基于古今醫案云平臺分析名醫謝沛霖教授治療慢性胃炎用藥規律

付康樂,謝 勰,謝沛霖,*

(1.湖北中醫藥大學,湖北 武漢430065;2.武漢市中西醫結合醫院,湖北 武漢430022)

慢性胃炎是由多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥或萎縮性病變[1],可歸屬于祖國醫學中“胃脘痛”或“痞滿”等范疇。其發病率與幽門螺桿菌感染高度相關,并隨年齡增長而增加[2]。大多數患者可無明顯癥狀,有癥狀者主要表現為上腹痛、腹脹、早飽、噯氣等消化不良表現,部分還伴焦慮、抑郁等精神癥狀,對患者的生活造成極大影響。

謝沛霖教授,博士生導師,二級教授,國家優秀中醫人才,武漢市名中醫。從事臨床、科研、教學及管理工作30余年,治學嚴謹,對脾胃病治療有獨到之處。本研究基于古今醫案云平臺V 2.3.5,對所收集、整理的謝沛霖教授治療慢性胃炎的醫案進行數據挖掘,以探討謝沛霖教授論治慢性胃炎的用藥規律,報道如下。

1 資料與方法

1.1 數據來源

選擇謝沛霖教授2020年1月1日-2020年12月31日在武漢市中西醫結合醫院門診部的門診病例為來源。

1.2 納入、排除標準

納入標準:①診斷為“慢性胃炎”“胃脘痛”“胃痞”;②處方為湯劑;③服用方法為內服。排除標準:①多次就診者取首診病案;②胃鏡檢查發現器質性病變。

1.3 數據規范

選擇古今醫案云平臺V 2.3.5中醫案統計分析模塊,由課題組兩位成員培訓后錄入,核驗無誤后利用醫案標準化功能標準化處理上述醫案涉及的證型及中藥。參照《中華人民共和國藥典》《中醫證候規范》規范中醫證型及飲片名稱,如“脾虛濕盛”規范為“脾虛濕困”,“法半夏”規范為“半夏”,“吳萸”規范為“吳茱萸”等。

1.4 數據分析

運用古今醫案云平臺(中國中醫科學院研制)醫案統計分析-數據挖掘分析功能,對錄入數據中證型、中藥及其屬性進行頻數統計,利用聚類分析得到常用中藥分類,利用復雜網絡分析得出核心中藥組成。

2 結果

2.1 整理結果

按照上述納入排除標準,得到醫案143例,包含中藥方劑143首,共使用到中藥159味。

2.2 中醫證候頻數

對134首處方證型進行頻數統計,共出現中醫證候13類,證型以脾虛肝旺、脾胃氣虛以及肝胃不和為主(見表1)。

表1 醫案中醫證型頻次統計

2.3 用藥頻次統計

對143首治療慢性胃炎疾病的方劑進行頻次統計,頻次≥20的中藥共18味,頻次排名前五的分別為黃連、茯苓、白術、半夏、旋覆花。出現頻次前20位中藥如圖1。

圖1 慢性胃炎中藥分布

2.4 中藥屬性分析

2.4.1 中藥四氣統計 對143首治療慢性胃炎的中藥方劑數據進行藥物四氣統計,得到使用頻次較高的藥物四氣從高到低的頻次排列結果,其中以溫性藥物使用最高,為336次。頻次排序為溫、平、寒、微寒、微溫,大寒大熱之藥使用甚少。如圖2。

圖2 中藥四氣統計頻次

2.4.2 中藥五味統計 對143首治療慢性胃炎的中藥方劑數據進行藥物五味統計,得到使用頻次較高的藥物五味從高到低的頻次排列結果,其中以苦味、甘味、辛味藥物使用頻率遠高于其他,分別為606次、466次、432次,排序分別為苦、甘、幸、酸、淡、咸、微苦、澀。如圖3。

圖3 中藥五味統計頻次

2.4.3 中藥歸經統計 對143首治療慢性胃炎的中藥方劑數據進行藥物歸經統計,得到使用頻次較高的藥物歸經從高到低的頻次排列結果,入脾、胃、肺、肝經中藥最多,占640、555、497、388,遠高于其他藥物。排名依次為脾、胃、肺、肝、心、腎、大腸。見圖4。

