腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術的臨床經驗

劉景平 萬智恒 李瑞斌

腹股溝疝是普通外科常見病和多發病，以男性居多，除新生兒外，手術修補是治療腹股溝疝的唯一選擇[1-2]。手術方法從傳統的腹股溝修補到目前無張力疝修補術，微創是疝手術發展的趨勢[3]。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡疝修補技術越來越成熟[4-5]。腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(TAPP)術后疼痛輕，恢復快，切口感染率低，可以發現隱匿疝[6-7]。我們對102例行TAPP的腹股溝疝病人臨床資料進行回顧性分析。

對象與方法

一、對象

2016年11月～2019年11月我院普外科一病區收治的腹股溝疝住院病人102例，均行TAPP。男82例，女20例；年齡34～75歲，平均年齡(52.73±4.53)歲；斜疝91例，直疝11例。納入標準：(1)符合中華醫學會疝與腹壁外科分會單側腹股溝疝診斷標準，排除復發疝、雙側疝、嵌頓及絞窄疝；(2)不伴有影響手術和術后恢復的其他臟器功能并發癥。所有病人由同一組人員完成手術。

二、方法

術前排尿，取仰臥位，喉罩全身麻醉，在臍上置入10 mm Trocar后建立氣腹進入腹腔鏡，壓力12～15 mmHg，于左、右側腹直肌外緣臍水平線下置5 mm Trocar各1個。電鉤游離內環處腹膜瓣，分離腹膜前間隙，解剖出腹壁下血管、聯合腱、腹橫肌弓狀緣、精索和腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶等結構，若疝囊較大，則套扎橫斷疝囊，使精索腹壁化。放置補片，補片應覆蓋整個“恥骨肌孔”，采用(10～15)cm×(8～10)cm補片，補片應鋪平，嚴禁卷曲；用醫用膠固定補片，可吸收線鏡下縫合切開腹膜。

結果

本組102例TAPP均順利完成，無中轉開放手術。手術時間35～115分鐘，平均(46.87±4.94)分鐘；術中出血量3～15 ml，平均(5.4±1.64)ml；術后住院時間3～7天，平均(4.18±1.09)天；術后使用鎮痛藥18例(17.65%)，疼痛評分(0.93±1.53)分，腹壁切口滿意度評分(4.58±0.62)分；術后隨訪6～42個月，均恢復良好無復發。術后并發腹股溝血清腫8例，占7.8%，給予毛巾壓迫腹股溝區并穿緊身內褲，5例于2 周內自行吸收，3例未吸收者給予超聲引導下穿刺抽吸后緩解。無長期慢性疼痛、補片感染、切口感染、腸梗阻等嚴重并發癥發生。

討論

隨著我國社會的老齡化，腹股溝疝的發病率逐年升高，外科手術修補是唯一的治愈方式。腹股溝疝修補方式多種多樣，傳統手術方法如Bassini或Mcvay法等，有術后疼痛、復發率較高等并發癥。Lichtenstein于1989報道平片無張力疝修補術，相對于傳統腹股溝修補術，更符合人體生理結構，學習曲線短、病人痛苦小，使腹股溝疝復發率明顯降低。目前，國內外常用的腹腔鏡腹股溝疝修補術包括腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(TEP)和TAPP[8]。TAPP是腹腔鏡疝修補術的主要術式之一，可以全面修復恥骨肌孔，損傷小，術后疼痛輕微，康復快、復發率低[9]，可以同時修補雙側疝或對側隱匿性疝，其臨床安全性和有效性均得到驗證[10-13]。因此，凡無器質性疾病和能耐受全麻手術的腹股溝疝病人，應選擇行TAPP。

手術時觀察孔位置選擇在臍上方10 mm為最佳，若選擇臍下方，部分病人臍部內側皺襞肥厚與鏡頭過近會影響術野，進入腹腔后，觀察左右腹部有無粘連，在直視下置入第2、3 Trocar，能避免損傷腹壁下血管和腸管。在疝環上緣2 cm處切開腹膜，外側接近髂前上棘，內側不要超過臍內側皺襞。腹膜的切入點最好位于臍內側皺襞外側，用左手向內側牽拉腹膜，電鉤輕點燒破腹膜后，向下牽拉充分汽化腹膜前間隙，避免損傷腹壁下血管，然后向外側繼續弧形切開腹膜 ，不急于做疝囊的分離或處理，而是先分離疝囊兩側的間隙，達到充分游離腹膜前間隙。

