增強CT聯合增強磁共振成像對乏血供腎占位良惡性的診斷價值

游斌

惠陽三和醫院影像科，廣東惠州 516000

腎臟腫瘤是常見的泌尿系統惡性腫瘤，每年有超過40萬和17萬的患者罹患和病死于腎惡性腫瘤［1］，精確鑒別診斷腎臟腫瘤良惡性具有重要的臨床價值。依據腎臟形態學改變及血供表現，增強CT（CECT）對術前鑒別診斷腎臟占位具有較高的臨床應用價值［2］。增強磁共振成像（CEMRI）因其多序列、多參數的成像特點，對診斷良惡性病變，通過功能成像達到對病變組織半定量分析的作用［3］。本研究擬探索CECT聯合CEMRI診斷乏血供腎臟占位良惡性的價值，為臨床診斷及治療提供影像學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性連續性收集惠陽三和醫院2020年1—12月間住院接受CECT和CEMRI檢查的腎臟占位患者。納入標準：（1）患者無CECT和CEMRI檢查禁忌證，且患者自愿簽署知情同意書。（2）患者未接受過任何手術及放化療。（3）所有患者均有手術病理或穿刺活檢病理結果。排除標準：（1）明顯強化腎透明細胞癌。（2）CECT和/或CEMRI圖像質量較差影像診斷者。最后共收集63例符合納入及排除標準的腎占位患者，男性33例，女性30例，年齡19～67歲，平均年齡（51.23±14.32）歲，一般資料具有可比性。

1.2 儀器與方法

CECT成像采用西門子Definition FLASH雙源CT或飛利浦Brillance 256層螺旋CT機。患者禁食6～8 h，檢查前30～60 min飲水500 ml。患者取仰臥位、頭先進體位，掃描范圍自膈頂至恥骨聯合水平。Siemens雙源CT掃描參數：120 kV，100 mAs，螺距1.0，準直0.625 mm×128 mm；Philips 256層CT掃描參數：120 kV，200～250 mAs，螺距0.938，準直0.625 mm×128 mm。層厚和層距都是1.0 mm，矩陣512×512。腎臟動態CECT利用高壓注射器經患者肘靜脈注射造影劑歐乃派克，劑量1.5 ml/kg，注射速率3 ml/s，然后仍以3 ml/s速度注射20 ml生理鹽水沖洗導管以確保造影劑完全進入體內，在注射對比劑20 s、45 s、5 min后依次分別進行動脈期、實質期和延時期增強掃描。

CEMRI成像采用西門子3.0T超導型磁共振Magnetom Skyra，體部相控陣線圈，患者仰臥位、頭先進并掃描前進行呼吸訓練。分別對患者進行（1）雙回波屏氣軸位T1WI： TR 220 ms，TE 1.2 ms（反相位2.5 ms），FOV 420 mm×420 mm。（2）軸位脂肪抑制T2WI：TR/TE 4 000～7 000 ms/90 ms，FOV 420 mm×420 mm，采集次數2.5，寬帶62.5 kHZ。（3）軸位DWI：TR/TE 7 500 ms/80 ms，FOV 360 mm×360 ms，b值為600、1 000 ms/s2。T1WI、T2WI和DWI序列層厚均為5 ms，層間距均是2 ms。（4）多期CEMRI：對比劑采用釓噴酸葡胺，劑量0.1 ml/kg，注射速率1.5 ml/s，分別于注射對比劑后20 s、45 s、5 min后依序分別進行動脈期、實質期、延時期增強掃描。

1.3 圖像分析

由兩位分別具有8年和12年工作經驗的影像科腹部醫師采用雙盲法分別分析CECT和CEMRI圖像，分別得出CECT、CEMRI以及CECT聯合CEMRI診斷腎臟占位良惡性的結果，意見不一致時協商解決。

1.4 統計學方法

應用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料則用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以病理結果作為診斷金標準，得出CECT、CEMRI以及CECT聯合CEMRI診斷腎臟良惡性占位的真陽性、假陽性、假陰性及真陰性值，計算得出敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值，并應用McNemar檢驗兩兩比較CECT、CEMRI以及CECT聯合CEMRI間的診斷效果。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 良惡性病灶臨床基線資料比較

共納入63例患者的68個病灶，58例患者有1個病灶，5例患者有2個病灶。其中經病理證實惡性病灶39個（39/68），良性病灶29個（29/68），患者年齡、性別及病灶大小比較如表1所示。良惡性病變患者性別、年齡及病灶大小差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 良惡性病灶臨床基線資料比較

2.2 腎占位病理組織學類型

39例惡性乏血供腎臟病灶中，腎透明細胞癌27例，腎嫌色細胞癌5例，腎乳頭狀細胞癌3例，囊性腎癌2例，腎盂移行細胞癌2例。29例良性病灶中，腎臟血管平滑肌脂肪瘤19例，炎性肉芽組織1例，腎結核2例，腎膿腫3例，腎腺瘤1個，不典型腎囊腫3例。

