雷珠單抗聯合復合式小梁切除術、視網膜激光光凝治療新生血管性青光眼患者的應用觀察

陳 鴻

（南寧市紅十字會醫院眼科，廣西南寧 530001）

新生血管性青光眼（neovascular glaucoma,NVG）是由于新生血管膜阻塞房角的小梁網組織，導致眼壓升高的一種難治性青光眼。眼部炎癥及虹膜房角新生血管大大增加抗青光眼手術失敗率。當前，手術是NVG的主要治療方式，包含復合式小梁切除術、視網膜激光光凝等。但有學者發現，臨床若僅采取一類術式治療，術后病情易復發，無法達到理想術后效果，而通過和其他術式或（和）藥物聯用輔助治療，能消除原發病誘因，改善患者的預后[1]。應用抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF） 藥 物輔助治療NVG在國內外已有研究報道，其中雷珠單抗作為一種VEGF類藥物，能抑制新生血管產生，誘發新生血管萎縮，對NVG發揮良好協同治療作用。當前有關聯合玻璃體腔注射雷珠單抗、復合式小梁切除術及視網膜激光光凝對NVG的療效研究較少。本次研究對20例玻璃體腔注射雷珠單抗聯合復合式小梁切除術、視網膜激光光凝治療NVG患者資料回顧性分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年8月期間南寧市紅十字會醫院收治的20例NVG患者臨床資料，按手術方法分成對照組和觀察組各10例（10只眼），其中對照組患者中男性6例，女性4例；年齡49～72歲，平均年齡（60.6±9.2）歲；左眼7只，右眼3只；觀察組患者中男性7例，女性3例；年齡50～70歲，平均年齡（60.2±9.8）歲；左眼8只，右眼2只。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經南京市紅十字會醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①均符合《眼科學》[2]中關于NVG的診斷標準；②既往無眼部手術史。排除標準：患者曾行任何抗青光眼手術或其他手術史。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 小梁切除術聯合視網膜激光光凝，均由同一熟練手術醫師操作完成。12點方向角膜緣做以穹隆為基底的結膜瓣。制備1/2梯形板層鞏膜瓣。50 mg/mL氟尿嘧啶5-FU棉片置于鞏膜瓣下及結膜瓣下3～5 min，生理鹽水反復沖洗，切除小梁組織，行周邊虹膜切除，10-0線固定縫線及可調節縫線縫合鞏膜瓣。連續及間斷縫合結膜瓣。復合式小梁切除術后2～4周行全視網膜激光光凝，選擇多波長眼底激光儀（Carl Zeiss Meditec AG，國械注進 20143165101，型號：VISULAS Trion），除了視盤顳側上下血管弓中間的盤斑束區以及黃斑區，均接受視網膜光凝操作，調整光斑大小為0.2～0.5 mm，時間0.2 s，按具體水腫以及屈光間質渾濁程度調節激光能量，總光凝點1 500～2 000個。

1.2.2 觀察組 在玻璃體腔內注射雷珠單抗后行小梁切除術和視網膜激光光凝，均由同一熟練手術醫師操作完成。術前3 d雙眼點0.5%左氧氟沙星滴眼液（參天制藥株式會社，國藥準字J20100046，規 格：5 mL∶ 24.4 mg），4 次 /d。 手 術 室 內 按 內眼手術操作，常規消毒鋪巾，0.5%丙美卡因滴眼 液（s.a.ALCON-COUVREUR n.v.，國 藥 準 字H20160133，規格：15 mL∶75 mg）表面麻醉3次后開瞼，沖洗結膜囊，使用1 mL注射器抽取雷珠單抗（Novartis Pharma Stein AG，國藥準字S20170004，規格：10 mg/mL）0.50 mg/0.05 mL，顳下或鼻下方角膜緣后3.5～4 mm處垂直鞏膜面進針，緩慢注入玻璃體腔，拔出針頭后濕棉簽按壓創口2～3 min，結膜囊內涂抗生素眼膏，術眼遮蓋。玻璃體腔注射雷珠單抗1-2周后開展小梁切除術和視網膜激光光凝療法，其操作與對照組相同。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組手術成功率，手術完全成功：眼 壓 ≤ 21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和≥6 mmHg；眼壓降低≥30%術前眼壓；未使用降眼壓藥物；無嚴重眼部并發癥。條件成功：需聯合應用抗青光眼藥物將眼壓控制在完全成功標準。手術失?。郝摵峡骨喙庋鬯幬?種或3種以上無法控制眼壓者；出現眼部嚴重并發癥；術后視力無光感。手術成功率=（完全成功+條件成功）數/總數×100%。②術前及術后1周測定兩組白天、夜間眼壓、視力，其中眼壓在同一時間選擇非接觸眼壓計Non-Contact Tonometer（Reichert Inc.，國 械 注 進 20172221057，型 號：Reichert 7）進行統一測量，而視力選擇國際標準視力表測定。③統計兩組眼部并發癥[脈絡膜上腔出血、全前房積血、玻璃體積血、濾過泡感染、視網膜脫離、低眼壓（連續2次隨訪眼＜5 mmHg）]情況。④術前及術后1周進行前房穿刺，經穿刺通道進入前房中部，緩慢抽取房水（50 μL），置于-- 80 ℃冰箱內保存待檢。嚴格按照酶聯免疫吸附法測定兩組房水炎性因子指標，包含超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素細胞-8（IL-8）。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0統計軟件分析數據，計數資料采用百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，組內治療前后的比較需要使用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術成功率對比 觀察組患者手術成功率比對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術成功對比[例（%）]

