藥物球囊主動保護技術在冠狀動脈分叉病變中的遠期臨床獲益研究

陳偉泉 梁茂錦 陳許寧 梁倫昌

廣東省羅定市人民醫院心血管內科 527200

冠狀動脈分支病變與其他冠狀動脈病變相比存在著較高的剪切力以及更易形成渦流，造成治療中極易出現鏟雪現象、不穩定斑塊移位、夾層撕裂等，從而造成介入治療手術難度高，成功率低，分支再狹窄閉塞發生率高，中遠期治療效益不佳［1-3］。目前冠狀動脈分支病變的治療尚有爭議，但是2018 年歐洲心臟病學會《血運重建指南》推薦Provisional T 技術作為冠狀動脈分支病變的首選治療方案，該技術是指在主支血管放入支架，分支血管根據患者的實際狀況決定采用球囊擴張或是置入支架［4］。藥物涂層球囊（DCB）主動保護技術以球囊導管為載體，在球囊擴張時將抗增殖藥物釋放于冠狀動脈血管壁，目前大量研究表明DCB 技術在減少支架內血栓形成，減少晚期管腔丟失以及再狹窄、閉塞方面具有明顯優勢［5］。目前關于冠狀動脈分支病變治療在使用Provisional T 技術治療基礎上，分支血管使用藥物涂層球囊主動保護技術進行處理的治療效果研究尚不足，本研究探討藥物球囊主動保護技術在冠狀動脈分叉病變治療應用中的遠期臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機納入羅定市人民醫院2018 年1 月至2019 年1 月確診為冠狀動脈分叉病變患者78 例，男51 例，女 27 例，年齡18～65（43.89±7.97）歲，采用隨機數字法將患者分為兩組，每組39 例。藥物球囊主動保護組男25 例，女 14 例，年齡18～64（43.47±8.14）歲；普通球囊主動保護組男26例，女13例，年齡18～65（43.15±7.44）歲。（1）納入標準：①冠狀動脈造影符合冠狀動脈分支病變診斷標準者，主支血管狹窄程度＞75%，分支血管狹窄程度＜50%［6］；②符合經皮冠狀動脈介入治療（PCI）適應證；③患者及家屬簽署研究知情同意書并且能夠配合醫院進行造影隨訪；④分支血管直徑＞2 mm。（2）排除標準：①既往有外科搭橋手術史，或靶病變部位為冠狀動脈支架植入術后血栓或再狹窄部位；②合并嚴重心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、持續性心房顫動等的患者；③合并嚴重肝腎功能不全，無法耐受手術者；④合并嚴重出血性疾病、凝血功能障礙性疾病、嚴重的消化性潰瘍等無法使用抗血小板治療的患者；⑤對碘造影劑過敏無法完成冠狀動脈造影的患者；⑥預期壽命＜1 年的重大疾病患者。本研究經羅定市人民醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法 藥物球囊主動保護組：主支血管置入藥物洗脫支架，分支血管使用藥物涂層球囊進行主動保護，普通球囊主動保護組：主支血管置入藥物洗脫支架，分支血管使用普通球囊進行主動保護。患者入院后接受常規的阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛進行抗血小板治療，術前1 d進行負荷量的氯吡格雷、替格瑞洛治療。兩組均進行PCI。（1）橈動脈穿刺后將2 根導絲分別置入主支和分支血管，主支和分支血管均使用半順應性球囊進行預擴張。（2）藥物球囊主動保護組：將藥物涂層球囊釋放于分支血管1 min左右后將藥物涂層球囊預埋于分支血管，藥物涂層球囊采用的為德國貝朗公司的紫杉醇釋放冠脈球囊導管，球囊直徑與血管直徑比為0.8∶1，球囊擴張使用緩慢加壓模式每3～5 s進行1 atm 加壓，球囊擴張最大壓力為7～8 atm。普通球囊主動保護組：將普通球囊預埋于分支血管。（3）球囊預埋完成后主支血管送入藥物洗脫支架。（4）先進行分支球囊擴張后再釋放主支血管支架，以實現分支球囊與主支支架對吻釋放。（5）分支球囊撤出，主支支架進行支架內后擴張后完成手術。

