血漿LDL-C/HDL-C 和同型半胱氨酸對飲酒所致腦梗死的診斷價值分析

黃曉晴 陸景紅

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 236000

飲酒是腦梗死的主要危險因素之一，大量飲酒會增加腦梗死的發(fā)生風(fēng)險［1］。大量嗜酒者會出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo) 致 總 膽 固 醇（total cholesterol，TC）、甘 油 三 酯（triglycerides，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）等促動脈粥樣硬化的物質(zhì)增高和高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）抗動脈粥樣硬化的物質(zhì)減少，使血管內(nèi)膜增厚，管腔狹窄閉塞，促進(jìn)了腦梗死的發(fā)生。越來越多的證據(jù)表明，與傳統(tǒng)脂質(zhì)測量方法（例如TC 和LDL-C）相比，血脂指數(shù)低密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇比值（LDL-C/HDL-C ratio，LHR）可能是血管風(fēng)險的更好預(yù)測指標(biāo)［2］。飲酒會導(dǎo)致血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）增高，研究發(fā)現(xiàn)Hcy 與血脂異常和動脈粥樣硬化密切相關(guān)［3］。因此，本研究主要探討 LHR 聯(lián)合 Hcy 對飲酒導(dǎo)致腦梗死的診斷價值，旨在更加準(zhǔn)確的評估飲酒所致的動脈粥樣硬化風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年1 月在阜陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的420 例腦梗死患者。（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》對急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；均由頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查確診；發(fā)病時間少于兩周；所有納入患者住院期間完成顱內(nèi)CT 血管成像（CT angiography，CTA）。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病、心肌梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、嚴(yán)重外周動脈硬化疾病患者；②有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全或其他實(shí)驗(yàn)室檢查嚴(yán)重異常者；③腫瘤患者；④甲狀腺功能低下等免疫系統(tǒng)疾病患者；⑤發(fā)病前1 個月內(nèi)有活動性消化性潰瘍等感染病史；⑥發(fā)病前3 個月內(nèi)有手術(shù)外傷史；⑦意識障礙、嚴(yán)重失語等精神病患者；⑧腦梗死后出血轉(zhuǎn)化或合并癥狀性腦出血患者；⑨不配合檢查者。患者入院時采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評估其臨床神經(jīng)功能缺損程度，以反映患者病情。該量表共涉及感覺、言語、肢體運(yùn)動等方面的11 項(xiàng)內(nèi)容，評分越高表示神經(jīng)功能受損情況越重。

1.2 分組 將腦梗死患者分為飲酒組和非飲酒組。對所有患者進(jìn)行詳細(xì)的飲酒史詢問（包括飲酒頻率、飲酒量、飲酒種類、是否戒酒、戒酒時間）。酒精攝入量的計算公式為：飲酒量（ml）×酒精含量（%，V/V）/100×0.8（g/ml）。由于不同種族、人群在飲酒習(xí)慣上存在差異，國內(nèi)外關(guān)于飲酒的定義尚無統(tǒng)一定論。WHO 提出安全飲酒界限為男性每天不超過40 g酒精，女性不超過20 g酒精［5］。將飲酒史定義為每日飲酒（男性＞40 g/d，女性＞20 g/d）且持續(xù)1 年，或每周1次、每次飲酒300 g以上，超過1年。無飲酒史或飲酒折合乙醇量每周＜40 g納入非飲酒組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，利用二元logistic回歸模型分析LHR和Hcy診斷飲酒所致腦梗死的準(zhǔn)確性，并繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評估LHR、Hcy及二者聯(lián)合對飲酒所致腦梗死的診斷價值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 由表1可見，飲酒組患者的吸煙比例、高血壓比例、糖尿病比例、入院時NIHSS評分、LDL-C、LHR和Hcy水平均高于非飲酒組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），飲酒組患者的年齡、HDL-C水平均低于均非飲酒組（P＜0.001），飲酒組患者多數(shù)為男性（P＜0.001）；而兩組患者的其他資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 飲酒組與非飲酒組的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

2.2 多因素logistic 回歸分析 將有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素納入logistic 回歸方程，結(jié)果顯示，性別、吸煙、NIHSS 評分、LHR 以及Hcy 是飲酒腦梗死的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。具體見表2。

表2 飲酒腦梗死影響因素的多因素logistic回歸分析

2.3 診斷價值ROC 分析 結(jié)果顯示，LHR 和Hcy 的cut-off 值為 2.34、14.46 μmol/L 時，對診斷飲酒所致腦梗死有較高的準(zhǔn)確度（AUC=0.700，95%CI0.649～0.750，P＜0.001；AUC=0.794，95%CI0.751～0.837，P＜0.001）。 與LHR 和Hcy 單獨(dú)檢測比較，血漿LHR 和Hcy 聯(lián)合檢測飲酒所致腦梗死的準(zhǔn)確度更高（AUC=0.835，95%CI0.796～0.874，P＜0.001），靈敏度為92.1%，特異度為89.6%。具體見圖1。

