PDCA 循環健康教育對鼻咽癌放療患者康復鍛煉依從性和自我管理能力的影響

武水蕓 丁忠家 解文靜 邊雪燕 周奇武

1.空軍軍醫大學第一附屬醫院門診部，陜西西安 710032；2.空軍軍醫大學第一附屬醫院耳鼻喉科，陜西西安 710032；3.空軍軍醫大學第一附屬醫院護理部特護小組，陜西西安 710032；4.空軍軍醫大學第一附屬醫院腎臟內科，陜西西安 710032；5.空軍軍醫大學第一附屬醫院眼科，陜西西安 710032

鼻咽癌是一種發生在鼻后腔上皮中的惡性腫瘤，是頭頸部最常見的癌癥類型之一。30～50 歲的人群中患病風險較高，男性患病風險高于女性[1]。由于鼻咽解剖結構位于鼻后部，位置較深，因此很少進行手術。治療鼻咽癌的方法以化療和放療為主。放療的目的是使用電離輻射殺死盡可能多的癌細胞，同時盡可能減少對正常細胞的損害。隨著治療技術的不斷提高，患者的5 年生存率得到明顯提升[2]。但暴露于輻射視野的上皮組織、血管組織等不可避免地會受到損傷，引發黏膜炎、口干癥（唾液過少）、味覺改變或吞咽困難或發音異常。隨放療緩慢出現的副作用通常是永久性的，對鼻咽癌患者的生活質量和身體狀況產生影響。在鼻咽癌放療患者中進行早期康復鍛煉，能夠有效預防加重患者嚴重并發癥，例如吞咽困難、張口受限等。但出院后，患者在脫離醫護人員的監護后，加之身體疼痛、沒有持續康復訓練意識，患者的治療依從性并不高。此外，一項多因素logistic 回歸分析發現，年齡、居住地、住院付費方式、工作狀態、文化程度、家庭月收入是影響鼻咽癌放療患者出院后康復鍛煉依從性的獨立因素[3]。臨床常規的護理健康教育表述籠統，不能夠全面且深入地解決患者的顧慮，無法讓患者深刻認識到堅持康復鍛煉的重要性[4]。因此，患者需要更加完善的醫院醫療支持系統，例如加強院內外的監護，進而提高治療依從性，改善生活質量[5]。計劃-實施-檢查-處理（plan-do-check-action，PDCA）周期是用于持續性改進護理質量的護理管理方法[6]。本文旨在探究PDCA 循環健康教育的影響下，鼻咽癌放療患者康復鍛煉依從性和自我管理情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取空軍軍醫大學第一附屬醫院2019 年1 月至2020 年1 月收治的100 例鼻咽癌放療患者做為研究對象。納入標準：①經臨床病理學活組織檢查確診為鼻咽癌，并已完成首次放療出院的患者，Karnofsky 活動狀態評分[7]≥70 分；②預計生存期＞6 個月；③上、下切牙尚存，能夠準確測量張口度；④年齡＞18 周歲，文化程度不低于小學；⑤患者及家屬知曉并簽署同意書。排除標準：①存在聽覺障礙、認知功能障礙、嚴重心理疾患或其他嚴重疾病；②鼻咽癌復發、出現遠處轉移或合并其他系統腫瘤；③放療前存在張口受限；④不能主動配合或沒有能力接受健康教育。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各50 例。兩組性別、年齡、臨床分期等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

對照組進行常規護理，所有功能鍛煉項目與觀察組相同。出院時叮囑患者按時、按量、保質完成康復訓練，發放健康管理手冊和自我康復鍛煉記錄表，征得對后期隨訪工作的配合。

觀察組給于PDCA 循環健康教育模式，具體如下。計劃（P）：①成立健康教育小組，所有成員需經過PDCA 專業培訓，熟練掌握鼻咽癌護理、康復訓練方法和循環教育方法。②根據患者不同情況，包括年齡、文化程度、職業等，制訂個體化的康復訓練計劃。實施（D）：放療當天由健康教育小組成員在床旁給予患者康復鍛煉健康指導，包括張口訓練、叩齒、舌肌鍛煉和鼓腮、咀嚼、吹口哨、張口深呼吸等鍛煉。訓練過程中強調康復鍛煉的重要性，根據基本資料評估結果，制訂個體化的康復鍛煉計劃，同時發放康復鍛煉圖片示例和康復鍛煉進度表，詳細記錄患者每天完成的項目、次數、鍛煉過程中出現的問題。訓練后對顳頜關節處及周圍局部輕柔自我按摩，同時注意口腔的清潔與衛生。檢查（C）與處理（A）：健康教育小組定時對康復訓練的進度進行查詢，檢查患者訓練的方法是否正確掌握進行檢查，評價患者本階段鍛煉情況，了解患者本階段康復鍛煉依從性。每兩周對患者鍛煉情況進行匯總，分享成功經驗并納入下一周期的鍛煉指導中；對尚未解決的問題進行分析，尋找原因并重新制訂計劃，在下一個PDCA 循環中實施。對依從性較差的患者深入分析原因，強化其健康知識及行為。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 康復鍛煉依從性 干預6 個月后，評價兩組在張口鍛煉、口腔護理、鼻腔沖洗及頸部鍛煉4 個方面的依從性。良好=能自主完成康復鍛煉；一般=需家屬督促才能完成；差=每周康復鍛煉次數不超過3 次。依從性良好率=（良好+一般）例數/總例數×100%。

