先天性食管閉鎖并食管氣管瘺手術中瘺管處理方法的對比研究

陶俊峰 黃金獅 陳 快 樊 瑋 劉智文 陶 強

先天性食管閉鎖伴食管氣管瘺是新生兒嚴重消化道畸形，手術難度大，術后并發癥多且復雜，隨著小兒微創技術、麻醉和圍手術期管理水平的提高，其救治成功率已大大提升，但手術后并發癥特別是食管氣管瘺復發（recurrent tracheoesophageal fistula，rTEF）等仍然困擾著小兒外科醫生。有文獻報道rTEF發生率為1.9%～12.0%［1］。復發原因主要包括術中瘺管處置不完善及術后胸腔感染［2］。目前國內外關于術中處理食管氣管瘺斷端的方法主要為兩種，一種為胸腔鏡下結扎兩道或結扎縫扎各一道［3］，另外一種是Hem-o-lok夾夾閉［4］。在我們的經驗中，上述2種瘺管處理方法均存在術后瘺管復發的弊端。基于此，我們近年來采取連續縫合封閉食管氣管瘺斷端并剪取縱隔胸膜覆蓋包埋的新方法，取得了良好的臨床效果，現報道如下。

材料與方法

一、臨床資料

2014年4月至2021年4月江西省兒童醫院新生兒外科共計收治110例先天性食管閉鎖患者，其中男性68例，女性42例。入院年齡8 h至10 d，平均3.2 d；體重1.8～3.5 kg，平均2.52 kg。患者出生后均有口吐白沫、胃管折返等表現，均經1.5 mL碘油床邊食管造影確診為Ⅲ型食管閉鎖，完善心臟彩超、腹部彩超、血常規及血生化檢查等，無手術絕對禁忌證。病例納入標準：經食管碘油造影明確診斷為Ⅲ型食管閉鎖，體重＞1.5 kg，心臟超聲檢查均為左位主動脈弓，排除嚴重心臟畸形。

根據術中食管氣管瘺斷端處理方法的不同將110例患者分為3組：A組40例，采用2-0絲線結扎縫扎各一道；B組40例，采用5 mm Hem-o-lok夾夾閉；C組30例，采用4-0普羅靈線連續縫合并縱隔胸膜覆蓋包埋。本研究已通過本院倫理委員會審查批準（編號JXSETYY-YXKY-20210039），并經家長知情同意簽署同意書。

二、手術及食管氣管瘺斷端處理方法

全部患者在胸腔鏡下行一期手術，手術由同組兩位技術成熟的主刀醫生完成。采取氣管插管全身麻醉，患者取左側前傾30°～45°俯臥位，盡量靠近床沿，右上肢抬高并妥善固定，采取3孔法，減少肺部潮氣量后于右胸腋后線第5肋間直視下置入一5 mm Trocar，放入觀察鏡，建立氣胸，壓力6 mmHg；在觀察鏡指導下分別于腋中線第4、6肋間置入一3 mm Trocar，建立兩操作通道，常規結扎切斷奇靜脈，沿縱隔胸膜上下找到并游離遠端食管至氣管瘺開口處（圖1）。

圖1 游離食管氣管瘺 圖2 A組結扎食管氣管瘺 圖3 B組Hem-o-lok夾夾閉食管氣管瘺 圖4 C組連續縫合封閉瘺管 圖5 C組選取縱隔胸膜Fig.1 Liberating esophago tracheal fistula Fig.2 Group A Ligation esophago tracheal fistula Fig.3 Group B Hem-o-lok clamp esophago tracheal fistula Fig.4 Group CContinuous suture closure fistula Fig.5 Group C Selecting mediastinal pleura