圖1 LHR、Hcy及其二者聯(lián)合檢測診斷飲酒所致腦梗死的ROC分析

3 討 論

研究表明，大量飲酒會使腦梗死發(fā)生的風(fēng)險明顯增高［6］，但飲酒導(dǎo)致腦梗死的機(jī)制尚不清楚。本結(jié)果顯示，飲酒組的LDL-C 和LHR、Hcy 均明顯高于非飲酒組，HDL-C低于非飲酒組，表明LHR 與飲酒導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)，機(jī)制可能是：低密度脂蛋白（LDL）是一種運(yùn)載膽固醇進(jìn)入外周組織細(xì)胞的脂蛋白顆粒，可以被氧化為LDL-C，是腦梗死的預(yù)測因子［7］。而高密度脂蛋白（HDL）可以從細(xì)胞膜上攝取膽固醇，HDL-C 可結(jié)合游離的膽固醇，使其逆轉(zhuǎn)，促進(jìn)膽固醇清除，達(dá)到抗動脈粥樣硬化目的。乙醇攝入可降低纖維蛋白原，同時升高血壓［8-9］。重度飲酒還會引起LDL-C 升高，HDL-C 降低，共同促進(jìn)了動脈粥樣硬化形成的不利環(huán)境［10］。因此，相較于單一的LDL-C 或HDL-C，LHR 可動態(tài)反映脂質(zhì)水平，還可能決定代謝相關(guān)負(fù)荷。此外，長期及大量飲酒可導(dǎo)致酒精性肝炎甚至肝硬化，而近85%血Hcy 的轉(zhuǎn)硫作用發(fā)生于肝臟［11］。高同型半胱氨酸血癥已成為動脈粥樣硬化新的危險因素，降低Hcy 可預(yù)防飲酒所致腦梗死的發(fā)生。本研究旨在探討LHR 聯(lián)合Hcy 在飲酒腦梗死患者中的診斷效能，并且可評估飲酒導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生風(fēng)險。

LHR 是由血漿 LDL-C 與 HDL-C 濃度比值所構(gòu)成的一個復(fù)合指標(biāo)，大多數(shù)研究證實(shí)LHR是一種新型抗動脈粥樣硬化因子，對冠心病有重要的診斷價值，且風(fēng)險預(yù)測優(yōu)于TC、TG、HDL-C、LDL-C［2，12-13］。然而，LHR 與腦血管疾病研究甚少。李興強(qiáng)等［14］報道LHR 水平是急性缺血性卒中的獨(dú)立危險因素，高水平的LDL-C 和LHR 可促進(jìn)動脈粥樣硬化形成，是動脈粥樣硬化發(fā)生的獨(dú)立危險因素。Li等［15］發(fā)現(xiàn)飲酒者的LHR 以及脂質(zhì)積累產(chǎn)物和內(nèi)臟脂肪指數(shù)顯著高于非飲酒者。這些臨床研究表明LHR與腦血管損害與脂質(zhì)代謝異常密切相關(guān)。本研究表明，飲酒伴隨LHR升高，是發(fā)生腦梗死的主要影響因子之一，但LHR還受到肥胖、吸煙、血脂異常等多種因素影響，在臨床實(shí)踐時需注意個體情況。

目前已知的研究發(fā)現(xiàn)，Hcy 被視為心血管疾病的標(biāo)志物和許多其他疾病的明確危險因素。Hcy 通過多個步驟從甲硫氨酸生物合成，是葉酸循環(huán)中關(guān)鍵的中間代謝物［16］。高水平Hcy 可直接造成血管內(nèi)皮損傷，平滑肌細(xì)胞增殖，促進(jìn)動脈管壁膠原合成，管壁彈性減退，氧化LDL 等，同時導(dǎo)致凝血系統(tǒng)被激活，使得血小板黏附性增高，血小板存活期縮短，內(nèi)源性一氧化氮活性下降，最終促發(fā)動脈粥樣硬化［17-18］。本研究結(jié)果顯示，患者發(fā)病24 h 內(nèi)Hcy高于14.46 μmol/L 時，診斷飲酒腦梗死的靈敏度為72.9%、特異度為80.4%。提示血清Hcy 檢測對于飲酒腦梗死也有較好的診斷效能。

裴東旭等［19］研究結(jié)果顯示，Hcy 和脂蛋白聯(lián)合檢測對老年腦卒中的診斷效能優(yōu)于單一指標(biāo)。在本研究中，當(dāng)LHR高于2.34并且Hcy高于14.46 μmol/L時，兩者聯(lián)合檢測診斷飲酒腦梗死的靈敏度為92.1%、特異度為89.6%；進(jìn)一步ROC 分析發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)合檢測診斷飲酒所致腦梗死的效能（AUC=0.835）較單一指標(biāo)更高。

本研究還表明，飲酒組患者的年齡普遍低于對照組，且多為男性，這與當(dāng)代男性青年喜愛飲酒、酗酒等不良行為習(xí)慣有關(guān)。并且，目前關(guān)于長期飲酒發(fā)生腦梗死的風(fēng)險相關(guān)指標(biāo)還比較有限。最新研究顯示，頸動脈內(nèi)膜中層厚度和頸動脈斑塊是當(dāng)前充當(dāng)腦血管疾病風(fēng)險評估的風(fēng)險預(yù)測因子，其中測量3D 斑塊量的變化是評估治療動脈粥樣硬化效果的最有效方法［20-21］。但3D 超聲設(shè)備價格昂貴，對技術(shù)要求高，在基層醫(yī)院難以推廣。LHR 和Hcy 只需要進(jìn)行常規(guī)的血液檢查，費(fèi)用低廉，在社區(qū)或基層醫(yī)院更易于應(yīng)用和推廣。

綜上所述，血漿LHR 和血清Hcy 升高是飲酒導(dǎo)致腦梗死的獨(dú)立危險因素，二者聯(lián)合檢測可提高飲酒所致腦梗死的診斷價值。