橋本甲狀腺炎細(xì)胞病理分級(jí)與甲狀腺功能和Hb、RBC、WBC及PLT的相關(guān)性研究

王 春，石 娜，王崇高，王 康*

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院 普外科，江蘇 南京211102；2.南京市中醫(yī)院 病理科，江蘇 南京210000；3.南京市中醫(yī)院 甲乳外科，江蘇 南京210000)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis,HT)，又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎[1]，由Hakaru Hashimoto于1912年進(jìn)行首次報(bào)道，它的發(fā)病率僅次于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，屬于自身免疫性疾病，常伴有甲狀腺功能減退[2]。

甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(Fine needle aspiration cytology,FNAC)快速、經(jīng)濟(jì)，且對(duì)HT的診斷敏感度高。HT的細(xì)胞病理學(xué)分級(jí)是由Bhatia等[2]首先提出并應(yīng)用的，他們還對(duì)細(xì)胞學(xué)分級(jí)與甲狀腺功能和血液生化指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行了研究。多數(shù)研究表明甲狀腺功能減退患者中貧血的患病率明顯增高[3-5]，然而，有關(guān)HT細(xì)胞學(xué)分級(jí)與甲狀腺功能、血常規(guī)參數(shù)[血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(Red blood cell count,RBC)、白細(xì)胞總數(shù)(White blood cell count,WBC)及血小板計(jì)數(shù)(Platelet count,PLT)]的相關(guān)性研究很少。本研究參考Bhatia等人的甲狀腺細(xì)胞學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)HT患者的細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片進(jìn)行分級(jí)診斷。 并進(jìn)一步分別研究了不同病理學(xué)分級(jí)HT與甲狀腺功能、血常規(guī)參數(shù)(Hb、RBC、WBC及PLT)之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2015年1月至2020年11月期間經(jīng)B超、實(shí)驗(yàn)室檢查及細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)診斷為HT的患者39例，其中，男性3例，女性36例，男女比例為1∶12；確診年齡21-65歲(44.77±11.45歲)。參照杜會(huì)民[6]及儲(chǔ)婧等[7]研究中所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)B超顯示甲狀腺?gòu)浡曰蚪Y(jié)節(jié)性腫大；(2)甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)和(或)甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)顯著升高，即TPOAb≥50 000 IU/L、TGAb≥40 000 IU/L；(3)細(xì)胞學(xué)涂片觀察到HT診斷的細(xì)胞學(xué)特征(胞漿嗜酸性變、核大小不一的異質(zhì)性Hürthle細(xì)胞，多種形態(tài)的淋巴細(xì)胞群，少見(jiàn)或缺乏膠質(zhì))。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例在穿刺之前都已完善甲狀腺B超、甲狀腺激素及血常規(guī)參數(shù)的檢測(cè)；所有患者均有B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺的詳細(xì)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：不包含細(xì)針穿刺或B超提示有甲狀腺惡性腫瘤的病例；不包含曾被確診為HT，并接受過(guò)任何藥物治療的病例；不包含半年內(nèi)接受過(guò)甲狀腺細(xì)針穿刺或任何手術(shù)的病例。

1.2 方法

1.2.1甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片的制備 FNAC是在無(wú)菌預(yù)防措施下，用23G針進(jìn)行超聲引導(dǎo)下非抽吸穿刺，每1例共穿刺4針，并涂片12張，并將涂片固定于95%乙醇中。然后將涂片進(jìn)行蘇木素和伊紅染色。再根據(jù)Bhatia等[2]提出的HT細(xì)胞學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分級(jí)，如表1所示。

1.2.2甲狀腺激素水平測(cè)定 所有患者均于上午8:00至9:00空腹抽取5 ml肘靜脈血，采用離心方法將血清予以分離，使用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清FT3、FT4、TGAb 及TPOAb水平，ELISA法測(cè)定血清TSH水平。