處理疝囊時應仔細分辨與精索結構的分界，左右手分離鉗交替牽拉疝囊，向疝囊遠側推拉分離，避免損傷輸精管及精索。直疝及較小的斜疝可完全游離疝囊后自疝環反向拉回腹腔；較大的斜疝疝囊，難以完全游離，此時可自疝環處橫斷并曠置遠端疝囊，近端可在縫合腹膜時一并縫合關閉。

于腹膜前間隙放置合適大小的巴德改良Kugel圓形補片，可有效覆蓋恥骨肌孔，不僅可修補缺損本身，同時可對潛在的薄弱區域進行覆蓋，可有效預防該區域內新的腹股溝疝的發生，由于與腹壁相吻合的平行結構、質地軟，置入后病人不適感輕微，其原理更為合理，符合腹溝股解剖、生理和病理[14]。補片用醫用膠粘合固定相對便宜，并可降低術后疼痛和血腫的發生[15]。

陳雙等[16]結合自身上千例腔鏡腹股溝疝修補的經驗，總結出 TAPP手術的“七步法”，通過固定手術場景，將手術簡單化，場景式持鏡法有利于縮短手術學習曲線，推薦臨床使用[17]。對于有熟練腹腔鏡基本操作技術的醫師而言，TAPP學習曲線約為40例[18]。

腹股溝區血清腫的發生在TAPP操作中是不可避免的。疝橫斷和完整剝離疝囊均會引起血清腫，可能與術中過多使用電凝或補片刺激有關，一般術后7～30天積液會吸收并消失。解決方法是：術中仔細止血，術后腹股溝區毛巾加壓并穿緊身內褲，血腫較大者可多次超聲引導下穿刺抽吸。

術后復發的原因包括病人方面和外科手術方面。病人方面的原因，如高齡、肥胖、腹腔內壓力過高、吸煙、術后過早重體力勞動及膠原代謝障礙等。外科手術方面的原因多是補片過小、疝囊分離不夠和補片固定不佳，關于補片大小，原則上要求覆蓋整個肌恥骨孔區的3個可能存在的缺損，補片上方要覆蓋聯合肌腱約2 cm，外側要至髂前上棘，內側覆蓋腹直肌和恥骨結節并超過中線，下方內側要插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上。本組腹股溝疝病人嚴格按照此原則行TAPP，出院時強調注意避免復發的事項，術后隨訪6～42個月,無一例復發。

TAPP在腹股溝疝臨床治療中的應用效益一直是臨床醫學關注的熱點[19]。有研究顯示，TAPP通過腹腔鏡技術可以防止空氣中細菌進入并刺激腹腔組織，從而有效預防手術切口感染[20]；同時，腹腔鏡建立良好的手術視野，能夠有效避免手術操作對周圍組織的誤損傷，從而有效避免血管、神經損傷并發癥的發生[21]，對減少手術應激刺激具有重要的意義[22]。黃耿文等[23]研究顯示，快速康復外科模式下的腹腔鏡腹股溝疝修補術安全和有效，且并發癥發生率低，病人滿意度高。TAPP對病人的免疫力影響小，能明顯縮短病人術后各項指標恢復的時間，且不會增加術后復發率[24]。這些研究與本研究結果相同，但也有研究報道發現經腹腹腔鏡疝修補術的內臟損傷、深部感染、深部出血的發生率較高[25]。因此，腹腔鏡疝修補術對醫生的技術和經驗要求很高，達芬奇機器人輔助下行TAPP因器械頂端關節處可以高度模擬人手腕部的活動而更有優勢，有條件的醫院可以開展[26-27]。

綜上所述，TAPP治療腹股溝疝，具有微創、安全有效、無明顯瘢痕等特點，是臨床上可靠的治療腹股溝疝選擇之一。