空運后送4名重型顱腦傷患者的救治

李 靜，李長棟，王 凱，郝野陸，蔡志標

重型顱腦傷患者致死率、致殘率極高，位居創傷性疾病首位，多伴隨惡性高顱壓、嚴重腦水腫及腦挫裂傷。繼發性腦損傷是影響預后的重要因素，如何將患者從偏遠地區迅速、安全的轉移到具有采取進一步治療措施的醫院進而防止和減輕繼發性損傷，降低重型顱腦傷致死率、致殘率和提高生存質量是臨床重大的挑戰[1-2]。直升機空運后送具有后送速度快、平穩舒適、不受道路和地形的影響、便于越級后送等優點，提高了重型顱腦傷患者的轉運效率，為醫療匱乏地區患者的救治提供了更多的選擇性[3-4]。但是，與地面轉運比較，直升機空運后送也有其不可避免的困難，如飛機的振動、高空飛行、外界低氧低壓狀態等[5-6]。本研究通過回顧解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院4名重型顱腦傷患者的空運后送救治過程并結合最新研究進展，為重型顱腦傷的空運后送提供科學依據。

1 病例資料

例1，男，22歲，因車禍致特重型顱腦損傷（彌漫性軸索傷、腦干挫裂傷、腦疝，格拉斯哥評分，GCS：3）、頜面部多發骨折，失血性休克、凝血功能障礙、腎挫傷；在當地醫院給與輸懸浮紅細胞、新鮮冰凍血漿、靜脈泵入升壓藥糾正休克；轉運前查體：意識深昏迷，氣管插管，雙瞳4 mm，直接、間接光反射消失，心率100次/min，血壓120/80 mmHg，無自主呼吸，呼吸機輔助呼吸，15次/ min，氧飽和度波動在95%～100%，泵入去甲腎上腺素0.1 μg/（kg·min），右鎖骨下深靜脈置管。轉運過程中給予心電監護，便攜式呼吸機輔助呼吸，更換機載微量泵和輸液泵，監測患者生命體征，評估氣管插管囊壓力，監測血壓，酌情調整血管活性藥物的用量；心率波動在80～120次/min，血壓波動在110/70～160/100 mmHg。救援直升機飛行高度約300 m，15 min后到達我院，和前來接收醫務人員進行交接，交接時患者病情平穩，心率64次/min，血壓182/116 mmHg，呼吸機輔助呼吸，15次/min，氧飽和度波動在95%～100%。

例2，女，56歲，因車禍導致重型顱腦損傷（彌漫性軸索傷、腦挫裂傷、腦梗死、顱底骨折，GCS：10）、肺挫傷、肺部感染、多發肋骨骨折；在當地醫院給與給予止血、脫水、補液等對癥處理。轉運前查體：意識嗜睡，雙瞳2.5 mm，直接、間接光反射靈敏，心率80次/min，血壓115/70 mmHg，自主呼吸，20次/min，氧飽和度波動在95%～100%；轉運過程中給與心電監護，面罩給氧，監測患者生命體征，轉運過程生命體征未見明顯變化。救援直升機飛行高度約300 m，1 h 15 min后到達我院，和前來接收醫務人員進行交接，交接時患者病情平穩, 心率74次/min，血壓124/76 mmHg，呼吸22次/min，氧飽和度波動在95%～100%。

例3，女，32歲，因車禍導致重型顱腦損傷（右顳頂部硬膜外血腫、右顳葉腦挫裂傷、顱骨多發骨折，GCS：7）、創傷性濕肺；在當地醫院急診行“右顳頂部硬膜外血腫清除術+去顱骨骨瓣減壓術”，術后4 d。轉運前查體：意識中昏迷，氣管插管，右側瞳孔4 mm，左側瞳孔2 mm，直接、間接光反射消失，心率140次/min，血壓100/80 mmHg，自主呼吸，25次/min，氧飽和度波動在95%～100%；轉運過程中給予心電監護，氣管插管吸氧，更換機載微量泵和輸液泵，評估氣管插管囊壓力，及時吸痰，監測血壓，酌情調整血管活性藥物的用量；心率波動在130～160次/min，血壓波動在100/70～120/80 mmHg，去顱骨骨瓣處皮膚張力未見明顯增高。救援直升機飛行高度約300 m，20 min后到達我院，和前來接收醫務人員進行交接，交接時患者病情平穩，心率156次/min，血壓117/73 mmHg，自主呼吸，25次/min，氧飽和度波動在95%～100%。

例4，男，43歲，因高空墜物致特重型顱腦損傷（右額顳部硬膜下血腫、腦挫裂傷、顳頂部顱骨粉碎性骨折，腦疝形成，GCS：4）；在當地醫院急診行“右額顳頂顱內血腫清除術+去顱骨骨瓣減壓術”，術后瞳孔未縮小；術后1 d。轉運前查體：意識深昏迷，氣管插管，右側瞳孔6 mm，左側瞳孔5 mm，直接、間接光反射消失，心率110次/min，血壓90/60 mmHg，無自主呼吸，呼吸機輔助呼吸，14次/min，氧飽和度波動在95%～100%；轉運過程中給與心電監護，便攜式呼吸機輔助呼吸，14次/min，更換機載微量泵和輸液泵，評估氣管插管囊壓力，及時吸痰，監測血壓，酌情調整血管活性藥物的用量；心率波動在90～130次/min，血壓波動在80/50～100/70mmHg，去顱骨骨瓣處皮膚張力較高。救援直升機飛行高度約300 m，20 min后到達我院，和前來接收醫務人員進行交接，患者病情平穩，心率100次/min，血壓81/54 mmHg，呼吸機輔助呼吸，14次/min，氧飽和度波動在95%～100%。