1.3.2 自我管理能力 干預前及干預后6 個月，采用癌癥自我管理效能感量表[8-9]對患者的自我管理能力進行評價，總分為28～140 分，得分與自我管理能力呈正相關。

1.3.3 張口困難程度 出院后1 年，以美國腫瘤放射治療協作組損傷分級為依據，評估患者的張口困難程度。0 級=張口正常；Ⅰ級=上下切牙切緣間距2.0～2.5 cm；Ⅱ級=上下切牙切緣間距1～<2 cm；Ⅲ級=上下牙之間水平距離相差0.5～<1.0 cm；Ⅳ級=嚴重張口受限，需要鼻飼。張口困難發生率=（Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級+Ⅳ級）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組康復鍛煉依從性比較

觀察組張口訓練、鼻腔沖洗、頸部鍛煉和口腔護理的依從性良好率高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組康復鍛煉依從性比較

2.2 兩組干預前后自我管理能力比較

護理干預前，兩組自我管理能力比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；干預后，兩組自我管理能力較干預前升高，且觀察組自我管理能力高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后自我管理能力比較（分，）

表3 兩組干預前后自我管理能力比較（分，）

2.3 兩組張口困難發生情況比較

觀察組張口困難發生率低于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組張口困難發生情況比較

3 討論

鼻咽癌做為發病率呈逐年遞增趨勢的惡性腫瘤，主要是在病毒感染、環境及遺傳等多種因素共同作用下產生的[8-9]。目前，臨床對鼻咽癌患者多采取放射治療。治療后鼻咽癌患者的生存期明顯延長，但隨之而來的各種并發癥若不能得到有效控制，則會相應降低患者的生活質量[10]。良好的預后與高質量連續進行的康復訓練密不可分，加強院內外康復鍛煉是十分必要的[11]。此外，鼻咽癌放療患者出院后的康復鍛煉依從性并不樂觀，經分析，與以下原因有關：①患者在院期間醫護人員密切的督促與監督，使得患者表現出被動積極訓練狀態，但一般護理并未激發出患者積極參與康復訓練的迫切心理；②出院后，較多數患者不重視并發癥，或缺乏鼓勵與支持，自我管理能力差，康復訓練缺乏計劃性與連續性[12-14]。由此可見，鼻咽癌放射治療后患者院外康復鍛煉依從性差，是患者的個體因素和其他因素共同作用的結果。研究中發現，患者依從性差主要體現在簡化鍛煉的流程，縮短鍛煉時間與次數，不遵循原來的鍛煉方案，不重視訓練規范性，未及時對訓練效果進行評估[15-16]。本研究中，兩組經不同護理健康教育干預，觀察組在張口訓練、鼻腔沖洗、頸部鍛煉和口腔護理的依從性高于對照組；實施護理干預前，兩組的自我管理能力未見差異，護理干預后，觀察組與干預前和對照組比較，差異均有統計學意義。

究其原因，與PDCA 循環干預能夠減少患者的不當認知有關，可以進一步減少其對治療依從性的影響，激發其康復訓練的信心，引發積極的態度和行為[17]。另一方面，PDCA 循環健康教育以不斷修正問題錯誤、不斷循環、不斷提升的模式，對患者個體差異的重視，充分分析治療依從與不依從的利弊，以及對存在問題進行針對性地指導與改進，讓患者意識到自我管理行為對預防鼻咽癌放療后并發癥的重要性，逐漸自覺堅持康復訓練，從而顯著提高了康復訓練依從性[18-21]。本研究中，在PDCA 計劃階段，將健康教育方案中的功能鍛煉方法更加規范、方案更加完善、護士的健康指導更加專業，為下一階段奠定良好基礎。實施階段，主要通過分析不同患者的個性特征，結合其不同的喜好，制訂患者易于接受，愿意執行的個性化實施[22]；健康教育團隊同時通過多種手段，結合圖片、文字、視頻、病友分享互助等，加深患者對功能鍛煉方法的認識與理解[23]。健康教育團隊在檢查和處理階段通過定時的檢查、反復的評價和總結，及時向患者反饋階段訓練成果，將優秀的成果加以發揚，激發患者鍛煉的意愿；對患者鍛煉過程中遇到的問題及時解決，對患者錯誤的認識與訓練方法給予糾正，通過不斷的總結與改進，干預效果呈螺旋式上升[24]。此外，在對患者循環往復的檢查和處置過程中，護士的分析問題、解決問題的能力也在不斷提高，護患溝通與聯系也逐漸密切[25]。

本研究對象較局限且未擴展到其他醫院，干預時間短，僅為6 個月。今后將延伸到對年齡大的患者，并對其家屬及照護者進行教育，減輕管理護士負擔。

綜上所述，對于鼻咽癌放療患者來說，采用PDCA循環的健康教育能夠使其對功能鍛煉認識更加全面、正確，能有效提高康其復鍛煉依從性和自我管理能力，減少部分并發癥的發生，改善生活質量，促進康復。本研究融合現代醫學發展的新思路及新觀念，為優化鼻咽癌患者健康教育模式提供科學依據，建議推廣應用。