中西醫(yī)并重提高骨關(guān)節(jié)疑難病治療有效率
——訪中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科主任楊克新教授

文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》 主筆 潘 鋒

中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，傳承發(fā)展中醫(yī)藥是弘揚(yáng)中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，推動中醫(yī)藥事業(yè)傳承創(chuàng)新發(fā)展的實(shí)踐需要，“十四五”規(guī)劃綱要明確要求大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，全面推進(jìn)健康中國建設(shè)。中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科主任楊克新教授在接受采訪時介紹說，世界衛(wèi)生組織將頸椎病列為第二大頑癥，頸椎病發(fā)病率高達(dá)17.6%，其中神經(jīng)病根型頸椎病發(fā)病率更高，占頸椎病的60%～70%，且愈顯率低，僅為10%～15%，復(fù)發(fā)率則高達(dá)20%～40%。提高頸椎病治愈率，降低復(fù)發(fā)率不僅是臨床骨傷病防治的目標(biāo)，也是踐行“健康中國2030”的國家需求。

臨床常見骨關(guān)節(jié)疑難病

楊克新教授首先介紹說，臨床常見的脊柱和關(guān)節(jié)疑難病主要有脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）、胸椎管狹窄癥和腰椎椎管狹窄癥等。

CSM 是頸椎病中最嚴(yán)重的一種類型，占全部頸椎病的10%～15%，以男性居多，好發(fā)于50 歲左右的中老年人，CSM 通常起病緩慢，可造成四肢癱瘓，致殘率高。CSM 主要是由于頸椎椎骨間連接結(jié)構(gòu)退變，進(jìn)而引起頸椎間盤突出、后縱韌帶骨化、鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎體后緣骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚或鈣化等一系列退行性改變，壓迫供應(yīng)脊髓的血管或神經(jīng)繼而導(dǎo)致脊髓功能障礙，手術(shù)治療是CSM 的首選治療方法。

楊克新教授手術(shù)中

CSM 屬祖國醫(yī)學(xué)“項(xiàng)強(qiáng)”“痹癥”“萎癥”“骨痹”等范疇。中醫(yī)學(xué)痹癥中有“濕痹”一名，其臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)重著、腫脹、痛有定處、活動不便、肌膚麻木不仁，這在癥狀學(xué)上與CSM 有相似之處。對CSM 病因病機(jī)的認(rèn)識中醫(yī)典籍早有記載，中醫(yī)認(rèn)為督脈與大腦和脊髓關(guān)系密切，《素問》曰“腎不生則髓不能滿”“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。這是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)痹癥病因的認(rèn)識，認(rèn)為痹癥產(chǎn)生的內(nèi)因在于腎氣虧虛，外因在于風(fēng)寒濕侵襲。

楊克新教授介紹，胸椎管狹窄癥是由于胸椎管橫斷面減小而產(chǎn)生的胸段脊髓壓迫綜合征，好發(fā)部位為下胸椎，多見于中年男性。其病因主要來自發(fā)育性胸椎管狹窄或后天綜合因素所致胸椎管退行性變，如積累性勞損、代謝異常、炎癥等，在脊椎椎管狹窄癥中胸椎管狹窄癥遠(yuǎn)較腰椎和頸椎少見。椎管狹窄癥發(fā)展緩慢，起初多表現(xiàn)為下肢麻木、無力、發(fā)涼、僵硬及不靈活，可一側(cè)下肢先出現(xiàn)癥狀然后累及另一側(cè)下肢，雙側(cè)下肢也可同時發(fā)病，也約半數(shù)患者有間歇性跛行。胸椎管狹窄癥一旦發(fā)病多呈進(jìn)行性加重，緩解期少而短。

楊克新教授說，腰椎椎管狹窄癥多發(fā)于40 歲以上中年人，腰椎椎管狹窄癥發(fā)病原因十分復(fù)雜，最為多見的是退變性腰椎管管狹窄癥，由于先天發(fā)育原因或后天退變、外傷、失穩(wěn)及其他多種因素造成的一處或多處椎管、神經(jīng)根管狹窄，刺激或壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)。患者以間歇性跛行、腰腿痛為主要臨床特征，靜息或休息時常無癥狀，行走一段距離后出現(xiàn)下肢痛、麻木、無力等表現(xiàn)，需蹲下或坐下休息一段時間后才能繼續(xù)行走。隨著病情加重患者行走的距離越來越短，需要休息的時間也越來越長。