2.2 兩組治療前后眼壓情況 兩組患者術前白天、夜間眼壓、視力無變化，差異無統計學意義（P＞0.05），術后1周觀察組患者均優于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后眼壓情況對比（±s）

表2 兩組患者治療前后眼壓情況對比（±s）

1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 白天平均眼壓（mmHg） 夜間平均眼壓（mmHg） 視力（D）術前 術后1周 術前 術后1周 術前 術后1周對照組 10 27.21±2.23 19.87±2.24 27.23±2.65 20.45±2.33 0.22±0.06 0.33±0.08觀察組 10 27.31±2.22 16.32±1.33 27.54±2.65 17.34±2.22 0.24±0.07 0.74±0.14 t值 0.100 4.309 0.262 3.056 0.686 8.041 P值 0.921 0.000 0.797 0.007 0.501 0.000

2.3 兩組患者眼部并發癥情況對比 觀察組患者的眼部并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者眼部并發癥情況對比[例（%）]

2.4 兩組患者治療前后房水炎性因子指標變化 兩組患者治療后的房水炎性因子指標（hs-CRP、IL-8）均有降低，且與對照組相比，觀察組患者治療后的房水炎性因子指標（hs-CRP、IL-8）顯著減低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后房水炎性因子指標變化（±s）

表4 兩組患者治療前后房水炎性因子指標變化（±s）

hs-CRP：超敏C反應蛋白；IL-8：白細胞介素細胞-8。

組別 例數 hs-CRP（mg/L） IL-8（ng/mL）術前 術后1周 術前 術后1周對照組 10 1.69±0.56 0.78±0.25 1.52±0.65 0.45±0.03研究組 10 1.68±0.57 1.26±0.46 1.54±0.64 1.31±0.22 t值 0.040 2.899 0.069 12.248 P值 0.969 0.010 0.945 0.000

3 討論

新生血管性青光眼是繼發于視網膜缺血性疾病的難治性青光眼，其發生機制與視網膜缺血密切相關。由于視網膜缺血，損傷的血管壁向鄰近視網膜組織及玻璃體腔內釋放血管內皮生長因子（VEGF），其結果不僅會導致視網膜新生血管形成，玻璃體內VEGF向眼球前段擴散，隨房水循環經瞳孔、前房到達房角，引起虹膜和房角生長新生血管及結締組織膜，導致周邊虹膜和小梁網緊密粘連，最終引起眼壓升高甚或導致視力喪失[3]。有研究報道，抗VEGF治療后能促進新生血管萎縮，大大降低了術中前房出血的機會，并且可以抑制瘢痕形成，促進濾過泡的形成，從而很好地控制眼壓，提高濾過手術的成功率[4-6]。

本研究中，觀察組患者手術成功率高于對照組，術后白天、夜間眼壓水平均低于對照組，而視力高于對照組，眼部并發癥出現少于對照組，說明珠單抗聯合復合式小梁切除術、視網膜激光光凝能提升患者的手術成功率，控制其眼壓水平，改善視力，減少眼部并發癥出現。所有患者在復合式小梁切除術后2～4周，待眼壓控制，角膜水腫消退，屈光間質清晰時行全視網膜激光光凝，治療原發病，預防新生血管復發，提高手術成功率。術后有濾過泡包裹傾向患者，術后早期予以5-FU球結膜下注射分離濾過泡。短期內均取得較好的手術效果。聯合小梁切除術，同時可協助抑制瘢痕形成，使青光眼手術成功率提高。復合式小梁切除術手術范圍更小，可減少對組織的損傷，減輕術后炎性反應；術后視力恢復快，且鞏膜隧道切口閉合較好，可以通過超聲波對睫狀體分泌功能降低。術后早期并發癥雖然少，但房水流出阻力大，濾過道容易瘢痕化而造成手術失敗。如何調控術后濾過量，減少術后瘢痕化的發生，成為小梁切除術成功與否的關鍵點。因此結合雷珠單抗可抑制新生血管增生，抗血管內皮生長因子藥物能有效促進新生血管的快速消退，達到降低眼壓的目的，為手術贏得一個安全的時間窗[7-8]。經分析發現，雷珠單抗作為新型抗血管內皮生長因子藥物，可與血管內皮生長因子A發生結合反應，并切斷其與受體結合的過程，有效避免血管新生。馬恒哲[9]選擇98例新生血管性青光眼患者納入試驗，結果發現雷珠單抗輔助治療效果顯著，治療后1周及1個月的眼壓、視力均明顯改善，證實其能夠有效控制眼壓，提升視力。另外，IL-8為趨化因子家族，是調節炎性反應、免疫應答的多功能細胞因子，可促使中性粒細胞大量集聚在微血管系統，引發組織缺氧、缺血，導致血管增生、滲出，形成新生血管，促進新生血管形成，且與NVG病情進展、治療轉歸具有重要作用。本研究也證實，觀察組患者治療后的房水炎性因子指標顯著低于對照組。

綜上所述，采用玻璃體內注射抗血管內皮生長因子藥物雷珠單抗聯合復合式小梁切除術、視網膜激光光凝治療新生血管性青光眼成效顯著，手術成功率較高，能有效控制患者的眼壓水平，改善視力，有效緩解炎性反應，且眼部并發癥較少，值得推廣。本研究病例數較少，且研究時間較短，需進一步擴大樣本規模進行長期的臨床觀察，得到更為客觀全面的研究結果，更好地指導臨床實踐。