食管氣管瘺斷端處理方法：A組，于緊貼食管氣管瘺根部處用2-0絲線結扎瘺管，然后用3-0普羅靈線緊貼絲線外側縫扎瘺管，于距縫扎處外側0.3 cm處剪斷瘺管，其余按常規完成食管吻合手術（圖2）；B組，將右手操作孔道轉換為5 mm Trocar，將5 mm Hem-o-lok夾緊貼食管氣管瘺根部夾閉，于距Hem-o-lok夾外側0.3 cm處剪斷瘺管，其余按常規完成食管吻合手術（圖3）；C組，將食管氣管瘺管沿距開口0.5 cm處切開，切口從內側向外，用4-0普羅靈線由切開處內側向外連續縫合，邊縫邊切開，直至完全斷開瘺管（圖4），再于靠近脊柱側剪取一塊2.0 cm×2.0 cm大小的縱隔胸膜（圖5）覆蓋于封閉后的瘺管斷端之上，間斷縫合四針固定，其余按常規完成食管吻合手術。

三、統計學處理

應用SPSS 19.0統計軟件進行統計學處理，采用χ2檢驗對比分析3組患者術后rTEF的發生率、食管吻合口瘺的發生率。三組患者術中處理食管氣管瘺斷端的時間用均數±標準差（±）表示，采用LSD法進行組間結果的兩兩比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

110例患者中，無一例失訪或死亡病例，手術后隨訪時間均超過6個月。隨訪過程中，有9例經纖維支氣管鏡或胃鏡檢查診斷為rTEF，以診斷為rTEF當日年齡定義為復發年齡，則9例復發年齡分布為：0至3月齡2例、3至6月齡6例、超過6月齡1例；年齡最小34 d，最大13個月。

A、B、C組rTEF例數分別為5（5/40，12.5%）、4（4/40，10%）、0（0/30，0%）例；將3組rTEF發生率進行兩兩比較，結果顯示A、B兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05），C組較A、B兩組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

A、B、C組吻合口漏發生例數分別為6（6/40，15%）、5（5/40，12.5%）、4（4/30，13.3%）例；將3組吻合口漏發生率進行兩兩比較，結果顯示，三組間差異無統計學意義（P均＞0.05）。食管吻合口漏均經引流、抗感染等治愈。

A、B、C三組食管氣管瘺斷端處理耗時分別為（15.5±4.5）min、（7.5±2.5）min、（26.5±5.5）min；將3組食管氣管瘺斷端處理耗時進行兩兩比較，C組耗時高于A、B組，差異有統計學意義（P均＜0.05），詳見表1。

表1 3組患者臨床資料比較Table 1 Comparing clinical data of three groups

討 論

食管閉鎖手術后rTEF相較于食管狹窄、食管吻合口漏等并發癥，發生率更低，但卻極其嚴重，可導致患者嚴重肺部感染、營養不良等，需再次手術治療［5，6］。修補復發食管氣管瘺的第二次手術常由于胸腔內存在嚴重組織粘連（尤其是第一次非腔鏡手術者）而具有很高的手術難度，同時修補后再次出現rTEF的概率也較高，有文獻報道接近20%［7］，也有文獻報道5.5%～24.0%的rTEF患者再次手術后死亡［4，6］。1999年Alslaim等［8］首次報道胸腔鏡手術治療1例I型食管閉鎖，之后胸腔鏡治療食管閉鎖逐漸開展。在胸腔鏡治療食管閉鎖過程中，除了食管端端吻合外，處理氣管食管瘺是一個關鍵步驟，其處理好壞與術后rTEF密切相關［9］。以往文獻報道對于食管氣管瘺的處理多采取結扎、縫扎或Hem-o-lok夾夾閉，如：2012年van der Zee等［10］建議采用縫扎方法處理食管氣管瘺以減少術后復發；2013年Rothenberg［11］采用Hem-o-lok夾夾閉的方法處理52例食管閉鎖食管氣管瘺，無一例復發。在我們的經驗中，2種瘺管處理方法均存在術后瘺管復發，且術后rTEF的發生率比較無明顯差異。國內文獻報道多采用胸腔鏡下結扎兩道或結扎縫扎各一道的方法［12-14］。馮翠竹等［15］報道使用Hem-o-lok夾處理氣管食管瘺斷端，Hem-o-lok夾術中操作相對簡便，效果良好，但以往我們發現其他單位手術的患者來本院行食管擴張時，曾發生夾子出現在食管內或從消化道排出的情況，應引起重視。

