特發性膜性腎病足細胞的電鏡觀察分析

付曉宇，邱明珠，劉慶宏，李 敏，鄭智勇*

(1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第900醫院 病理科，福建 福州350025；2．福建醫科大學附屬龍巖第一醫院 病理科)

特發性膜性腎病(IMN)是一種常見的自身免疫性腎小球疾病，是成人腎病綜合征的主要病因，其病理表現為腎小球基底膜上皮細胞內免疫復合物的形成和腎小球基底膜的彌漫性增厚。腎小球足細胞和(或)基底膜的抗原形成免疫復合物，激活補體，導致濾過屏障受損，進而引起蛋白尿等臨床表現[1]。約40%的IMN患者在5-15年內進展為終末期腎功能衰竭，因此，對IMN疾病臨床特點及預后認知，及早甄別影響IMN的預后因素，可能有助于延緩該疾病的進展[2]。近年來研究發現[3]，IMN主要的自身抗原有2種，一種主要的自身抗原是磷脂酶A2受體(PLA2R)，另一種自身抗原是血小板反應蛋白7A域(THSD7A)。同時補體系統對于IMN的發病機制也十分重要，上皮下免疫沉積物激活補體系統，其開始活化C3，轉化C5，隨后在足細胞膜中形成C5b-9復合物，促使膜攻擊復合物(MAC)形成，破壞足細胞[4]，足細胞受損是IMN發病的第一站，如果能在足細胞受損階段及時識別IMN，及時采用藥物干預，將有效減緩疾病進程。本文旨在通過透射電鏡對IMN足細胞的超微結構觀察，收集IMN足細胞病變的形態學證據并總結病變的共性，從而為在疾病早期診斷提供依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集中國人民解放軍聯勤保障部隊900醫院病理科2014年6月-2017年9月明確診斷IMN并同時送檢電鏡樣本的標本53例，疾病對照組狼瘡性腎炎(V型)(繼發膜性腎病，SMN)17例，正常對照組15例(外傷性腎切除標本形態學正常的腎組織)。

1.2 透射電鏡樣本制備腎穿組織塊在2.5%戊二醛中浸泡2 h，在4℃下固定，然后用1%四氧化鋨固定。然后進行脫水、EPON包埋和超薄切片。超薄切片被放置在一個銅網上，每個樣本均做3個銅網，并在電子顯微鏡下觀察(HT7700；日立，日本東京)。

1.3 病理評分標準透射電鏡足細胞病變評分：(1)根據預實驗觀察結果，設定病變明顯的指標：足突融合/微絨毛變性、自噬溶酶體、線粒體腫脹、脂滴/蛋白滴及細胞膜破損；無病變為陰性，有病變為陽性。(2)自噬溶酶體計數：每個病例5-10個足細胞自噬溶酶體的平均數目。

2 結果

透射電鏡檢查53例IMN中找到腎小球(3-6個)。均見足突融合/微絨毛變性和自噬體；其中38例足細胞線粒體腫脹；35例細胞膜破損(圖1)；19例脂滴/蛋白滴(表1)。正常對照組(圖2)15例，15例有自噬體；只有1例足突融合/微絨毛變性；1例線粒體腫脹；1例脂滴/蛋白滴。SMN(V型)(圖3)有17自噬體；5例線粒體腫脹(圖4)；1例脂滴/蛋白滴，1例足突融合/微絨毛變性。

表1 足細胞病變比較

圖1-4 正常腎小球及 MN足細胞的電鏡圖像(EM)

3 討論

膜性腎病病理學表現為上皮下免疫復合物沉積，通過光鏡可觀察到腎小球基底膜的彌散性增厚，免疫熒光可觀察到 IgG 和補體沿著腎小球毛細血管襻的線狀顆粒沉積。但組織病理學不能完全反映臨床病因，對于一些找不到病因的膜性腎病則稱為特發性膜性腎病。

研究表明[5]，IMN有較大的預后差異,大約1/3的患者可以不經治療自發緩解，另有1/3的患者可在5-10年內進展為終末期腎病(eESKD)，其余可發展為非進展性慢性腎臟病(CKD)。對于IMN[6]免疫反應過程中涉及2種自身抗原 PLA2R和THSD7A。文獻報道抗PLA2R檢測對原發膜性腎病的特異性接近100%，但在一些繼發性疾病如乙型[7]和丙型肝炎、癌癥和肉瘤患者中也發現抗PLA2R的陽性表達，故對于INM的診斷我們還需要更多的證據。

上皮下免疫沉積物激活補體系統，其開始活化C3組分，轉化C5，隨后在足細胞膜中形成C5b-9復合物，促使膜攻擊復合物形成，以激活多種信號通路，這些通路共同導致氧化劑、蛋白酶、生長因子和細胞外基質成分的產生增加，以及核膜破裂、凋亡、自噬，肌動蛋白細胞骨架的重塑、細胞周期阻滯引起的DNA損傷以及受損細胞的分離[4，8-9]，最終導致足細胞形態結構的受損。

文獻中報道自噬[10]是一種參與蛋白質大量降解和細胞器周轉的細胞機制。多項研究表明，腎小管上皮細胞自噬在小鼠腎小管間質障礙模型中存在重要意義。同時足細胞自噬空泡數與尿蛋白量呈正相關，與血清白蛋白水平呈負相關[10]，但是自噬在調節人類腎小球疾病中的作用尚不清楚。本研究觀察了自噬的形態學證據及其與足細胞超微結構變化的關系，自噬是細胞蛋白質大量降解的過程。胞質被自噬小體的雙膜結構所包圍，傳遞到溶酶體，然后在細胞質中形成液泡[11]。溶酶體中的分解產物隨后被回收給細胞質。自噬體是含有胞內細胞器，如內質網和線粒體[12]的雙層膜結構。但是本研究中測定的自噬體的數量在IMN、SMN和正常對照組中都沒有差異，可能與設定的標準及觀察的自噬體的形態學的標準存在關系。

綜上所述，本研究通過對IMN足細胞形態的觀察和總結，發現足突融合/微絨毛變性、線粒體腫脹、脂滴/蛋白滴及細胞膜破損等可以作為IMN早期改變的形態學證據，同時也可以為IMN鑒別診斷提供幫助。