2019年我院重癥監護病房病原菌分布及耐藥性監測

侯盼飛，張 鑫，祝麗晶，華 香，潘 艷

(南京醫科大學康達學院附屬漣水人民醫院 檢驗科，江蘇 漣水223400)

微生物耐藥已成為世界范圍內公共衛生領域的一項重大課題。多重耐藥、泛耐藥菌株的檢出，嚴重威脅著患者的生命健康[1-2]。重癥監護病房(Intensive Care Unit，ICU)的患者往往病情復雜、免疫力低下、有創操作多、抗菌藥物使用頻繁，因此病原菌分布特點和耐藥性往往與其它科室存在很大區別[3]。本研究對2019年度ICU檢出病原菌分布和耐藥情況進行分析，以期為臨床合理用藥和院感防控策略的制定提供依據。

1 材料與方法

1.1 標本來源標本來自于2019年1月-2019年12月ICU住院患者送檢的痰液、尿液、血液、腦脊液、胸腹水等各種標本。剔除同一患者同次住院相同部位的重復送檢標本。

1.2 質控菌株大腸埃希菌ATCC35922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923等均購自江蘇省臨檢中心。

1.3 儀器與試劑BACTEC FX血培養儀及血培養瓶購自美國BD公司，DL-96II微生物鑒定系統及配套鑒定藥敏板購自珠海迪爾生物科技有限公司；藥敏紙片購自英國OXOID公司，各種培養基購自鄭州安圖生物工程公司。

1.4 細菌培養、鑒定及藥敏嚴格按照《全國檢驗操作規范(第四版)》要求操作[4]。常規鑒定和藥敏試驗采用微生物鑒定儀，補充藥敏試驗采用 K-B 法，結果判讀按CLSI 2017年版標準進行[5]。

1.5 統計學處理采用 WHONET5.6軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 標本分離陽性率2019年度ICU共送檢標本1 446份，分離病原菌245株，陽性率16.94%。各種樣本送檢標本數及陽性率見表1。

表1 標本分離陽性率

2.2 病原菌種類及構成如表2所示，245株病原菌中，革蘭陰性菌171株，占69.80%，革蘭陽性菌46株，占18.78%，真菌28株，占11.43%。排名前5位依次為鮑曼不動桿菌56株，肺炎克雷伯菌34株，銅綠假單胞菌21株，大腸埃希菌17株，奇異變形桿菌16株。

表2 病原菌種類及陽性構成比

2.3 革蘭陰性菌耐藥率56株鮑曼不動桿菌對多粘菌素B和米諾環素耐藥率最低，分別為1.79%和7.14%，其次為頭孢哌酮/舒巴坦(67.86%)，對包括碳青霉烯類的其它藥物耐藥率均超過90%；銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為57.14%和42.86%，對其它抗菌藥物耐藥率均較低；肺炎克雷伯菌除對米諾環素耐藥率為11.76%，對其它抗菌藥物耐藥率均超過60.00%；大腸埃希菌對多數二三代頭孢菌素和喹諾酮類藥物耐藥率超過50.00%；奇異變形桿菌對多數測試藥物耐藥率均較高甚至達100.00%，但未檢出碳青霉烯耐藥菌株，見表3。

表3 革蘭陰性桿菌耐藥率(%)

2.4 革蘭陽性菌耐藥率如表4所示，表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌對苯唑西林耐藥率分別為76.92%、60.00%和90.00%，對其他多數測試藥物耐藥率均較高，本年度未檢測到萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、喹奴普丁/達福普汀、達托霉素和呋喃妥因耐藥株。

表4 革蘭陽性球菌耐藥率(%)

2.5 真菌耐藥率都柏林假絲酵母菌對兩性霉素B耐藥率為50.00%，白假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌對伏立康唑和伊曲康唑耐藥率也超過50.00%。3種真菌對氟康唑均較敏感，如表5所示。

表5 3種真菌耐藥率(%)