無論是縫扎、結扎抑或是Hem-o-lok夾夾閉氣管瘺斷端，均為外向性力閉合瘺管，無法做到完全封閉瘺管；影響其效果的因素包括：①氣管瘺直徑0.5～1.0 cm，較大直徑的瘺管和管壁厚度會增加結扎難度。②氣道持續壓力下由外向力結扎無法完全封閉瘺口，易使缺口放大，而重新開放瘺管。③瘺管內黏膜組織外翻，直接導致結扎只是臨時封閉瘺管；黏膜翻出，無法生理性愈合，一旦局部感染，結扎處即散開。因此，要良好封閉氣管瘺斷端，應盡可能消除3種不良因素的影響，首先需要采取內向性力閉合瘺管。我們由腸吻合及梅克爾憩室的處理中得到啟發，將黏膜組織行內翻連續縫合能夠明顯減少吻合口漏的發生，該方法應用于處理氣管瘺斷端、能夠不受氣管瘺直徑及管壁厚度的影響，縫合后瘺管完全閉合；同時由于黏膜全部內翻于管腔內，瘺口薄弱處不直接面對氣道壓力，有益于瘺口的生理性愈合。相較于其他兩種處理氣管瘺的方法，尤其是Hem-o-lok夾夾閉，連續縫合封閉瘺管步驟更復雜，費時更多。我們的學習曲線是5～6例，其后操作時間能夠穩定在20～30 min。同時，在連續縫合食管氣管瘺斷端前不宜一次性切斷瘺管，由內側向外、邊剪邊縫，不僅操作更簡單而且更加安全。氣管瘺斷端預留長度0.5 cm，隨著連續縫合技術的提高，相較于其他處理方法，該方法并不增加預留長度。

隨著對rTEF病因研究的進展，在食管氣管瘺封閉處可選擇游離覆蓋一種胸腔內組織，如心包、脂肪墊、縱隔胸膜、淋巴結組織等［16-19］；也有使用胸腔外組織的文獻報道，如使用耳軟骨、生物膜等隔斷食管吻合口與瘺口封閉處，能夠一定程度減少食管氣管瘺的復發［20，21］。有研究表明，術后食管吻合口漏與rTEF具有相關性，吻合口漏導致吻合口局部炎癥感染，侵蝕氣管瘺結扎端［22］；同時，氣道反復感染亦可能加劇食管氣管瘺的復發再通。而將食管吻合口與氣管瘺斷端間隔開，既能加固氣管瘺的封閉，也能阻擋來自胸腔內的感染［23］。我們選取縱隔胸膜作為隔斷物，相對取材方便，且胸膜組織韌性足，延展性好，可完全封閉包埋氣管瘺斷端。

需要提出的是，本研究中3組患者并不是平均分布在研究期內各時間段，總體而言，A、B組患者主要分布于開展食管閉鎖手術的前中期，C組則全部分布在開展食管閉鎖手術后期。導致這種情況的主要原因是：食管閉鎖的發病率不高，病例數太少，若完全行同時期對照研究，研究周期太長。從某種程度上說，研究病例的時期分布特征會影響研究結果的可信度。為盡量消除這種影響，我們對全部研究病例的回訪時間均超過6個月。有文獻報道，r-TEF患者年齡主要在2～6個月，我們統計的數據也印證了這一點［4］。另外，由于本研究是單中心較少量病例的研究，所得結論仍需要多中心大數據的進一步論證。

另外，rTEF的預防除了規范手術流程、妥善處理食管氣管瘺斷端外，還應積極改善患者術后營養狀況，減少呼吸道感染的機會，同時加強多中心、多學科之間的合作。