肩鎖關節脫位采取不同治療方式的臨床效果

韋忠宏，彭偉華，盧忠存

（河池市第三人民醫院骨科，廣西河池 547000）

肩鎖關節脫位是臨床常見肩關節運動損傷，近年來，運動損傷、交通事故以及高處墜落等事件發生率逐漸上升，我國肩鎖關節脫位患病率也隨之上升，占肩部損傷9%左右，常伴喙鎖韌帶損傷、肩部關節囊斷裂等，對患者肩關節運動功能造成一定影響，降低其生活質量[1]。手術是目前治療肩鎖關節脫位的主要方式，臨床多采取鎖骨鉤鋼板內固定治療，該治療方法具有創傷小、效果佳等優點，在臨床得以廣泛應用。但大量研究證實，患者接受鎖骨鉤鋼板內固定治療，可出現患肩外展、肩部酸痛不適等癥狀，甚至可發生應力骨折。隨著運動醫學理念的發展與普及，已有研究發現采用自體肌腱、縫線以及人工合成材料重建喙鎖韌帶，可從解剖與生物力學方面解決肩鎖關節脫位，恢復肩鎖關節穩定[2]。本研究旨在探討喙鎖韌帶重建術與鎖骨鉤鋼板內固定兩種手術方式對肩鎖關節脫位患者的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2017年3月河池市第三人民醫院收治的肩鎖關節脫位患者120例作為研究對象，進行前瞻性研究，使用隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組各60例。對照組患者男性39例，女性21例；年齡30～65歲，平均（50.21±1.07）歲；左側42例，右側18例；致傷原因：交通意外傷32例、運動損傷19例、高處墜落傷4例、其他5例。試驗組患者男性37例，女性23例；年齡33～67歲，平均（51.24±1.85）歲；左側40例，右側20例；致傷原因：交通意外傷34 例、運動損傷20例、高處墜落傷3例、其他3例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經由河池市第三人民醫院醫學倫理委員會批準。所納入患者均簽署知情同意書。納入標準：①均符合《臨床骨關節病學》[3]中肩鎖關節脫位診斷標準并經臨床確診；②在入院時均伴有肩部疼痛等癥狀，且受傷至手術時間＜3 d。排除標準：①合并鎖骨骨折等其他嚴重骨折者；②患有心、腎等其他器官功能障礙。

1.2 治療方法 所有患者入院后均對患肢進行前臂吊帶懸吊，完善相關檢查，排除手術禁忌證，在傷后3～4 d進行手術治療。對照組患者接受鎖骨鉤鋼板固定術：協助患者取仰臥位，在患側墊上軟枕，全身麻醉后氣管插管，對手術部位常規消毒、鋪巾。沿鎖骨中外段向外肩峰作一弧形切口，暴露肩鎖關節。若存在軟骨盤碎裂，需將關節中碎骨與軟組織清除，暴露肩鎖關節，塑形鎖骨鉤鋼板，促使其貼服鎖骨。在肩峰插入鎖骨鉤，下壓鎖骨遠端，促使其復位；隨后使用螺釘固定鎖骨鉤鋼板，進行常規縫合處理，術后選用三角巾懸吊患肢1周。試驗組患者接受喙鎖韌帶重建術：患者體位、麻醉、消毒等操作與對照組相同，自肩關節前方經喙突、肩鎖關節，沿皮膚Langer線作切口，逐層切開。分離肱二頭肌短頭與喙肱肌腱聯合外側，切斷聯合腱遠端、保留喙突止點。暴露喙突，于根部擰入3.5 mm鉚釘，使用鉚釘縫線編織加強聯合腱，經皮下隧道翻轉聯合腱至鎖骨遠端；暴露肩鎖關節，咬骨鉗去除鎖骨遠端0.5 cm骨質并清理關節腔；于鎖骨遠端喙鎖韌帶止點處使用2.0 mm克氏針打2個骨道，將鉚釘2根尾線穿過骨道，按壓鎖骨遠端復位，打結固定縫線；再將事先準備的聯合腱翻轉埋在鎖骨遠端髓腔內，經鎖骨遠端髓腔自上方打孔，聯合腱縫線穿出骨孔打結固定。觀察患者肩關節活動度，確定肩鎖關節位置滿意，隨后給予沖洗、縫合。術后患肢前臂吊帶懸吊外固定，實施肩部制動。術后依據患者實際情況進行肩關節鍛煉。對照組術后6～12個月將鎖骨鉤鋼板取出，試驗組無需再次進行手術。

1.3 觀察指標 ①X線片了解肩鎖關節有無再次脫位、并發癥發生，并發癥包括內固定斷裂、肩峰下撞擊、血管損傷、神經損傷等。②治療后隨訪1個月，依據Rockwood評分量表評估肩鎖關節復位情況，量表包括關節活動范圍、肌力以及日常受限情況等項目，分值越高則表明關節復位越佳[4]。③治療后隨訪1個月，采用視覺模擬評分法（VAS）[5]評定兩組患者的主觀疼痛程度，分值為0～10分，其中無痛為0分、最痛為10分。④治療后隨訪1個月，采用美國肩肘外科協會評分（ASES）[6]進行關節功能評定，評分越低則表明肩關節功能恢復情況越佳。⑤對比兩組患者的上舉活動度及肩鎖關節鎖骨端間隙：隨訪12個月，對比兩組患者治療后外展上舉活動度、前屈上舉活動度，同時使用X線檢測兩組患者治療前、治療后肩鎖關節鎖骨端間隙。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的并發癥與再次脫位發生情況比較 試驗組并發癥發生率為3.33%，低于對照組（15.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組再次脫位發生率為1.67%，低于對照組（15.00%），組間對比差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者并發癥與再次脫位發生情況對比[例（%）]

