腔內射頻消融術聯合硬化劑注射術及點狀剝脫術治療大隱靜脈曲張的臨床效果

馮偉靜 李建明 周雪濤 曾 偉 陳 晨

北京市第二醫院外科，北京 100031

大隱靜脈曲張是下肢血管病變中常見的疾病，病 因包括靜脈瓣膜缺陷、靜脈壁軟弱及淺靜脈內壓升高等。臨床表現為淺靜脈曲張，還可出現下肢腫脹、疼痛、色素沉著、皮炎、濕疹及潰瘍等，對患者的日常生活造成很大困擾。大隱靜脈曲張的治療方法包括藥物治療和手術治療。大隱靜脈高位結扎剝脫術為傳統手術方式，其成功率高，但存在創傷大、術后并發癥多、恢復慢的缺點[1]。隨著科技進步和醫療水平提高，腔內射頻消融術、硬化劑注射術等微創手術不斷發展，具有創傷小、手術時間短、恢復快等優點，但仍存在其他缺陷[2-3]。本研究對80 例大隱靜脈曲張患者的臨床資料進行分析，研究患者采用腔內射頻消融術聯合硬化劑注射術及點狀剝脫術和大隱靜脈高位結扎剝脫術治療大隱靜脈曲張的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月至2020 年6 月北京市第二醫院外科治療的大隱靜脈曲張患者80 例，其中男34 例，女46 例。采用腔內射頻消融術聯合硬化劑術及點狀剝脫術治療患者38 例，為觀察組，其中男16 例，女22 例；年齡32～78 歲，平均（65.68±9.05）歲；臨床表現-病因-解剖部位-病理（clinical etiology anatomy pathology，CEAP）分類[4]：C2 級5 例，C3 級17 例，C4 級13 例，C5 級3 例；靜脈臨床危重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）評分為（7.10±0.73）分，VCSS 評分包括疼痛、水腫、靜脈性跛行、色素沉著、脂質硬皮病、潰瘍、潰瘍直徑、病期、復發及數量10 個評估項目，每個單項0～3 分，總分0～30 分，評分低表示病情輕[5-6]。采用大隱靜脈高位結扎剝脫術治療患者42 例，為對照組，其中男18 例，女24 例；年齡34～79 歲，平均（65.23±9.64）歲；CEAP 分類：C2 級4 例，C3 級18 例，C4 級15 例，C5 級5 例；VCSS 評分為（7.28±0.67）分。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理學委員會批準。納入標準：①經臨床診斷為大隱靜脈曲張；②CEAP 分類為C2～C5 級；③下肢深靜脈功能正常；④患者簽署知情同意書。排除標準：①有嚴重心、肺、肝、腎等疾病；②嚴重凝血功能異常；③下肢深靜脈血栓形成。

1.2 治療方法

兩組患者術前均在超聲引導下標記大隱靜脈主干及小腿曲張靜脈團。麻醉采用硬膜外麻醉、腰麻、局麻，必要時全麻。觀察組接受腔內射頻消融術聯合硬化劑注射術及點狀剝脫術：在超聲引導下于膝關節內上方處穿刺大隱靜脈主干，置入6F 血管鞘，置入靜脈腔內射頻閉合治療系統導管（F care System NV 馥凱醫療器械有限公司）至隱股結合部下方2 cm，超聲引導下沿大隱靜脈主干射頻消融段周圍分段注射麻醉腫脹液于血管外，再次確認導管頭端位置，連接靜脈腔內閉合系統，設置好參數后，開始進行射頻消融，逐漸閉合大隱靜脈主干。使用1%聚桂醇與空氣按1∶4 比例混合制備泡沫硬化劑，在小腿曲張淺靜脈與反流靜脈注射硬化劑，團狀曲張淺靜脈進行點狀剝脫。術后彈力繃帶加壓包扎患肢。手術結束后即刻正常行走30 min，以減少硬化劑進入深靜脈。彈力繃帶加壓包扎24 h 后穿彈力襪3 個月。對照組實施大隱靜脈高位結扎剝脫術：在腹股溝卵圓窩處取3 cm 斜形切口，分別結扎切斷大隱靜脈諸分支，在大隱靜脈與股靜脈交匯處，高位結扎切斷大隱靜脈，向遠端大隱靜脈腔內插入靜脈剝脫器，在內踝前上方2 cm 作切口引出剝脫器，點式切除預先標記好的曲張靜脈團塊及功能不全的交通支靜脈，將剝脫器緩慢向上抽出，縫合切口，彈力繃帶適度加壓包扎。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術中出血量、手術時間、術后住院時間、術后24 h 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）、術后并發癥情況及VCSS 評分。術后并發癥包括皮下瘀斑、切口感染、隱神經損傷、血栓性靜脈炎、深靜脈血栓、術后1 年復發情況等。

1.4 統計學方法

應用SPSS 23.0 統計學軟件進行分析。計量資料用均數±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、術后住院時間短于對照組，術后24 h VAS 評分低于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期指標的比較（）

