.2 方法

對照組行宮腔鏡電切術治療，于月經干凈后3～7 d手術，靜脈全麻后手術，取膀胱截石位，對外陰、陰道等處消毒后暴露宮頸，對宮頸管消毒，擴張宮頸4.5～10.5號，選擇生理鹽水為膨宮介質，維持膨宮壓力（80～100 mm Hg）及流速（200～400 ml/min），置入宮腔電切鏡，切除憩室下瘢痕組織，清除腔內積血、壞死內膜等，電凝室內增生血管及出血點。觀察組在對照組基礎上放置曼月樂（德國拜耳公司），含52 mg LNG，置入宮腔后釋放左訣諾孕酮（每日20μg），推薦年限5年。

1.3 觀察指標

（1）經期變化情況。于治療后1個月、3個月、6個月和12個月隨訪患者月經情況，分為完全緩解（治療后經期≤7 d）、好轉（治療后經期＞7 d但較治療前縮短≥5 d）和無效（治療后經期＞7 d但較治療前縮短＜5 d），計算總有效率（緩解率+好轉率）［4］。（2）月經量。采用月經失血圖（PBAC）評估月經量，評分≥100分視為月經過多［5］。（3）臨床癥狀緩解情況。記錄治療后兩組慢性盆腔痛和性交后出血消失情況。（4）不良反應。記錄陰道點滴出血、子宮穿孔和卵巢功能性囊腫發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者經期變化情況比較

觀察組治療后1、12個月總有效率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者經期變化情況比較例（%）

2.2 兩組患者PBAC評分比較

治療后1個月、3個月、6個月和12個月PBAC評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者PBAC評分比較（±s）分

表2 兩組患者PBAC評分比較（±s）分

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）tP治療前106.89±26.57 107.12±25.49 0.034 0.973治療后1個月72.30±20.88 60.52±21.44 2.156 0.035治療后3個月63.28±24.31 51.09±18.25 2.196 0.032治療后6個月56.32±18.60 45.51±15.84 2.424 0.019治療后12個月49.95±15.07 40.35±14.92 2.480 0.016

2.3 兩組患者臨床癥狀消失率和不良反應發生率比較

治療后觀察組臨床癥狀消失率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），不良反應總發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床癥狀消失率和不良反應發生率比較例（%）

3 討論

近年來，PCSD發病率呈上升趨勢，其病因尚不明確，可能與子宮切口選擇不當、切口縫合技術不熟練、多次剖宮產、宮腔壓力過高、宮腔感染和切口局部血運不佳等多種因素有關。目前PCSD主要有保守治療和手術治療兩種手段，其中口服避孕藥無法明顯改善部分患者癥狀，研究證實宮內放置曼月樂可直接作用于子宮內膜，促使其萎縮，進而減少經量［6］。用于治療PCSD的手術方式較多，各有其特點和局限性，其中宮腔鏡電切術治療PCSD具有微創、手術時間短和治療后恢復快等優勢，但也有研究認為其手術效果一般，風險較高，遠期效果低于經陰道手術等其他術式［7］。

研究結果提示，宮腔鏡手術聯合曼月樂能縮短經期，減少經量。其可能機制為宮內放置曼月樂后能通過釋放左炔諾孕酮降低雌二醇及孕激素受體水平，抑制子宮內膜對雌激素的敏感性，進而薄化子宮內膜，減少經量。左炔諾孕酮可促使纖溶酶原激活物受雌孕激素分泌影響，月經期不同時期育齡期婦女子宮動脈血流狀況亦存在一定差異，黃體中晚期時子宮動脈阻力指數顯著下降，經期首日則升至最高，放置曼月樂可通過增高子宮動脈阻力指數縮短經期，減少經量。本研究結果還提示，上述治療方案能有效緩解臨床癥狀，且未明顯增加不良反應。

綜上所述，宮腔鏡電切術聯合曼月樂放置治療PCSD能有效縮短經期，減少月經量，緩解臨床癥狀，療效優于單純宮腔鏡電切術治療，安全性較高，尤其適用于無生育要求和經量過多的PCSD患者，值得推廣。