2.2 兩組患者Rockwood、VAS及ASES評分比較 治療前，兩組患者的Rockwood、VAS、ASES評分對比，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。治療后，試驗組患者的Rockwood評分高于對照組，VAS、ASES評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的Rockwood、VAS及ASES評分比較（±s，分）

表2 兩組患者的Rockwood、VAS及ASES評分比較（±s，分）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05；VAS：視覺模擬評分法；ASES:美國肩肘外科協會評分。

組別 例數 Rockwood VAS ASES治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 40.28±1.35 72.11±1.50* 6.55±1.11 4.18±0.97* 63.88±4.17 52.13±3.87*試驗組 60 40.21±1.25 83.62±1.87* 6.58±1.08 2.54±0.48* 64.25±4.01 41.25±3.65*t值 0.295 37.191 0.150 11.738 0.495 15.842 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者外展上舉與前屈上舉活動度及肩鎖關節鎖骨端間隙比較 隨訪12個月，試驗組患者治療后外展上舉活動度、前屈上舉活動度均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。治療前，兩組患者的肩鎖關節鎖骨端間隙相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，試驗組患者的肩鎖關節鎖骨端間隙低于對照組（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者的上舉活動度及肩鎖關節鎖骨端間隙比較（±s）

表3 兩組患者的上舉活動度及肩鎖關節鎖骨端間隙比較（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

組別 例數 外展上舉活動度（°） 前屈上舉活動度（°） 肩鎖關節鎖骨端間隙（mm）治療前 治療后對照組 60 92.35±10.42 102.32±10.11 14.36±3.51 5.43±1.05*試驗組 60 139.62±10.25 143.58±10.21 14.21±3.58 3.22±0.36*t值 25.051 22.243 0.232 15.422 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

肩鎖關節脫位是臨床常見疾病，主要是由肩部遭受直接或間接暴力所致，對患者肩關節活動功能與生活質量造成嚴重影響。故針對肩鎖關節脫位患者，需盡早采取有效、安全的治療措施，以改善其肩關節功能、促進患者恢復。

手術為肩鎖關節脫位的主要治療方式，其中，鎖骨鉤鋼板內固定治療具有操作簡便、復位效果滿意等優點，但隨著臨床研究不斷深入，鎖骨鉤鋼板內固定治療并發癥發生率也隨之上升。鉤鋼板固定可使鎖骨骨干與鉤鋼板移行處應力集中，極易引起鎖骨應力骨折，對患者預后恢復造成一定影響[7]。本研究結果顯示，試驗組患者較對照組并發癥、再脫位發生率低（均P＜0.05），表明喙鎖韌帶重建術治療具有一定的安全性。原因可能是喙鎖韌帶重建術對肩鎖關節損傷程度較低，手術創口小，且無需實施二次手術取出內固定物，以此提升手術安全性。

治療后，兩組患者的Rockwood評分均升高，而試驗組患者的Rockwood評分高于對照組，這表明喙鎖韌帶重建術可有效維持肩鎖關節復位與固定。由于喙鎖韌帶重建術中主要使用鉚釘縫線重建喙鎖韌帶，可從解剖與生物力學方面復位肩鎖關節，促使肩鎖關節穩定性恢復；且鉚釘材料費用較低，柔性固定，使用鉚釘縫線穿過骨道打結固定，可分散應力、增加穩定性[8]。治療后，兩組患者的VAS評分均降低，而試驗組患者的VAS評分低于對照組，這說明喙鎖韌帶重建術可減輕患者疼痛程度。分析其原因，可能是鎖骨鉤鋼板術后產生摩擦易誘發無菌性炎癥，而實施喙鎖韌帶重建術治療不會對關節囊造成破壞，肩部創傷更小，術后恢復更快，因而疼痛程度更輕，這與張貴民等[9]結果相似。同時，本研究結果還顯示，試驗組患者的ASES評分較對照組低，說明喙鎖韌帶重建術可促進患者肩關節功能恢復、加快患者康復速度。最后，本研究對患者肩關節活動度的恢復進行了隨訪12個月的研究，結果顯示，治療后，試驗組患者外展上舉活動度、前屈上舉活動度較對照組升高，肩鎖關節鎖骨端間隙減小。上述結果說明喙鎖韌帶重建術可促進患者肩關節活動度恢復，改善肩鎖關節鎖骨端間隙，進一步證實喙鎖韌帶重建術治療肩關節脫位的可行性與安全性。

綜上所述，對比鎖骨鉤鋼板內固定治療，喙鎖韌帶重建術治療療效更佳，可降低再次脫位與并發癥發生率，改善患者肩關節功能、緩解其疼痛程度，提升肩關節活動度，值得臨床借鑒。