楊克新教授說，中醫(yī)認(rèn)為胸腰椎椎管狹窄癥屬“痹證”“痿證”范疇，其發(fā)病內(nèi)因是先天腎氣不足，后天腎氣衰退。腎主骨生髓，腎中精氣不足則無以充養(yǎng)骨髓，《素問》曰“腎不生則髓不能滿”，因而出現(xiàn)相應(yīng)部位組織的退行性變，如纖維環(huán)破裂、椎間盤變性萎縮膨出、黃韌帶松弛肥厚等致椎管狹窄；或因外力、勞役所傷造成局部氣機(jī)不暢，氣血瘀滯；或脈絡(luò)破損，血溢脈外造成瘀血留滯，日久血腫機(jī)化、組織粘連；慢性勞損可引起硬膜外脂肪變性或纖維化，術(shù)后造成骨板增厚或關(guān)節(jié)增生也均可造成椎管狹窄。

楊克新教授進(jìn)一步介紹了中醫(yī)藥學(xué)對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）的認(rèn)識。RA 歸屬于中醫(yī)疾病的“尪痹”，RA 骨破壞屬于中醫(yī)“骨痹”范疇，中醫(yī)認(rèn)為痹證主要是由風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣滯留于肢體經(jīng)脈、骨節(jié)、筋肉，致使經(jīng)脈痹阻、氣血運(yùn)行不暢從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉等處疼痛、酸楚不適或關(guān)節(jié)屈伸不利，甚則僵硬、畸形等癥狀。兩者發(fā)病在內(nèi)責(zé)之臟腑虧虛、營衛(wèi)氣血失調(diào)，在外責(zé)之風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣侵襲。《素問·痹論篇》 曰：“痹病，五臟虧虛為之大因。”“所為痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也。”參照《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》 并結(jié)合臨床癥狀，現(xiàn)在主要可分為風(fēng)濕痹阻證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、瘀血阻絡(luò)證、氣血兩虛證、肝腎不足證、氣陰兩虛證等8 個證型，針對這8 個證型分別予以祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)；清熱除濕、活血通絡(luò)；化痰通絡(luò)、活血行瘀；活血化瘀、通絡(luò)止痛；益氣養(yǎng)血、通經(jīng)活絡(luò)；補(bǔ)益肝腎、蠲痹通絡(luò)；益氣養(yǎng)陰、通絡(luò)止痛的治法。

中西醫(yī)并重優(yōu)勢互補(bǔ)

楊克新教授說，骨科疾病雖然以局部損傷為主，但中醫(yī)治療要求局部與整體兼顧，正所謂肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。中藥治療骨關(guān)節(jié)病既可以改善癥狀，減輕患者痛苦，亦能夠改善患者全身狀態(tài)，加快恢復(fù)，尤其對于術(shù)后患者及高齡、身體狀況較差的患者具有較高的臨床價(jià)值。手法在中醫(yī)骨傷治療方面具有傳統(tǒng)技術(shù)優(yōu)勢，如清宮正骨手法強(qiáng)調(diào)筋骨并重，通過手法放松、理筋、正骨可以達(dá)到改善肌肉血運(yùn)、松解炎性黏連、解除肌肉痙攣、糾正關(guān)節(jié)位置的目的，使患者骨正筋柔，通則不痛。臨床上手法具有接受度高，療效明顯，便于實(shí)施的特點(diǎn)。針刺是中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法，可以疏通氣血，改善炎癥水腫，快速有效地緩解疼痛，并且直達(dá)病所，消散筋結(jié)，緩解深層肌群痙攣，簡單易行，患者接受度高，適用范圍廣。針刀具有松解黏連、減輕張力、改善血運(yùn)、消除水腫的作用，可以直接作用于深部組織，快速顯著地緩解根性疼痛，相較于其他保守治療療效顯著，立竿見影，不易反復(fù)。相較于手術(shù)具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、簡便快捷、醫(yī)療費(fèi)用低的優(yōu)勢。臨床上針對大多數(shù)病變不嚴(yán)重的脊柱與關(guān)節(jié)疾病，上述中藥、手法、針刺等中醫(yī)保守治療都能有助改善癥狀，減輕患者骨傷病所導(dǎo)致的痛苦，使患者回歸正常工作與生活。