1.3 觀察指標 （1）心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流分級：記錄術后即刻患者主支和分支血管的TIMI 分級情況，達到TIMI 3 級為治療有效，TIMI 3 級判斷標準為：完全灌注，造影劑在冠脈內快速充盈和消除。（2）主要不良心血管事件（MACE）發生率：術后1、3、6、9、12 個月門診隨訪患者是否存在心絞痛及其嚴重程度，MACE（靶血管重建、心源性死亡、心梗）發生率。（3）分支血管晚期管腔丟失（LLL）：術前、術后即刻、術后12 個月進行冠狀動脈造影，測量主支血管近段、主支血管遠段、分支血管最小管腔直徑（MLD）以及血管狹窄程度，計算主支和分支LLL，即術后即刻MLD 與術后9 個月MLD 的差值的情況，以及分支血管再狹窄的發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0 統計軟件對數據進行統計學分析，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 TIMI 血流分級 藥物球囊主動保護組和普通球囊主動保護組患者術后即刻主支血管和分支血管血流的TIMI 3 概率相近，兩組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具體見表1。

表1 兩組冠狀動脈分叉病變患者術后即刻TIMI 3級發生情況比較[例（%）]

2.2 MACE 發生情況 兩組患者隨訪配合情況良好，并無失訪的情況發生，于術后1、3、6、9、12 個月門診隨訪時患者沒有出現心源性休克，其他不良事件心絞痛、心肌梗死、靶血管再狹窄均有發生，藥物球囊主動保護組MACE 總發生率明顯低于普通球囊主動保護組，差異有統計學意義（χ2=6.303，P=0.012），詳見表2。

表2 兩組冠狀動脈分叉病變患者主要不良心血管事件發生情況比較[例（%）]

2.3 主支、分支血管MLD 狹窄程度 在術前、術后即刻兩組患者主支、分支血管MLD、血管狹窄程度以及術后9、12 個月主支血管MLD、血管狹窄程度比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；在隨訪的術后9、12 個月時藥物球囊主動保護組分支血管MLD 明顯高于普通球囊主動保護組，分支血管狹窄程度明顯低于普通球囊主動保護組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。具體見表3～6。

表3 兩組冠狀動脈分叉病變患者主支血管最小管腔直徑比較（mm，）

表3 兩組冠狀動脈分叉病變患者主支血管最小管腔直徑比較（mm，）

注：a為與同組術前比較，P＜0.05

組別藥物球囊主動保護組普通球囊主動保護組t值P值術后12個月2.78±0.23a 2.74±0.18a 0.598 0.546例數39 39術前0.66±0.11 0.65±0.10 0.420 0.676術后即刻2.94±0.23a 2.89±0.22a 0.981 0.329術后9個月2.83±0.19a 2.78±0.21a 0.638 0.534

2.4 主支、分支血管LLL 兩組患者在術后12 個月無論是主支還是分支血管都未出現再狹窄，但是術后12 個月藥物球囊主動保護組分支血管LLL 明顯低于普通球囊主動保護組，差異有統計學意義（P＜0.001）。具體見表7。

表7 兩組冠狀動脈分叉病變患者術后12個月主支、分支血管晚期管腔丟失情況比較（mm，）

表7 兩組冠狀動脈分叉病變患者術后12個月主支、分支血管晚期管腔丟失情況比較（mm，）

組別藥物球囊主動保護組普通球囊主動保護組t值P值例數39 39主支血管0.16±0.01 0.15±0.04 1.245 0.212分支血管0.17±0.02 0.30±0.07 11.152＜0.001