1.2.3血常規(guī)參數(shù)的測(cè)定 使用全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀來(lái)獲得主要的血常規(guī)參數(shù)：Hb、RBC、WBC和PLT。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS v.23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Spearman法進(jìn)行相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HT細(xì)胞病理學(xué)分級(jí)

患者中6例有甲狀腺疾病家族史，均為一級(jí)親屬；本組患者首次就診時(shí)21例處于甲減期，18例處于甲狀腺功能正常期。35例(89.7%)甲狀腺呈彌漫性腫大，4例(10.3%)為結(jié)節(jié)性腫大。依據(jù)Bhatia等提出的HT細(xì)胞學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表1)，本組病例中有1級(jí)22例、2級(jí)11例、3級(jí)6例(見(jiàn)圖1-3)，其中1級(jí)所占比例最多，占總病例數(shù)的56.4%。在涂片上觀察到各種細(xì)胞學(xué)特征為：Hürthle細(xì)胞100%(39/39)，核大小不一的異質(zhì)性Hürthle細(xì)胞43.6%(17/39)，濾泡上皮細(xì)胞30.8%(12/39)，多核巨細(xì)胞17.9%(7/39)，漿細(xì)胞25.6%(10/39)，淋巴濾泡生發(fā)中心的中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞56.4%(22/39)(見(jiàn)圖4-7)。

表1 橋本甲狀腺炎細(xì)胞學(xué)分級(jí)

2.2 HT細(xì)胞學(xué)分級(jí)與甲狀腺功能的關(guān)系

本研究中53.8%(21/39)的病例都存在甲狀腺功能減退，且主要分布在細(xì)胞學(xué)分級(jí)1級(jí)的組別內(nèi)，但細(xì)胞學(xué)分級(jí)與甲狀腺功能之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.542，P=0.281)。1、2、3級(jí)中均無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)者(見(jiàn)表2)。76.9%(30/39)病例出現(xiàn)TPOAb的增高，其中56.7%(17/30)的病例出現(xiàn)TPOAb升高的同時(shí)也伴有TSH的升高，僅1例TSH升高的患者未出現(xiàn)TPOAb升高，在TSH正常水平的患者中出現(xiàn)TPOAb升高的病例占61.9%(13/21)。 Spearman相關(guān)分析顯示，HT細(xì)胞學(xué)分級(jí)與甲狀腺功能之間無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。

2.3 HT細(xì)胞學(xué)分級(jí)與Hb、RBC、WBC及PLT的關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)本組39例HT病例，35.9%(14/39)的病例Hb減低，最低的Hb(67 g/L)在細(xì)胞學(xué)1級(jí)組。12.8%(5/39)的病例RBC減低，最低RBC(3.51×1012/L)在細(xì)胞學(xué)2級(jí)組。10.3%(4/39)的病例WBC升高，最高WBC(11.3×109/L)在細(xì)胞學(xué)1級(jí)組。5.1%(2/39)的病例PLT減低，最低PLT(86×109/L)在細(xì)胞學(xué)級(jí)1組。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，3組細(xì)胞學(xué)分級(jí)與4項(xiàng)主要血常規(guī)參數(shù)間，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。Spearman相關(guān)分析顯示，HT細(xì)胞學(xué)分級(jí)與Hb、RBC、WBC及PLT之間無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。

表3 HT細(xì)胞學(xué)分級(jí)與血常規(guī)參數(shù)的相關(guān)性

2.4 甲狀腺功能與Hb、RBC、WBC及PLT的關(guān)系

表4結(jié)果顯示，僅Hb與甲狀腺功能之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，最低Hb值(67 g/L)出現(xiàn)在細(xì)胞學(xué)1級(jí)甲狀腺功能減退病例中。RBC、WBC和PLT與甲狀腺激素水平之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，最低RBC值(3.51×1012/L)出現(xiàn)在細(xì)胞學(xué)2級(jí)甲狀腺功能正常病例中，最高WBC值(11.3×109/L)出現(xiàn)在細(xì)胞學(xué)1級(jí)甲狀腺功能減退病例中，最低PLT值(86×109/L)出現(xiàn)在細(xì)胞學(xué)1級(jí)甲狀腺功能正常病例中，其余病例血常規(guī)參數(shù)值均在正常范圍內(nèi)。Spearman相關(guān)分析顯示，甲狀腺功能與Hb之間有相關(guān)性(P<0.05)，而與RBC、WBC及PLT之間無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。