楊克新教授說，針對針刀治療具有一定操作門檻，存在一定安全風(fēng)險(xiǎn)的問題，近年來可視化針刀開始逐漸進(jìn)入臨床。可視化針刀是在超聲等輔助設(shè)備引導(dǎo)下完成的“可以看見針尖”的針刀操作，進(jìn)一步提高了針刀操作的精準(zhǔn)性、療效及安全性。楊克新教授解釋道，由于人體結(jié)構(gòu)不盡相同，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生也可能在針刀治療過程中出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，借助輔助設(shè)備準(zhǔn)確觀測到針刀松解靶點(diǎn)已成為很多針刀醫(yī)生的追求。X 線不能顯示軟組織病變，CT 不能實(shí)時顯示針尖位置且輻射劑量高，MR 對金屬不兼容且價(jià)格高，而超聲引導(dǎo)下的可視化針刀便宜、無輻射、操作簡便、無創(chuàng)、可實(shí)時監(jiān)測，可以準(zhǔn)確地看到病灶，針刀治療結(jié)束后病灶消失，十分直觀。可視化針刀可以通過超聲等設(shè)備動態(tài)監(jiān)測針刀治療的進(jìn)針深度，及時調(diào)整松解的方向部位，了解針刀及周圍組織的情況和關(guān)系，避開血管神經(jīng)和肌腱等，在提高治療安全性的同時更能精準(zhǔn)地“鎖定”目標(biāo)靶點(diǎn)，減少了治療時間，減輕了患者痛苦，與傳統(tǒng)針刀治療相比可視化針刀明顯提高了治療有效率。

楊克新教授強(qiáng)調(diào)，對于部分病變嚴(yán)重的脊柱與關(guān)節(jié)疾病如CSM、椎間盤突出巨大所致的腰椎間盤突出癥、嚴(yán)重的椎管狹窄癥等，經(jīng)保守治療無效的則需要手術(shù)治療，目的是從結(jié)構(gòu)上消除致病因素。隨著科技和手術(shù)理念的進(jìn)步微創(chuàng)手術(shù)作為未來手術(shù)發(fā)展趨勢，既可以徹底消除病灶，相較于常規(guī)手術(shù)又具有風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢。但目前微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證范圍較小，難以覆蓋大部分患者群體。開放手術(shù)是傳統(tǒng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)方式，療效確切，適應(yīng)癥廣泛但具有麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、影響結(jié)構(gòu)功能等缺點(diǎn)。

楊克新教授認(rèn)為，中醫(yī)重整體，更關(guān)注“病的人”，西醫(yī)重局部，更注重“人的病”，中醫(yī)西醫(yī)各有所長，如何發(fā)揮各自所長是每個臨床醫(yī)生都應(yīng)該思考的問題。習(xí)近平總書記“堅(jiān)持中西醫(yī)并重，推動中醫(yī)藥和西醫(yī)藥相互補(bǔ)充、協(xié)調(diào)發(fā)展”的重要指示為中國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展指明了方向。提高臨床療效的基礎(chǔ)是掌握牢固的中西醫(yī)理論知識與熟練的臨床技能，準(zhǔn)確運(yùn)用各種中西醫(yī)治療方法，這就要求首先要做到精準(zhǔn)診斷，準(zhǔn)確的診斷是一切治療的基石。之后要針對患者的病情特點(diǎn)結(jié)合患者的生理、病理包括心理多方面因素，制訂個體化的中西醫(yī)結(jié)合整體治療策略以更好更快地解決患者痛苦。中西醫(yī)結(jié)合是從單一的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會-環(huán)境綜合模式轉(zhuǎn)變的具體生動實(shí)踐，在骨傷科疾病的臨床治療中已經(jīng)得到了很好的驗(yàn)證。

中醫(yī)綜合方案療效高

傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥是新時代中國特色社會主義事業(yè)的重要內(nèi)容，由中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院朱立國教授、楊克新教授等完成的“神經(jīng)根型頸椎病中醫(yī)綜合方案與手法評價(jià)系統(tǒng)”獲2017 年度國家科技進(jìn)步獎二等獎。