3 討 論

冠脈分叉病變一直以來都處于PCI 領域的熱點和難點地位。因該部位主支血管與分支血管呈現特殊的倒“Y”字型解剖結構，并且分支血管直徑較主支血管小［7］。該處血流極易形成湍流并且存在著較高的剪切力，造成分叉處極易形成動脈粥樣硬化斑塊，斑塊負荷較其他血管部位重，容易出現血管分叉嵴移位，血栓形成概率也更高［8］。這都造成介入治療時血管分叉處極易出現支架金屬鋼梁層疊，貼壁不良［9］。導致介入治療不僅手術難度更高，而且極易出現分支血管閉塞、支架內血栓、支架內再狹窄等并發癥［10］。因此在冠狀動脈分叉病變的治療中，除了要保證主支血管通暢外，如何保證分支血管通暢以及如何減少分支血管再狹窄、閉塞也同樣非常重要［11-12］。目前治療指南中推薦冠狀動脈分叉病變首選使用Provisional T 技術進行治療，即主支血管推薦置入支架，但分支血管的處理尚無定論［13-14］。大規模臨床研究顯示，分支血管置入支架長期療效并無優勢，并且支架內血栓和再狹窄的發生率甚至更高［15］。分支血管采用球囊主動保護技術同樣也存在著損傷分支血管內膜，損傷主支血管支架藥物涂層的風險，仍然存在著較高的支架內血栓和再狹窄的風險［16］。因此，本研究探討了藥物球囊主動保護技術在冠狀動脈分叉病變治療應用中的遠期臨床效果。

表4 兩組冠狀動脈分叉病變患者分支血管最小管腔直徑比較（mm，）

表4 兩組冠狀動脈分叉病變患者分支血管最小管腔直徑比較（mm，）

注：a為與同組術前比較，P＜0.05

組別藥物球囊主動保護組普通球囊主動保護組t值P值術后12個月2.20±0.18a 2.03±0.15a 4.530＜0.001例數39 39術前0.58±0.07 0.59±0.06 0.645 0.534術后即刻2.37±0.20a 2.33±0.22a 1.367 0.187術后9個月2.30±0.20a 2.12±0.22a 3.781＜0.001

表5 兩組冠狀動脈分叉病變患者主支血管狹窄程度比較（%，）

表5 兩組冠狀動脈分叉病變患者主支血管狹窄程度比較（%，）

注：a為與同組術前比較，P＜0.05

組別藥物球囊主動保護組普通球囊主動保護組t值P值術后12個月9.67±1.46a 9.65±1.40a 0.154 0.878例數39 39術前83.68±3.12 83.32±3.87 0.596 0.556術后即刻8.46±1.38a 8.40±1.89a 0.164 0.867術后9個月9.15±1.37a 9.18±1.24a 0.146 0.889

表6 兩組冠狀動脈分叉病變患者分支血管狹窄程度比較（%，）

表6 兩組冠狀動脈分叉病變患者分支血管狹窄程度比較（%，）

注：a為與同組術前比較，P＜0.05

組別藥物球囊主動保護組普通球囊主動保護組t值P值術后12個月8.23±1.46a 9.22±1.40a 3.646 0.002例數39 39術前78.89±3.38 78.65±3.58 0.423 0.678術后即刻7.48±1.41a 7.78±1.23a 1.043 0.307術后9個月8.05±1.31a 8.92±1.35a 2.796 0.005

本研究將患者分為藥物球囊主動保護組和普通球囊主動保護組。本研究結果表明，兩組患者在術后即刻主支和分支血管血流達TIMI 3級的概率方面比較差異無統計學意義，藥物球囊主動保護組MACE 發生率明顯低于普通球囊主動保護組，兩組患者在術后隨訪過程中主支血管MLD、血管狹窄程度、LLL 比較差異均無統計學意義，并且分支和主支血管都未發生再狹窄；但是術后隨訪過程中藥物球囊主動保護組與普通球囊主動保護組相比，分支血管MLD 更高，血管狹窄程度明顯更低，LLL 也明顯更低。研究認為，DCB 在球囊擴張血管時釋放抗增殖藥物紫杉醇，可以達到抑制血管內膜增生和炎癥反應［17］。與藥物洗脫支架相比沒有金屬網絡和聚合物基質等異物殘留，同時藥物釋放也更均勻，對冠狀動脈血管結構和功能影響較小［18］。與普通球囊相比可以減少分支血管內膜增生從而減少分支血管再狹窄的發生率［18-19］。藥物涂層球囊在介入治療中有較高的應用價值以及安全性。

綜上所述，藥物球囊主動保護技術在冠狀動脈分叉病變的治療中可以明顯降低MACE 的發生，并且可以明顯減少分支血管再狹窄、閉塞的發生，具有較好的臨床治療遠期效果，值得在臨床介入治療中推廣使用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。