表4 血常規(guī)參數(shù)與甲狀腺功能的相關(guān)性

3 討論

目前，甲狀腺疾病發(fā)病率逐年增高，但是甲狀腺位置較表淺，發(fā)生腫大時(shí)更容易通過(guò)查體辨識(shí)，而細(xì)針穿刺和B超掃描進(jìn)一步提高了甲狀腺腫大性病變的診斷準(zhǔn)確率[1]。HT就是以甲狀腺?gòu)浡蚪Y(jié)節(jié)性腫大為主要臨床表現(xiàn)的一類特殊病變，是甲狀腺自身免疫性疾病，更容易發(fā)生于亞洲人群中[8]。這種器官特異性的甲狀腺炎的發(fā)病機(jī)制是CD4+T輔助細(xì)胞對(duì)甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞中的自身抗原敏感性過(guò)強(qiáng)所致。同時(shí)，當(dāng)各種自身抗體(如：TGAb，TPOAb)與甲狀腺濾泡細(xì)胞表面相結(jié)合時(shí)，還可以誘發(fā)CD8+T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用，細(xì)胞因子釋放引起細(xì)胞死亡以及抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的毒性作用[9]。目前，這種類型的自身免疫性甲狀腺炎也已被歸類為遺傳疾病，人類白細(xì)胞抗原(HLA)Ⅱ類基因和非HLA基因多態(tài)性在HT發(fā)病機(jī)理中均發(fā)揮著重要作用[10]。

本研究中，HT患者的年齡分布在21-65歲(平均44.8歲)，平均發(fā)病年齡接近國(guó)內(nèi)研究(42.86歲)[11]，但低于國(guó)外研究(50歲)[12]，均無(wú)明顯差異；女性明顯多于男性，男、女性別比例為1∶12，比值低于以往研究(1∶5-1∶10)[1]，無(wú)明顯差異。HT以甲狀腺?gòu)浡阅[大為最常見(jiàn)體征，本組病例中89.7%呈彌漫性甲狀腺腫大，僅10.3%存在甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)性病變，患者甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)的發(fā)生率與其他研究相接近[2]。