表1 兩組圍手術期指標的比較（）

注：VAS：視覺模擬評分法

2.2 兩組術后并發癥情況比較

觀察組術后皮下瘀斑及隱神經損傷發生率低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組切口感染發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組均未發生血栓性淺靜脈炎及深靜脈血栓。術后隨訪1 年，兩組均無復發。見表2。

表2 兩組術后并發癥情況比較（例）

2.3 兩組手術前后VCSS 評分比較

兩組術前VCSS 評分比較，差異無統計學意義（P >0.05），兩組術后1 年VCSS 評分較術前降低（P ＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后VCSS 評分比較（分，）

表3 兩組手術前后VCSS 評分比較（分，）

注：VCSS：靜脈臨床危重程度評分

3 討論

下肢大隱靜脈曲張是常見的周圍血管疾病之一，隨著年齡增長而逐漸加重，女性發病率高于男性[7]。多發生于長時間站立工作、勞動強度過大或久坐不動者。無癥狀或癥狀輕的早期患者可通過穿彈力襪或服用藥物等保守治療，癥狀較重或有并發癥的患者大多采用手術治療。大隱靜脈高位結扎剝脫術為傳統手術方法，該術式切口多且長，對患者的血管床損傷較大，易出現皮下瘀斑及血腫，導致患者術后疼痛、恢復時間較長，遺留瘢痕影響美觀[8]。隨著微創技術的快速發展，腔內射頻消融術及硬化劑注射術得到了廣泛的關注[9-10]。

射頻消融術是一種新興的治療大隱靜脈曲張的微創術式，它是通過射頻生發器和專用電極導管釋放的熱能引起靜脈血管壁損傷，致使血管閉合來達到治療的目的[11]。其療效肯定，具有創傷小、并發癥少、術后恢復快等優點[12-15]，其組織穿透性較弱，對周圍組織損傷相對較小。射頻消融術只處理大隱靜脈主干近端，主干遠端、小腿曲張淺靜脈及穿通支需結合其他術式[16-18]。

硬化劑注射療法在治療大隱靜脈曲張方面越來越受到重視[19]。它是將泡沫硬化劑注入到曲張淺靜脈內，使藥物充分與靜脈壁接觸，來破壞血管內皮細胞，形成附壁血栓而使曲張靜脈閉合，最終形成纖維條索并軟化。硬化劑注射治療主要適用于小腿局部病變較輕的曲張靜脈，其安全性高，療效滿意。對大隱靜脈主干近端及直徑較大的團狀曲張靜脈使用硬化劑較難封堵完全，使用硬化劑治療后有較高的遠期再通率[20-21]。

點狀剝脫是治療大隱靜脈曲張傳統術式的組成部分，長期療效肯定，手術創傷也在可接受范圍內，是治療小腿曲張靜脈團的有效方式之一[22]。本研究結合上述3 種術式的優勢，觀察組對大隱靜脈主干近端采用射頻消融術，小腿病變輕的曲張淺靜脈及穿通支采用硬化劑注射術，團狀曲張靜脈采用點狀剝脫術，與對照組采用大隱靜脈高位結扎剝脫術進行了對比。

本研究中，觀察組患者術中出血量少于對照組，手術時間、術后住院時間均短于對照組（P ＜0.05）。考慮與以下因素有關：觀察組患者切口數目較少，部分可以達到零切口；射頻消融術及硬化劑注射術不需要分離、結扎及剝脫血管等操作；術后即可下床活動；超聲引導下對周圍組織損傷小，患者術后不適感低。該結果與陸黎等、張志軒、劉萬里等[12,23-24]研究結果一致。邵長剛等、鄭明非等[13,25]研究中射頻消融組的皮膚瘀斑及隱神經損傷發生情況明顯優于傳統手術組，術后并發癥少。本研究中，觀察組患者皮下瘀斑發生率低于對照組（P ＜0.05），考慮與射頻消融術在靜脈腔內操作有關。觀察組患者隱神經損傷發生率及術后24 h疼痛評分低于對照組（P <0.05），這與大隱靜脈和隱神經的位置走形有關。在小腿段，隱神經與大隱靜脈主干鄰近，在高位結扎剝脫術中容易損傷，導致小腿內側出現疼痛、麻木等感覺異常。射頻消融術中對大隱靜脈周圍注射的腫脹麻醉液，可以壓迫靜脈并且降低熱量對周圍組織的損害，有助于保護隱神經，減少了隱神經損傷及術后疼痛。觀察組患者切口感染發生率低于對照組，差異無統計學意義。兩組均未出現血栓性靜脈炎及深靜脈血栓并發癥。隨訪1 年內，兩組均未見復發，兩組患者的術后1 年VCSS 評分均顯著低于術前，但兩組比較，差異無統計學意義（P >0.05），與蘇苗苗等[26]研究結果一致，說明兩組手術方法均可改善患者癥狀，是大隱靜脈曲張的有效治療手段。

綜上所述，腔內射頻消融術聯合硬化劑注射術及點狀剝脫術治療大隱靜脈曲張不僅保證了手術效果，而且減少了手術損傷及術后并發癥的發生，值得在臨床推廣應用。本研究樣本量較少，后續還需要增大樣本量并對患者進行遠期隨訪。