楊克新教授介紹，該項(xiàng)目取得主要技術(shù)成果包括：一、首次建立了集治療、康復(fù)一體化的神經(jīng)根型頸椎病中醫(yī)綜合方案（旋提手法經(jīng)＋頸痛顆粒＋頸椎康復(fù)操），經(jīng)480例多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)該方案顯著提高了愈顯率，降低了復(fù)發(fā)率。針對神經(jīng)根型頸椎病綜合方案缺乏系統(tǒng)研究和循證評價(jià)的問題，基于20 年的工作基礎(chǔ)，通過1247 篇文獻(xiàn)評價(jià)，經(jīng)6 輪94 名西醫(yī)骨科、中醫(yī)骨傷科、方法學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行論證及優(yōu)化建立了中醫(yī)綜合方案。中醫(yī)綜合方案與西醫(yī)綜合方案（頸椎牽引+雙氯芬酸鈉緩釋片+頸圍制動）比較，有效率由79.31%提高至96.17%，愈顯率由12.93%提高至53.61%，6 個月復(fù)發(fā)率由22.41%降低到8.46%。中醫(yī)綜合方案醫(yī)療總費(fèi)用每個療程1101.60 元，西醫(yī)綜合方案醫(yī)療總費(fèi)用每個療程1498.56 元。通過總費(fèi)用、成本效果比及增量分析等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)分析，中醫(yī)綜合方案明顯節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用和資源。該方案在全國頸椎病協(xié)作組醫(yī)院進(jìn)行了臨床再驗(yàn)證，有效率達(dá)到94.3%，進(jìn)一步驗(yàn)證了其療效和安全性，目前該方案已在全國125 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到推廣應(yīng)用。

二、首次將運(yùn)動捕捉技術(shù)應(yīng)用于頸椎手法研究，創(chuàng)建了頸椎生物力學(xué)數(shù)學(xué)模型并通過動力學(xué)仿真方法驗(yàn)證了其合理性。旋提手法是中醫(yī)綜合方案的關(guān)鍵技術(shù)，如何傳承專家手法和操作經(jīng)驗(yàn)，如何快速掌握手法操作要點(diǎn)是手法推廣過程中亟待解決的問題。課題組應(yīng)用運(yùn)動捕捉技術(shù)明確了旋提手法操作的運(yùn)動學(xué)特征，運(yùn)用數(shù)學(xué)模型描述了頸椎生物力學(xué)特性，采用業(yè)界公認(rèn)的ADAMS 動力學(xué)軟件進(jìn)行了驗(yàn)證，該數(shù)學(xué)模型真實(shí)反映了旋提手法作用過程中頸椎的受力狀態(tài)，為建立旋提手法操作評價(jià)系統(tǒng)奠定了基礎(chǔ)。

三、建立了旋提手法操作的力學(xué)評價(jià)體系和具有臨床操作實(shí)感的頸椎模擬裝置，解決了在人體上操作風(fēng)險(xiǎn)高、難以復(fù)制的問題，首次形成了旋提手法操作評價(jià)系統(tǒng)。該評價(jià)系統(tǒng)為旋提手法培訓(xùn)提供了實(shí)踐平臺，使學(xué)習(xí)者能夠獲得更多操作機(jī)會，從而可以快速掌握其技術(shù)要點(diǎn)如力的大小、發(fā)力時間及方向等，縮短了學(xué)習(xí)周期，減少了直接在人體上操作的風(fēng)險(xiǎn)，并可對手法掌握程度進(jìn)行量化考核與評價(jià)，改變了過去“口傳手授”且難以評價(jià)的狀況，開創(chuàng)了手法培訓(xùn)評價(jià)新模式。