2 討論

2.1 轉運前的準備 直升機轉運傷病員，具有機動性強、速度快、監護條件好等優點，但同時也有空間小、噪音大等不足，只能轉運1例傷病員，搭載1名醫師和1名護士，機上溝通存在障礙，因此轉運前的準備對成功空運后送傷病員具有重要意義[7]。負責轉運的醫師和護士需要接受專門的直升機救援培訓，熟悉機上搶救設備，適應直升機飛行。出發前應聯系當地醫師了解病情，判斷有無轉運禁忌。因途中的救治是有限的，無法處理活動性出血，所以活動性出血是轉運的絕對禁忌證[8]。伴有脊柱損傷的患者在轉運過程中有可能造成二次損傷，需在轉運前行骨折固定術，或將脊柱損傷患者固定于脊柱擔架可降低損傷發生概率，因此脊柱骨折是轉運的相對禁忌證[9]。根據患者病情準備便攜式呼吸機、多功能監護儀、簡易呼吸囊、喉鏡、氣管導管、氧氣瓶和急救藥物等。轉運小組到達其醫院后進行全面的查體，現場評估病情，了解治療經過，評估轉運風險點，制定預防措施。轉運途中的顛簸有可能加重顱腦損傷患者的病情，需對家屬履行必要的告知義務。在本研究中，轉運小組在轉運前通過遠程醫療會診，詳細了解患者病情及治療經過，到達所在醫院后，再次詳細查體，評估病情，完善轉運前的準備，做好相關預案，確保轉運安全。

2.2 轉運途中氣道管理 重型顱腦傷患者病情危重，多自主呼吸弱或無自主呼吸，通氣不足可導致腦組織缺氧及體內二氧化碳潴留，加重病情[10]。故重型顱腦傷患者轉運途中氣道管理至關重要[11]。本次轉運中1例有自主呼吸，無需插管，3例需氣管插管，其中2例無自主呼吸，需呼吸機輔助呼吸。現有呼吸機體積大，需要額外的氧氣瓶，同時氣管插管只有固定帶固定，而在轉運途中需多次搬運患者，容易發生氣管插管脫出等嚴重事件，危及患者生命。因此研發一種集機械通氣、生命監護、供氧、供電一體式適于空運后送的轉運擔架是急需解決的問題。在轉運途中極易發生氣管插管脫出事件，因此在轉運前、轉運途中需牢固固定氣管插管，密切關注插管有無打折、脫出。因此，氣管插管設備的配備是必須的。

2.3 轉運途中生命體征監測 重型顱腦傷患者的轉運絕不是一個簡單的運輸過程[12]。空運后送低氧低壓的高空環境、飛機的振動、飛行高度的調整等都可能引起患者產生生理應激。轉運途中需要監測患者的生命體征，及時給予相應處理，因此患者需要的不僅僅是簡單的交通工具，而是一個活動的神經外科重癥監護室。便攜式監護儀及機載監護設備可以監測患者的基本生命體征。在轉運途中及時準確評估患者GCS評分和瞳孔大小、對光反射的變化，及時采取有效的治療措施。在轉運途中如何監測顱內壓變化及有效降低顱內壓是提高救治成功的重要因素。在美軍用固定翼飛機長距離轉運重型顱腦傷患者過程中因飛行高度高、時間長、氣壓變化及震動可能引起顱內壓變化，利用顱內壓監護儀監測顱內壓[6]。但是我院轉運直升機飛行高度在300 m左右，氣壓變化較小，飛行時間相對較短，給予適度鎮靜及脫水治療，顱內壓變化的可能性較小；醫療救援直升機空間較小，若同時在轉運途中帶有顱內壓監護探頭及顱內壓監護儀將增加轉運難度和風險。在本研究中2例均已行去顱骨骨瓣減壓術，在轉運途中，可以通過評估去顱骨骨瓣處皮膚張力，評估顱內壓變化。同時為減輕飛行高度及加速度的影響，現有研究表明患者床頭抬高超過30°，起飛、飛行、著陸時盡量保證飛行速度的平穩對維持顱內壓和血壓的穩定都是有益的。

2.4 轉運途中的護理 轉運直升機空間小、飛行途中偶有顛簸，給護理工作帶來很多不便。靜脈給藥是危重患者必不可少的給藥方式，尤其適用于轉運中給予急救藥物。安全、有效靜脈通道的建立是患者轉運的必要條件，常規外周靜脈通路具有穿刺簡單、使用方便的特點，但是通過外周輸入升壓藥物時有外滲的可能，而且飛行途中的振動可能會造成針頭移位脫出。深靜脈置管或PICC具有固定牢靠、輸液速度快等優點，可滿足轉運途中補液及給予搶救藥物的需要。本次轉運有2例需要使用升壓藥物維持血壓，通過深靜脈置管泵入升壓藥物，避免小血管損傷和升壓藥物外滲。轉運過程中需要始終保障呼吸道通暢。患者轉移和飛機顛簸容易導致胃內容物反流、誤吸，可于轉運前禁食或通過胃管抽凈胃內容物[7]。低體溫影響重型顱腦傷患者預后，直升機是一相對開放環境，在起飛前，應為患者做好保溫措施[7]。

2.5 空運后送中存在的問題 盡管完成了轉運前的系統評估，制定了關鍵風險控制點，但是由于轉運團隊人員不固定和轉運次數較少，轉運過程中各方協作明顯欠佳。標準化的空運后送作業規程，精細化的人員職責分工，能夠確保在緊急情況下空運后送工作仍然能夠順暢運行。