2.3 影像學診斷結果

CECT診斷腎占位惡性病灶34個，其中病理惡性（TP）28個，病理良性（FP）6個。診斷良性病灶34個，其中病理良性（TN）病灶23個，病理惡性（FN）11個。CEMRI診斷惡性病灶34個，其中病理惡性（TP）31個、良性病灶（FP）3個。CEMRI診斷良性病灶34個，病理惡性（FN）8個、良性病灶（TN）26個。CECT聯合CEMRI診斷腎占位惡性病灶40個，其中病理惡性（TP）38個、病理良性（FP）2個。診斷良性病灶28個，病理證實惡性病灶（FN）1個，良性病灶（TN）27個。影像學方法診斷腎臟占位良惡性的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值，見表2。

表2 影像學方法診斷腎臟占位性病變良惡性的價值%

2.4 影像學診斷價值比較

CEMRI診斷腎臟乏血供占位良惡性價值高于CECT（χ2=4.76，P=0.03），CECT聯合CEMRI診斷腎臟乏血供占位良惡性病灶的價值高于單獨CECT（χ2=16.02，P=0.01）、CEMRI（χ2=8.08，P=0.01）。

患者1，53歲，男性，因血尿2周入院。CT平掃動脈期（圖1a）示右腎形態失常，見等低密度占位。（圖1b）動脈期未見明顯強化。T1WI（圖1c）呈等低信號占位影；MRI動脈期（圖1d）、延遲期未見（圖1e）明顯強化，延遲期冠狀位（圖1f）未見明顯強化。

圖1 患者影像學診斷圖

3 討論

腎臟部分切除術或腎癌根治術常作為腎臟惡性腫瘤首選治療方法［4］，而積極隨訪監測常作為腎臟良性病變的常規臨床治療手段，因此術前準確鑒別診斷腎臟占位良惡性對指導臨床治療、評估患者預后具有極其重要的臨床價值。腎臟惡性病灶乏血供良惡性占位如高級別腎透明細胞癌、嫌色細胞癌及腎乳頭癌，腎臟良性乏血供占位如血管平滑肌脂肪瘤、不典型腎囊腫和炎性病變，因為缺乏明顯血供導致其在影像學征象不典型，診斷及鑒別診斷時容易出現漏診及誤診，因此積極尋找鑒別診斷腎臟良惡性的影像學方法成為目前急需解決的臨床問題。

常規CECT具有快速掃描、薄層重建的優勢，能依據觀察占位腫塊形態大小、是否合并囊變壞死、增強強化方式等對腎占位性病變進行診斷及鑒別診斷，如典型的富血供透明細胞癌CECT常表現為皮質期快速不均勻增強，實質期快速消退，即“快進快出”的影像學表現［5］，而乏血供透明細胞癌、血管平滑肌脂肪瘤等乏血供占位常表現為常表現為輕度或無明顯強化［6］。本文研究結果顯示由于強化程度受造影劑注射流率及用量、腎臟血流動力學影響較大［7］，加之腎透明細胞癌常因壞死較多或者腎臟血流較差常表現為乏血供占位，導致CECT鑒別診斷乏血供占位的價值較低。

CEMRI檢查不僅可以依據增強表現觀察腎占位腫瘤血管分布及灌注情況，還能憑借多參數、多序列成像和軟組織分辨率高的優勢對腎臟內病變及腎周結構顯示比較好［8-9］。本文研究結果提示CEMRI相比于CECT有助于腎臟惡性病灶的檢出診斷，這主要是由于T1WI、T2WI成像有助于腎臟占位的囊變、出血及脂肪成分的診斷及鑒別診斷［10］。脂肪成分常常是良性病變血管平滑肌脂肪瘤的診斷要點。雖然乏血供透明細胞癌及嫌色細胞癌等惡性占位缺乏典型的強化表現，但其內部惡性細胞增殖、排列緊密，導致DWI彌散像受限呈高信號［11-12］，有助于惡性病變的檢出診斷。

既往研究證實CECT聯合CEMRI成像學檢查有助于良惡性病灶的診斷及鑒別診斷，魯健等［13］學者研究證實CECT聯合MRI診斷有助于提高頭部腫瘤的診斷準確性，Park等［14］學者研究證實CECT聯合CEMRI有助于提高早期肝細胞癌的診斷及鑒別診斷。本研究證實CECT聯合CEMRI能明顯提高乏血供腎占位的診斷及鑒別診斷價值，因為CECT可以通過密度差異分辨病灶良惡性，CEMRI能夠通過信號差異分辨病灶良惡性，聯合檢測降低了漏診和誤診的幾率。此外，CECT對腎臟占位的檢測在分層掃描時易在斷層間遺漏微小病灶，降低CECT的診斷準確性［15］。

綜上所述，本研究證實CECT聯合CEMRI影像學檢查作有助于提高腎臟良惡性病灶的診斷價值，可作為臨床術前診斷的有效影像學依據。但本研究存在樣本量較小、良惡性病變組織類型相對單一的不足，需要在將來進一步開展大樣本量前瞻性研究進一步證實本研究的可行性及診斷價值。