守正創(chuàng)新推動學(xué)科發(fā)展

楊克新教授指出，中醫(yī)骨傷科歷史悠久，特色鮮明，學(xué)科發(fā)展離不開時代科技的推動、臨床療效的發(fā)揮和優(yōu)秀人才的繼承。中醫(yī)骨傷科循證研究是“十四五”主要發(fā)展方向。中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)對中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)的提取處理和多維度數(shù)據(jù)的深度分析，對中醫(yī)骨傷科古籍的數(shù)據(jù)挖掘，對近現(xiàn)代名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想的總結(jié)具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。通過探尋規(guī)律、發(fā)現(xiàn)中醫(yī)理法方藥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，能夠形成針對某個或某類疾病診斷、治療、并發(fā)癥、預(yù)后、隨訪、預(yù)防及康復(fù)等重要信息提示，從而指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

楊克新教授認(rèn)為，隨著我國老齡化社會的加劇，頸椎病、腰椎間盤突出癥、骨質(zhì)疏松癥等骨傷科疾病將快速增長并成為威脅中老年健康的重大公共衛(wèi)生問題之一。面對這類疾病目前以非手術(shù)治療為主的現(xiàn)狀，以及西醫(yī)療法缺乏特效藥物且副作用較多等實(shí)際問題，中醫(yī)藥療法得到公眾的廣泛關(guān)注和認(rèn)可。手法、局部外固定、內(nèi)外用藥、功能鍛煉是中醫(yī)骨傷治療的常用方法，提高骨傷科醫(yī)生采用中醫(yī)特色療法的信心，充分發(fā)揮中醫(yī)特色療法如手法治療、中藥內(nèi)服外用、傳統(tǒng)功能鍛煉優(yōu)勢有助進(jìn)一步加深群眾對中醫(yī)藥的認(rèn)知和信任。

楊克新教授說，以手法、中藥、小夾板等為代表的中醫(yī)藥療法治療骨傷科疾病歷史悠久、特色鮮明，廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》明確提出加強(qiáng)中醫(yī)優(yōu)勢專科建設(shè)，做優(yōu)做強(qiáng)骨傷等中醫(yī)優(yōu)勢專科專病。中醫(yī)骨傷學(xué)科的主要優(yōu)勢和“十四五”擬解決的關(guān)鍵問題包括：一、骨與關(guān)節(jié)退行性疾病是骨傷科治療的優(yōu)勢病種，以手法、中藥、傳統(tǒng)功能鍛煉為主的中醫(yī)藥療法能夠改善患者臨床癥狀、降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量，與手術(shù)治療比較能夠節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出，安全且易于推廣，患者接受度較好。但中醫(yī)治療方案的規(guī)范、中醫(yī)骨傷外治法與外固定架技術(shù)的推廣、基于中醫(yī)特色優(yōu)勢的可穿戴式設(shè)備研發(fā)等是亟待解決的重要問題。

二、以手法、小夾板為代表的中醫(yī)骨傷特色療法可廣泛用于治療各類軟組織損傷、骨折、脫位等，但由于受各種因素制約這類技術(shù)的傳承應(yīng)用受到影響。現(xiàn)有中醫(yī)診療技術(shù)優(yōu)勢發(fā)揮不夠，尤其沒有最大限度發(fā)揮中醫(yī)非藥物療法的優(yōu)勢，以手法為例利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與時代接軌，如何進(jìn)一步改進(jìn)傳承模式，提升培訓(xùn)效率是提高臨床療效的可靠保障。

楊克新教授最后說，中醫(yī)藥不是抽象的理論和概念，而是源于豐富的臨床和生活實(shí)踐，在臨床實(shí)踐中創(chuàng)新，在保護(hù)中傳承才能切實(shí)把中醫(yī)藥發(fā)掘好、發(fā)展好，只有不斷推動中醫(yī)藥事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，才能為推進(jìn)健康中國建設(shè)和增進(jìn)人民健康福祉作出新的貢獻(xiàn)。

專家簡介

楊克新，教授，主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科主任，長期致力于手法、針刀、針灸、微創(chuàng)及開放手術(shù)等中西醫(yī)結(jié)合方法治療各種復(fù)雜疑難脊柱及關(guān)節(jié)疾病。國家衛(wèi)生健康委員會“健康中國行動”科普專家、中國民族醫(yī)藥學(xué)會骨傷科分會會長。曾獲國家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎1 項(xiàng)，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會等一等獎共4 項(xiàng)，其他科學(xué)技術(shù)獎項(xiàng)5 項(xiàng)，主持及參加國家級及省部級科研課題30 余項(xiàng)。