2.6 多重耐藥菌檢出情況

本年度共檢出多重耐藥菌95株，其中耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)52株，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)22株，且呈逐季度上升趨勢。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯類大腸埃希菌(CRE)和耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)維持在相對較低水平，如圖1所示。

圖1 2019年4個季度多重耐藥菌檢出情況

3 討論

我國于2005年成立了細菌耐藥監測網，并不斷完善，目前已涵蓋31個省、直轄市、自治區1 400多家衛生機構。2016年衛計委等14個部門又共同制訂了《遏制細菌耐藥國家行動計劃(2016-2020年)》，再次明確提出加強和完善細菌耐藥監測[6]。ICU是細菌耐藥性監測的重點科室，2019年度本院ICU共送檢1 446份標本，其中以全血和痰為主，但血培養陽性率相對較低，僅7.23%，提示應掌握采血指征，規范采集標本，及時送檢，同時微生物室也應加強臨床溝通，查找原因，規范操作，避免漏檢。分離病原菌種類以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等為主，與普通病房分離的病原菌種類基本相同，但檢出率排序有一定差異，這與國內大部分ICU監測結果一致[7-8]。鮑曼不動桿菌檢出率最高，但其標本來源主要為痰液，可能與ICU患者經常進行氣管插管、氣管切開等侵入操作有關，但究竟屬于致病菌還是定植菌尚需結合臨床癥狀、其它輔助檢查綜合分析。另外表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌在血培養中占較高比例，與文獻報道相吻合[9]，可能與ICU患者深靜脈置管等有創操作相關。

ICU分離病原菌耐藥性與普通病房也存在很大差異。鮑曼不動桿菌對多數抗菌藥物耐藥率超過90%，對碳青霉烯類藥物亞胺培南、美羅培南分別高達92.86%和96.43%，顯著高于2018年CHINET耐藥性監測數據[10]；對多粘菌素B耐藥率最低(1.79%)，其次米諾環素(7.14%)和頭孢哌酮/舒巴坦(67.86%)耐藥率也相對較低，可考慮作為尚未出藥敏報告前鮑曼不動桿菌感染的經驗用藥。銅綠假單胞菌對多粘菌素B均敏感，其次對氨基糖苷類藥物慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星耐藥率較低，臨床應用時應注意監測其毒副作用；對亞胺培南和美羅培南耐藥率高達57.14%和42.86%，與杜娟等的報道基本一致[11]，說明碳青霉烯類抗生素不適合作為本院ICU銅綠假單胞菌感染的經驗和首選用藥。腸桿菌科細菌耐藥性存在較大差異，如對亞胺培南和美羅培南耐藥率，奇異變形桿菌均為0.00%，大腸埃希菌為5.88%，而肺炎克雷伯菌卻超過60.00%，這與羅迪、周旋有所報道不同[12-13]，可能與不同地區菌株型別、用藥習慣不同有關。另外腸桿菌科細菌對頭孢菌素表現為不同程度耐藥，可能與產ESBL有關；集中含酶抑制劑的復方制劑相比，頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率顯著低于氨芐西林/舒巴坦，可作為本院產ESBL腸桿菌科細菌經驗治療的首選。

革蘭陽性球菌耐藥性也不容樂觀。3種葡萄球菌對苯唑西林耐藥率均超過60.00%，對其它青霉素類及頭孢菌素類、喹諾酮類、克林霉素和紅霉素耐藥性普遍較高。但對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧等均敏感，與國內外報道基本一致[14-15]。本年度共檢出真菌28例，以都柏林假絲酵母菌、白假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌為主，對氟康唑敏感性均較高。

多重耐藥菌在ICU占較高比重，因此本研究對多重耐藥菌分季度進行統計，以了解其分布和流行趨勢。245株病原菌中，共包含多重耐藥菌95株，以CRAB和CRKP為主，且二者呈逐季度上升趨勢。鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌抵抗力強，易在醫院環境和人體的體表長期存活[16]，這提示醫務人員診療操作時應嚴格遵守無菌操作規范，做好多重耐藥菌的消毒隔離工作，同時院感部門應加強監控和督導，避免醫院感染暴發事件的發生。