FNAC是甲狀腺腫大患者的一項(xiàng)基本檢查，HT細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)的典型特征為，在缺乏甲狀腺膠質(zhì)的背景中存在核大小不一的異質(zhì)性Hürthle細(xì)胞及數(shù)量不等的多種形態(tài)的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。此外，有時(shí)也能見(jiàn)到上皮樣肉芽腫、多核巨細(xì)胞、漿細(xì)胞及正常的濾泡上皮細(xì)胞[13]，上述特征在本組病例中均以不同比例出現(xiàn)。雖然FNAC在HT的診斷及鑒別診斷中非常重要，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)HT細(xì)胞學(xué)分級(jí)的研究及臨床應(yīng)用均很少，國(guó)外對(duì)HT的細(xì)胞分級(jí)研究發(fā)現(xiàn)，HT中以2級(jí)病變最為多見(jiàn)，他們還進(jìn)一步證實(shí)了1級(jí)代表疾病的早期階段，2和3級(jí)則代表疾病的進(jìn)展階段[2,8-9]，而本組HT病例中以1級(jí)病變最為常見(jiàn)，這可能與本組患者就診時(shí)正處于HT的早期階段有關(guān)，如前所述，本組患者平均發(fā)病年齡明顯低于以往研究，這也提示本組患者發(fā)生HT的時(shí)間可能相對(duì)較短。盡管FNAC在診斷HT方面具有很高的敏感性和特異性，但診斷中所存在的一些陷阱仍應(yīng)加以重視。在細(xì)胞學(xué)2級(jí)和3級(jí)病例中見(jiàn)到豐富的淋巴細(xì)胞群時(shí)可能會(huì)被誤認(rèn)為是非霍奇金淋巴瘤[14]，但HT中大淋巴細(xì)胞和相對(duì)成熟的小淋巴細(xì)胞在核染色質(zhì)方面存在較大的差異，大淋巴細(xì)胞染色較淡，小淋巴細(xì)胞染色明顯深于前者，而淋巴瘤無(wú)論是大、小淋巴細(xì)胞，其核染色質(zhì)均一致。當(dāng)穿刺細(xì)胞學(xué)涂片中Hürthle細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)的情況下，尤其是遇到甲狀腺內(nèi)存在結(jié)節(jié)性病變且涂片中有明顯的核擁擠、重疊，甚至呈微濾泡樣結(jié)構(gòu)時(shí)，通常認(rèn)為背景中數(shù)量有限的淋巴細(xì)胞是抽吸出的血液成分的一部分，此時(shí)細(xì)胞病理醫(yī)師在做出HT的診斷時(shí)要十分慎重，必須要除外存在Hürthle細(xì)胞病變，特別是Hürthle細(xì)胞腫瘤的可能，應(yīng)當(dāng)建議穿刺醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下另選一個(gè)具有代表性的部位重新穿刺送檢。另一個(gè)在細(xì)胞學(xué)方面與HT需要鑒別的疾病是亞急性甲狀腺炎，可以通過(guò)發(fā)現(xiàn)上皮樣肉芽腫、多核巨細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞等混合性的炎性成分和增生的濾泡上皮細(xì)胞來(lái)加以區(qū)分，并且亞急性甲狀腺炎臨床表現(xiàn)通常呈急性炎癥過(guò)程[15]。Rathi[16]和Ekambaram等[17]發(fā)現(xiàn)Hürthle細(xì)胞伴有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)是HT的重要病理學(xué)特征，但在本研究中，無(wú)1例發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)現(xiàn)象。據(jù)報(bào)道，HT合并甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生率約為10%-58%[11]，作者結(jié)合B超及細(xì)針穿刺涂片證實(shí)本研究所有病例均不伴發(fā)甲狀腺乳頭狀癌。

在本研究中53.8%的病例存在甲狀腺功能減退，低于先前的研究(74%)[18]。T3和T4正常且TSH高于參考值范圍上限的狀態(tài)稱為亞臨床甲狀腺功能減退，代表激素失調(diào)的早期階段。Shetty等[18]研究發(fā)現(xiàn)有39.6%的HT患者出現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退，他們的研究結(jié)果與Bhatia等[2]的研究結(jié)果相一致，高于Bagchi等[19]的研究結(jié)果(8%-17%)。本組病例中未發(fā)現(xiàn)亞臨床功能減退者，本研究3組細(xì)胞學(xué)類別(1、2和3級(jí))中53.8%的病例存在甲狀腺功能減退，且主要分布在1級(jí)組，2、3級(jí)組相當(dāng)，這說(shuō)明本組較多患者正處于HT的早期階段，且同時(shí)伴有甲狀腺功能減退。橋本一過(guò)性甲狀腺毒癥是指在HT中出現(xiàn)的甲狀腺功能亢進(jìn)的短暫狀態(tài)，代表甲狀腺濾泡的嚴(yán)重破壞，臨床上表現(xiàn)為甲亢和甲減交替出現(xiàn)，以FT3、FT4輕度升高，F(xiàn)T3/FT4比值較低為特點(diǎn)，TSH水平高低尚不能作為診斷依據(jù)，同時(shí)存在甲狀腺自身抗體TGAb和TPOAb[20]，然而本組病例中無(wú)1例患者出現(xiàn)血清甲狀腺激素升高的情況。與以往的研究結(jié)論相似，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示本組病例細(xì)胞學(xué)等級(jí)和甲狀腺功能狀態(tài)之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性[2,12]，這可能是因?yàn)楸窘M中較多患者處于HT疾病的早期階段，人體器官存在一定的代償性，導(dǎo)致激素的變化相對(duì)細(xì)胞形態(tài)、結(jié)構(gòu)的變化有更大的波動(dòng)性，因此在HT疾病早期階段，細(xì)胞破壞有限，尚存在一定的代償功能，以至于甲狀腺激素水平不能很好的與細(xì)胞形態(tài)學(xué)分級(jí)相對(duì)應(yīng)。TPOAb在HT發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著重要作用[21]，但僅靠抗體檢測(cè)來(lái)進(jìn)行診斷，可能會(huì)對(duì)部分TPOAb陰性的病例造成延誤。Thomas等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，TPOAb陰性的病例與抗體陽(yáng)性的病例在形態(tài)學(xué)方面無(wú)明顯差異。眾所周知，甲狀腺組織自身免疫性破壞比血清學(xué)改變發(fā)生得早得多，而且，隨著時(shí)間的推移，細(xì)胞形態(tài)特征不像抗體滴度，可能會(huì)產(chǎn)生波動(dòng)。此外，在實(shí)際工作中，要對(duì)所有患者都實(shí)現(xiàn)多次抗體檢測(cè)難度較大，因此對(duì)抗TPO抗體陰性的病例進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷就顯得尤為重要。

