羅哌卡因復合舒芬太尼CSEA 對剖宮產患者應激水平的影響

鄔勝杰

（廣東省興寧市婦幼保健計劃生育服務中心 手術室，廣東 興寧 514500）

0 引言

隨著麻醉學、輸血、輸液、水電平衡知識以及手術方式、手術縫合材料的改進和控制感染等措施的進步，剖宮產已成為解決難產和某些產科合并癥，挽救產婦和圍產兒生命的有效手段[1]。羅哌卡因為酰胺類局部麻醉藥物，因其具有選擇性的阻斷脊神經傳遞，對心臟以及中樞神經的毒性作用較低等優勢，同時該藥物對胎盤血流動力學和子宮血液灌注無任何影響，已成為剖宮產腰硬復合阻滯麻醉（CSEA）中最常用的藥物[2]。但由于剖宮產以及麻醉均為侵入性操作，因此會造成機體產生不同程度的應激反應，而該藥物對減輕兒茶酚胺等應激因子水平不明顯，不能起到有效的麻醉效果，因此探尋更為有效的藥物于產婦意義重大。舒芬太尼為短效強效麻醉性鎮痛藥，主要作用于μ 阿片受體，可快速通過血腦屏障，起效快，彌補單一使用羅哌卡因缺少阿片類藥物的缺陷，可以更快地起到鎮痛作用，用于剖宮產麻醉中可能有效。基于此我院進行羅哌卡因復合舒芬太尼CSEA 對剖宮產患者應激水平影響的研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經患者及家屬同意并簽署知情同意書后，將我院2020年1月-2020年12月收治的91例剖宮產患者按照隨機數字表法分為對照組（n=45）和觀察組（n=46）。對照組，年齡26～33 歲，平均（29.36±3.01）歲；孕周37～42 周，平均（39.36±2.35）周；分娩次數：初產婦32例，經產婦13例；ASA 分級：1 級30例，2 級15例。觀察組，年齡27～34 歲，平 均（30.96±2.98）歲；孕 周37～42 周，平 均（39.40±2.38）周；分娩次數：初產婦33例，經產婦13例；ASA 分級：1 級30例，2 級16例。兩組患者年齡、孕周、分娩次數以及ASA 分級對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①分娩方式為剖宮產；②足月單胎妊娠；③ASA分級為1～2 級者。排除標準：①術前兩小時內有鎮靜鎮痛藥物服用史者；②伴有妊娠糖尿病或者高血壓者；③伴有嚴重血液系統疾病者。本研究已取得我院倫理委員會批準。

1.2 方法

進入手術室后連接心電監護儀，密切監測產婦生命體征；置產婦于左側臥位，建立靜脈通道并予以乳酸林格液進行靜脈輸入。進行常規消毒后，在L2～3 行蛛網膜下腔穿刺，腦脊液流出后，在30s 內注入麻醉藥物，待藥物注射完畢后，將針芯拔出，并置入硬膜外導管，調整產婦體位為平臥位，手術過程中根據產婦具體情況注入麻醉藥物。

對照組運用1%羅哌卡因2mL（廣東華潤順峰藥業,國藥準字H20050325,規格75mg/支）+0.5mL 葡萄糖注射液（5%）進行CSEA。

觀察組在對照組基礎上予以舒芬太尼5μg（宜昌人福藥,國藥準字H20054171,規格1mL:50μg）+1.5mL 注射CSEA，對于血壓不穩定者，予以麻黃堿靜脈滴注。

觀察至胎兒娩出。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組產婦麻醉質量、應激水平以及不良反應總發生率。

（1）麻醉質量:麻醉后，觀察兩組產婦運動、感覺阻滯起效時間，最大運動阻滯程度以及最大感覺阻滯平面。

（2）應激水平：麻醉前后，抽取空腹靜脈血5mL，血液經離心處理后運用酶聯免疫吸附法檢測皮質醇（COR）、兒茶酚胺（CA）、血漿谷氨酸（GLU）。

（3）不良反應發生率：麻醉過程中，觀察兩組產婦呼吸抑制、皮膚瘙癢、寒顫以及惡心嘔吐發生率。

1.4 統計學方法

數據錄入SPSS 22.1 軟件中分析，計數資料用%表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦麻醉質量對比

麻醉后，觀察組運動、感覺阻滯起效時間，鎮痛維持時間長于對照組，最大感覺阻滯平面大于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦麻醉質量對比（±s）

2.2 兩組產婦應激水平比較

麻醉前兩組COR、CA、GLU 對比，差異無統計學意義（P＞0.05），麻醉后觀察組COR、CA、GLU 低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦應激水平比較（±s）

