針刺腰夾脊穴治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及對腰背伸肌群肌力、炎癥指標、疼痛調節因子的影響

程 鵬 張繼玉

(重慶市九龍坡區中醫院疼痛推拿科，重慶 400050)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)指坐姿不正、日常勞動負重過多等誘因導致椎間盤變性后，纖維環破裂，髓核組織向外突出壓迫或刺激脊髓、脊神經根，引起一系列以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征[1]。LDH好發于成年人，具有發病率高、易復發、遷延難愈的特點，嚴重影響患者生活質量[2]。該病臨床治療方法包括手術治療和保守治療，手術治療創傷大，存在并發癥風險，患者接受度低；多數保守治療方法對人體無明顯損傷，80%～90%的患者經保守治療后疼痛緩解甚至治愈[3-4]。中藥熏蒸、推拿、針刺、艾灸等保守中醫療法顯示了獨特優勢[5-6]。2017年12月—2019年12月，我們應用針刺腰夾脊穴治療LDH 60例，并與牽引治療及運動訓練治療60例對照，觀察臨床療效及對腰背伸肌群肌力、炎癥指標、疼痛調節因子的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫診斷參照《臨床診療指南：骨科分冊》[7]中LDH的診斷標準，中醫診斷參照《中醫病證診斷療效標準》[8]中LDH的診斷標準，經影像學檢查確診。

1.1.2 納入標準 符合以上中、西醫診斷標準；年齡≥18歲；病程≥6個月；處于緩解期[7]，符合保守治療指征，此前未接受手術治療；可接受針刺治療且依從性良好；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 存在骨折、椎管腫瘤、腰椎結核、椎管內感染等腰部疾病；有急性外傷手術指征；存在非LDH引起的腰背疼痛、麻木疾病；肌肉癱瘓；重要臟器功能不全；有精神疾病史；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 一般資料 全部120例均為我院疼痛推拿科住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組60例，男34例，女26例；年齡34～60歲，平均(47.82±5.94)歲；病程6個月～8年，平均(3.62±0.88)年；病變部位：第3～4腰椎(L3～4)4例，L4～519例，第5腰椎～第1骶椎(L5～S1)25例，L4～5和L5～S1同時突出12例；中醫辨證分型[8]：寒濕證19例，血瘀證26例，肝腎虧虛證15例。對照組60例，男32例，女28例；年齡36～62歲，平均(48.54±6.37)歲；病程8個月～6年，平均(3.38±0.86)年；病變部位：L3～43例，L4～518例，L5～S123例，L4～5和L5～S1同時突出16例；中醫辨證分型：寒濕證20例，血瘀證26例，肝腎虧虛證14例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予牽引治療及運動訓練，包括軀干整體穩定性訓練、功能穩定性訓練、整合訓練。每日治療1次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用針刺腰夾脊穴治療。主穴為雙側腰夾脊穴(病變腰椎間盤對應及其上下夾脊穴)，配穴根據患者中醫證型選擇，寒濕證取腰陽關，血瘀證取雙側膈俞，肝腎虧虛證取雙側太溪。患者俯臥位，常規消毒諸穴，采用0.30 mm×40 mm華佗牌一次性針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司)快速直刺穴位，進針30～40 mm，進針后采用平補平瀉手法，得氣后留針30 min，每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療10次為1個療程，治療1個療程。

1.4 觀察指標及方法 ①腰痛及腰椎功能：治療前后采用疼痛視覺模擬評分法[9](VAS)評價患者腰痛程度，采用日本骨科協會(JOA)下腰痛評分[10]、Oswestry功能障礙指數(ODI)[11]評價患者腰椎功能。VAS評分根據疼痛程度評分0～10分，0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛，分數越高疼痛越劇烈。JOA下腰痛評分包括對患者自覺癥狀、臨床檢查、日常生活活動能力及膀胱功能4個方面的評價，評分0～29分，評分越低功能障礙越明顯。ODI包括疼痛強度、干擾睡眠、提物、站立等10項，每項0～5分，ODI=實際評分/量表可能的最高分×100%，ODI越大說明功能障礙越明顯。②腰背伸肌群肌力：治療前后應用脊柱功能測試評估訓練系統(德國Loima&Sinomast GmbH公司)評價患者腰背伸肌群肌力，檢查時患者取坐位，上身與大腿保持直角，進行適應性訓練后進行測試，測試前屈、后伸、旋轉、側屈的相對肌力。③血清指標：治療前后采集患者血液標本，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測患者炎癥指標C反應蛋白(CRP)、白細胞介素6(IL-6)、IL-1β和疼痛調節因子β-內啡肽(β-EP)、前列腺素E2(PGE2)水平。

1.5 療效標準 痊愈：腰腿疼痛痠麻癥狀基本消失，直腿抬高試驗及屈髖伸膝試驗陰性，可正常生活和工作；顯效：腰腿疼痛痠麻癥狀顯著改善，直腿抬高60°～70°，基本可正常生活和工作；有效：腰腿疼痛痠麻癥狀有所改善，直腿抬高50°～60°，日常生活和工作受到一定影響；無效：未達上述病情改善標準[8]。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后疼痛VAS、JOA下腰痛評分及ODI比較 見表2。

由表2可見， 2組治療后疼痛VAS、ODI均較本組治療前降低(P<0.05)，JOA下腰痛評分較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后疼痛VAS、ODI低于對照組(P<0.05)，JOA下腰痛評分高于對照組(P<0.05)。

表2 2組治療前后疼痛VAS、JOA下腰痛評分及ODI比較

2.3 2組治療前后腰背伸肌群肌力比較 見表3。

表3 2組治療前后腰背伸肌群肌力比較

由表3可見，2組治療后前屈、后伸、左旋、右旋、左側屈、右側屈肌力均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后較對照組升高更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后炎癥指標、疼痛調節因子水平比較 見表4。