圖4 中藥歸經統計頻次

2.4.4 中藥功效統計 通過功效統計可見,143首方劑中藥物功效按頻次由高到低排列,前五項分別為清熱解毒、安胎、燥濕化痰、清熱燥濕、瀉火解毒。見表2。

表2 中藥功效統計頻次

2.5 常用藥對

通過關聯規則方法分析處方數據中的中藥-中藥關系,設置置信度0.5,支持度0.18,得到藥對關聯規則22對(表格3)。在藥對關聯規則中,支持度最高組是白術-茯苓,置信度最高的是黃芩-黃連,提升度均>4的藥組均為吳茱萸、木香組成。此外所有規則提升度均>1,表明各個規則前后項之間均存在關聯性。

表3 中藥-中藥關聯規則分析

2.6 聚類分析

對143首方劑中常用中藥進行聚類分析。采用Lance距離,利用最長距離法,對于出現頻次前18的中藥進行聚類分析,結果表明,根據距離60可將高頻藥物分為7類,見圖5。第1類:枳實;第2類:旋覆花、吳茱萸、木香;第3類:山香圓葉、浙貝母、蒲公英、黃連、黃芩;第4類:土茯苓、赤芍;第5類:紅曲;第6類:甘草;第7類:半夏、陳皮、太子參、茯苓、白術。

圖5 中藥聚類分析

2.7 復雜網絡分析

選取古今醫案云平臺V 2.3.5中多維分析模塊的復雜網絡分析,對醫案處方中中藥-中藥的關系進行分析,設置邊權重為69,輸出中藥-中藥的網絡關系,對網絡進行可視化,生成網絡圖,見圖6。其核心藥物組成為黃連、吳茱萸、柴胡、枳實、赤芍、茯苓、白術七味藥。

圖6 中藥-中藥網絡圖

3 醫案舉隅

萬某,男,34歲,2020年11月2日初診,癥見:胃脘脹滿,食后加重,噯氣矢氣后脹滿減輕,呃逆頻作,泛酸,形體消瘦,大便尚可。舌質紅,苔黃有裂紋,脈弦。平素有復發性口腔潰瘍,輔助檢查胃鏡提示:慢性淺表性胃炎伴膽汁返流。西醫診斷:慢性胃炎。中醫診斷:胃脘痛。中醫證型:脾虛肝旺。處方:半夏10 g,川黃連8 g,黃芩10 g,太子參15g,炮姜2.5g,甘草8 g,旋覆花(另包)15 g,枳殼10 g,蘇梗10g,厚樸10g,焦三仙各10 g,杏仁10 g,7劑,水煎服,早晚分服。

2020年11月9日復診,諸癥減輕,仍感有燒灼感,饑餓時泛酸重,大便不成形。舌質紅,苔黃有裂紋,脈弦。上方加茵陳15g,共12劑,水煎服,早晚分服。

按:中焦脾胃之氣既傷,則其升清降濁功能失施,故呃逆、返酸、腹瀉或便秘。否而不泰為痞,散痞者必以辛,故用姜、夏,半夏入胃為主藥,辛開散結,降逆止嘔,以除痞滿呃逆返酸之證,輔以炮姜辛溫祛寒;瀉心者必以苦,故用芩、連苦寒泄熱;辛開散結痞,苦泄降呃逆。另用太子參、甘草和其中,交陰陽通上下,佐以厚樸、枳殼寬中理氣,杏仁潤腸通便。全方諸藥相配辛開苦降,寒溫并用,補瀉同施,共奏瀉心消痞、調和寒熱、補中扶正、交通上下之功。

臨證之妙,存乎于心。臨床上半夏瀉心湯應用的關鍵在于藥物的配伍、劑量的選擇,如可依據患者的舌苔來調整方中藥物的用量,患者舌苔以黃膩為主,則重用芩、連,輕用炮姜,如舌苔現白滑之象,則重用炮姜,減芩、連等。又如太子參的應用,因其善養,且能祛痞,故在應用半夏瀉心湯時多喜用太子參而不用黨參。肺主氣,肺氣利,則諸氣兼利。肺與大腸相表里,所以,在臨床運用本方時,常加入杏仁,杏仁有降肺氣,質潤多油,故又有潤腸通便之功,可以促進脾胃升降功能,同時杏仁中含有氫氰酸,可以調節胃腸蠕動,杏仁味苦下氣,且富含脂肪油。脂肪油能提高腸內容物對黏膜的潤滑作用,故杏仁有潤腸通便之功能。