表2 兩組產婦應激水平比較（±s）

注：*P＜0.05，與麻醉前組內比較。

2.3 兩組產婦不良反應發生率對比

麻醉后觀察組和對照組不良反應總發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組產婦不良反應發生率對比[n(%)]

3 討論

剖宮產現已經成為我國解決產科難產以及合并各種疑難雜病的重要手段，因該分娩方式多涉及產婦以及新生兒的健康和生命安全，使得臨床對麻醉方式提出了更高的要求[3]。羅哌卡因CSEA 因其可有效地起到神經阻滯作用，且對中樞神經系統的抑制性作用小等優勢，成為剖宮產術中最常用的麻醉方式。剖宮產對組織創傷能夠發生持續性的傷害傳入沖動，引起機體內多種應激激素的異常分泌，影響分娩結局。有研究發現單獨使用羅哌卡因進行腰麻作用較局限，對產婦的應激因子調控不明顯，麻醉質量不能得以有效提升[4]，因此尋找更為安全有效的藥物具有及其重要的臨床意義。

舒芬太尼主要作用于μ 阿片受體，為強效鎮靜鎮痛藥物。首先該藥物有較強的親脂性，易通過血腦屏障和神經細胞膜，同時與阿片受體有較好的親和力，因此該藥物不僅鎮痛作用強大而且起效時間更快；其次可更好地與血漿蛋白結合，并且在肝內經廣泛的生物轉化，形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物，經腎臟排出，具備去甲舒芬太尼的藥理活性，使藥物作用于機體的時間更長久；最后蛛網膜下腔阻滯麻醉的起效時間快、阻滯效果好，硬膜外阻滯麻醉可提供長時間手術麻醉和術后鎮痛[5-6]。

本研究中觀察組運動、感覺阻滯起效時間，鎮痛維持時間長于對照組，最大感覺阻滯平面大于對照組（P＜0.05），說明羅哌卡因復合舒芬太尼CSEA可以改善麻醉質量。可能的原因是一方面羅哌卡因作為常見的疼痛抑制藥物，對中樞神經細胞內的鈉離子通道進行抑制，將神經細胞的信號通路進行阻斷，起到阻滯神經傳遞的作用[7]，另一方面舒芬太尼經CSEA 給藥不僅具備蛛網膜下腔給藥的優勢還可以發揮硬膜外麻醉的優點，進而促進藥物與體內的脂質以及阿片受體進行結合，同時經肝臟轉化后形成的代謝產物可以延長作用時間，延長運動、感覺阻滯起效時間和鎮痛維持時間，提高麻醉阻滯平面，進而提高麻醉質量[8]。

剖宮產和麻醉均為有創操作，因此可引起機體的應激反應，其中CA 為兒茶酚和氨基的神經類物質，包括多巴胺、去甲腎上腺素和腎上腺素及它們的衍生物，是正常生理過程中重要的信號介質，并且在體內調節基本生理功能，該物質的上升可引起機體發生一系列的不良反應；COR 由腎上腺皮質分泌，且由HPA 調節；GLU 水平呈晝夜節律性變化，以上三種物質均為反應機體應激狀態的重要指標[9]。本研究中觀察組COR、CA、GLU 低于對照組（P＜0.05），說明羅哌卡因復合舒芬太尼CSEA 可以降低機體應激反應。可能的原因是首先羅哌卡因一方面可以明顯地對感覺-運動神經阻滯進行分離，另一方面可收縮外周血管，進而提高痛閾，降低CA、COR 以及GLU 的分泌，減輕機體的應激反應[10]；其次舒芬太尼亦可對兒茶酚胺的分泌進行抑制，而且該藥物起效快，更早的對應激因子的分泌進行抑制，同時持續時間更久，兩種藥物復合使用，可起協同作用，降低機體應激反應的作用更明顯，而經CSEA 進行給藥進一步加快麻醉阻滯時間，更有助于降低機體應激反應[11]。

本研究中觀察組和對照組不良反應總發生率對比差異無統計學意義（P＞0.05），說明羅哌卡因復合舒芬太尼CSEA 不增加藥物不良反應。可能的原因是羅哌卡因具有快速占有、快速離開的作用，因此對心臟以及中樞神經系統的毒性較小，而舒芬太尼藥物代謝穩定性強，用藥后幾乎不會出現因藥物蓄積而引起的藥物毒性作用，因此不增加藥物不良反應[12]。

綜上所述，羅哌卡因復合舒芬太尼CSEA 可以提高剖宮產手術患者的麻醉質量，減輕應激反應且不增加藥物不良反應。