表4 2組治療前后炎癥指標、疼痛調節因子水平比較

由表4可見，2組治療后炎癥指標CRP、IL-6、IL-1β及疼痛調節因子PEG2均較本組治療前降低(P<0.05)，β-EP較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后CRP、IL-6、IL-1β及PEG2均低于對照組(P<0.05)，β-EP高于對照組(P<0.05)。

3 討論

LDH多由腰椎間盤突出或退變刺激或壓迫脊髓、脊神經根引起，發病機制目前尚不完全清楚，包括機械受壓學說、化學神經根炎學說和自身免疫學說3種主要觀點。LDH治療以保守療法為主，包括運動療法、牽引、物理治療等，臨床多采用綜合治療。牽引治療能利用機械牽拉力作用于腰椎及椎旁組織，減少突出的髓核組織對神經根的壓迫，緩解腰部肌肉緊張、痙攣情況，達到治療目的[12]。運動療法主要以腰背核心肌群的腰背肌功能鍛煉為主，加強神經系統對肌肉活動的調節能力反饋機制，改善神經肌肉間的協調及腰部組織代謝，改善軟組織的伸展性和腰部受力情況，促進腰椎力學結構平衡的恢復和重建，一定程度上有利于緩解腰部局部刺激及致痛物質堆積，從而改善患者腰椎功能和肌力，減輕疼痛[13]。大量臨床研究顯示，在牽引治療、運動療法治療LDH同時應用中醫療法可進一步提高療效[14-16]。

中醫學認為，根據LDH臨床表現，可將其歸為腰痛、腰腿痛、痹證等范疇。腎為先天之本，腎藏精，主骨生髓，腎精耗損，腎氣不足，不能濡養經脈骨骼，不榮則痛。腎虛者易受外邪侵襲，外邪凝聚于骨，痹阻經脈，加之負重閃挫，日積月累，氣滯血瘀，腰腿部足太陽膀胱經或足少陽膽經經氣循行不暢，不通則痛，導致LDH發病。故治療應調和陰陽，活血化瘀，舒筋通絡[17]。中醫針刺療法有疏通經絡、扶正祛邪、調和陰陽作用，針刺相應穴位可使氣至病所，通經脈，調氣血，實現脈道通利，氣血通暢，通則不痛。針對LDH針刺的穴位選取，因督脈及足太陽膀胱經循行于腰脊和下肢外后側，與LDH發病部位吻合，故大多取穴與二者相關[18]。腰夾脊穴處于督脈、足太陽膀胱經經氣外延重疊覆蓋處，聯絡溝通二脈，故針刺可調經通氣，調節機體平衡，有助于改善LDH患者腰椎功能，緩解疼痛，是針刺治療LDH的常用穴[19]。臨床常辨證配伍，寒濕證配伍腰陽關祛寒除濕，舒筋活絡；膈俞是八脈交會穴之血會，血瘀證配伍膈俞有滋陰養血作用；太溪是足少陰腎經原穴，是腎經元氣深聚的位置，肝腎虧虛證配伍太溪有滋腎陰、補腎氣作用。

本研究中治療組應用針刺腰夾脊穴輔助治療，其療效優于常規進行牽引及運動訓練的對照組(P<0.05)，患者疼痛VAS、ODI低于對照組(P<0.05)，JOA下腰痛評分高于對照組(P<0.05)。證實LDH患者通過針刺腰夾脊穴進行輔助治療可提高療效，有利于進一步緩解疼痛，改善腰椎功能，與既往研究結果相符[20]。

此外，LDH發病與個體核心肌群長期勞損后誘發肌力減退導致的脊柱穩定性降低有關，盡量維持患者脊柱穩定是治療關鍵[21]。本研究結果顯示，2組治療后前屈、后伸、左旋、右旋、左側屈、右側屈肌力均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組較對照組升高更明顯(P<0.05)，說明針刺腰夾脊穴可有效改善肌肉功能，從而提高背伸肌群肌力，有助于增強脊柱穩定性。

LDH患者還存在無菌性炎性反應及局部微循環障礙，神經根炎性反應是導致疼痛的主要原因，機體在炎癥刺激下產生疼痛的同時，也存在疼痛調節因子的異常變化，其中β-EP能抑制P物質的合成與釋放，LDH患者機體處于炎癥狀態，大量釋放P物質，消耗β-EP，同時還大量釋放PGE2作用于神經元，出現疼痛感[22]。因此，評價炎癥因子水平可了解患者神經根炎癥狀況，評價疼痛調節因子水平能夠了解患者疼痛情況，也能間接反映炎癥狀況。本研究結果顯示，2組治療后炎癥指標CRP、IL-6、IL-1β及疼痛調節因子PEG2均較本組治療前降低(P<0.05)，β-EP較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后CRP、IL-6、IL-1β及PEG2均低于對照組(P<0.05)，β-EP高于對照組(P<0.05)，提示針刺腰夾脊穴能促進炎癥吸收，改善機體神經根炎性狀況，控制機體疼痛調節因子水平，這與針刺腰夾脊穴有助于病變部位血液循環、加快病變部位有害產物代謝、抑制致炎細胞因子分泌、促進炎癥吸收、有助于破損纖維環的修復有關。

綜上所述，在進行牽引治療及運動訓練的同時針刺腰夾脊穴治療LDH，可提高療效，有效緩解疼痛，改善腰椎功能，提高腰背伸肌群肌力，值得臨床推廣應用。但本研究觀察時間較短，未能隨訪患者復發情況、評價長期療效，有待在后續研究中加以改進。