甲狀腺激素在紅細(xì)胞的代謝和增殖中發(fā)揮著重要調(diào)控作用，有研究認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)會(huì)誘導(dǎo)骨髓各系細(xì)胞的增生，而甲狀腺功能減退則相反[23]。另有研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減低時(shí)，血液系統(tǒng)中促紅細(xì)胞生成素生成減少，同時(shí)骨髓造血功能也減弱，可引起正細(xì)胞正色素性貧血[24]。很多有關(guān)甲狀腺激素與血常規(guī)參數(shù)的研究證實(shí)，甲狀腺激素可以影響患者造血功能，兩者之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性[4,25-26]。研究表明，自身免疫性甲狀腺炎患者無(wú)論伴有小細(xì)胞性貧血還是大細(xì)胞性貧血，都常常處于甲狀腺功能低下的狀態(tài)[4]。Iddah等人的[5]研究表明，自身免疫性甲狀腺炎患者Hb和WBC較低，PLT較高，同時(shí)他們還發(fā)現(xiàn)除WBC、PLT外，Hb和RBC與甲狀腺功能間存在顯著相關(guān)性。本研究證實(shí)甲狀腺功能與Hb水平間存在顯著相關(guān)性(P<0.05)，甲狀腺功能減退時(shí)Hb水平低于正常。此外，本研究還分析了HT的細(xì)胞學(xué)分級(jí)與主要血常規(guī)參數(shù)(Hb、RBC、WBC、PLT)之間的關(guān)系，結(jié)果顯示細(xì)胞學(xué)分級(jí)與4項(xiàng)血常規(guī)參數(shù)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(P>0.05)。由此可見(jiàn)甲狀腺激素水平的變化可以影響到骨髓造血功能，尤其是對(duì)Hb的代謝及紅細(xì)胞的生產(chǎn)有著較為明顯的作用。另外，本組HT可能處于疾病早期階段，細(xì)胞破壞有限，尚存在一定的代償功能，以至于甲狀腺激素水平及各項(xiàng)血常規(guī)參數(shù)不能很好的與細(xì)胞形態(tài)學(xué)分級(jí)相對(duì)應(yīng)。本研究病例樣本數(shù)相對(duì)有限，且以HT早期階段病例為主，因此HT細(xì)胞學(xué)分級(jí)與甲狀腺功能以及血常規(guī)參數(shù)之間的關(guān)聯(lián)還有待更大樣本、更系統(tǒng)的研究進(jìn)一步論證。