4 討論

4.1 謝沛霖教授對慢性胃炎中醫辨證及病機認識

謝沛霖教授認為,慢性胃炎的發生總不離“虛”與“滯”二字,脾胃虛弱是基礎,氣機升降失調、氣機運化呆滯是主因。其核心病機是脾胃氣機升降失常。故《黃帝內經》云“清氣在下,則生飧泄;濁氣在上,則生脹。”脾胃氣虛者,則升降失司、運化不力。脾氣不升,則不能布散精微;運化無力,食飲停滯而濕熱內生;胃氣不降,上逆反酸嘔呃,降氣不足,則腑氣不通,而六腑以通為順,以閉為病。數據挖掘結果顯示,在143個論治慢性胃炎的方劑中,證型主要為脾虛肝旺、脾胃氣虛以及肝胃不和,此與熊壯等人統計結果基本一致[3]。故其在辨證施治時多以抑木扶土、補益脾胃、疏肝理氣立法。

4.2 謝沛霖教授治療慢性胃炎用藥經驗

謝教授在治療慢性胃炎時,主張“疏肝健脾、調暢氣機”之大法,正如“天地生殺之理,在乎升降浮沉之間”。

數據挖掘發現,謝沛霖教授治療慢性胃炎時,藥物以黃連、茯苓、白術、半夏、旋覆花使用最為頻繁,在統計的143首方劑中,功效以清熱解毒藥、健脾理氣藥居多。而四氣統計分布中,以溫性藥物使用最高,其次依次為溫、平、寒、微寒、微溫,大寒大熱之藥使用甚少,正如古人云“治中焦如衡,非平不安”。藥物五味統計中以苦味、甘味、辛味藥物使用頻率遠高于其他,其后為酸、淡、咸、微苦、澀味等藥物?？嗾摺澳苄埂⒛茉?、能堅”,是對于慢性胃炎中濕困脾胃、中焦困厄,或脾虛濕困的治則;甘“能補、能和、能緩”,既能補益脾胃,又能緩急止痛調和藥性,減輕胃脘部不適;而辛味藥,“能散、能行”對于肝氣郁結、中焦氣機阻滯甚至瘀血阻絡都有顯效。在藥物歸經屬性上,143首方劑中以入脾、胃、肺、肝經中藥最多,排名依次為脾、胃、肺、肝、心、腎、大腸經。歸經脾胃藥物使用最多,恰如藥到病所,直中要害;次為入肺肝二經藥物,合入龍虎回環,左升右降,暢達全身氣機,以利中樞[4]。

在藥物配伍上,我們通過對收集的謝沛霖教授處方數據進行統計分析發現,自信度大于0.9的配伍為白術-茯苓、吳茱萸-黃連、吳茱萸-木香、木香-黃連。茯苓白術為健脾益氣燥濕常用配伍,現代研究表明,茯苓-白術經典配伍其化學成分作用靶點與利水滲濕、健脾益氣、寧心的功效是符合的[5]。而吳茱萸、黃連、木香為局方香連丸組成,用于清熱化濕、行氣止痛,諸多學者對于此方進行現代藥理研究,發現其不僅可以抑制胃酸分泌還具有一定的抗炎作用[6]。在聚類分析中,得到7類藥物,其中第1類為枳實與第2類:旋覆花、吳茱萸、木香都是調暢氣機常用藥物或組合;而第3類:山香圓葉、浙貝母、蒲公英、黃連、黃芩與第4類:土茯苓、赤芍多為清熱解毒化痰之藥;第5類:紅曲,活血祛痰、健脾消食、化濁降脂之效;第6類:甘草與第7類:半夏、陳皮、太子參、茯苓、白術為六君子湯。以上七組藥物與中藥、證型分析吻合,針對慢性胃炎脾胃氣虛、肝胃不和、脾胃濕熱等證型有較好的療效。在復雜網絡分析中,得到了謝沛霖教授論治慢性胃炎的“核心處方”,其構成為:黃連、吳茱萸、柴胡、枳實、赤芍、茯苓、白術七味藥。此“核心處方”由左金丸、四逆散和四君子湯化裁而來,左金丸者,辛開苦降;四逆散載于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》中“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”,是疏肝健脾基礎方[7];而四君子湯,則是健脾益氣基礎方。

綜上所述,謝沛霖教授認為“脾胃虛弱,氣機升降失調”為胃脘病發生的核心病機,治療上應采取“疏肝健脾、調暢氣機”大法,其中補益脾胃為體,辛開苦降、調暢氣機為用,體用并舉,標本兼治。