譫妄集束化護理對ICU行機械通氣患者的干預效果

陳泳潔 鐘萍

譫妄是一種以煩躁不安、定向力障礙、晝夜顛倒、注意力不集中等為表現的一過性意識混亂，對患者近期和遠期預后都有不良影響[1]。已有研究表明，發生譫妄的患者后期認知功能障礙發生率、再入院率、病死率等顯著升高[2]。機械通氣可以輔助和替代呼吸肌，促進通氣換氣，改善缺氧狀態，是重癥監護室(intensive care unit， ICU)常見治療手段，但因插管不適、上機后疼痛等引起心率增快、耗氧量增多、血壓升高等防御反射，且大部分鎮靜鎮痛藥物對循環、呼吸系統有不同程度的抑制作用，會對血流動力學以及生理性呼吸造成嚴重影響，極易誘發譫妄[3-5]。本研究選取我院ICU收治的284例機械通氣患者，采用譫妄集束化護理，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院ICU行機械通氣患者184例進行回顧性分析，其中2018年1～12月采用危重癥常規護理77例為對照組，2019年1～12月行譫妄集束化護理107例為觀察組。對照組男48例，女29例；年齡45～68歲，平均年齡(56.29±9.16)歲；機械通氣原因：呼吸系統疾病26例，心血管系統22例，消化系統11例，多臟器功能衰竭12例，重癥感染6例；觀察組男72例，女35例；年齡41～70歲，平均年齡(58.12±11.68)歲；機械通氣原因：呼吸系統疾病38例，心血管系統27例，消化系統21例，多臟器功能衰竭17例，重癥感染4例。2組患者性別比、年齡、致病原因等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，取得患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準:①年齡18～70周歲；②首次入ICU住院治療并行機械通氣；③ICU治療時間>1 d且機械通氣時間>2 h；④急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ評分)≤25分。

1.2.2 排除標準:①年齡<18歲或>70歲；②神經系統或腦損傷損傷，已處于昏迷；③入院時已發生譫妄者；④精神疾患、老年癡呆、認知障礙、聽力障礙等因素不能進行溝通者。

1.3 護理方法 2組患者均參照《中國重癥加強治療病房患者鎮痛和鎮靜治療指導意見(2006)》[6]采用相同的鎮痛鎮靜策略。

1.3.1 對照組采用危重癥常規護理：①嚴密監測生命體征、病情變化，發現問題及時處理；②進行中心靜脈壓、血壓、血氧監測，并定時進行血氣分析；③做好管道護理、保持引流通暢并依情況進行主動或被動運動；④加強與患者及家屬溝通，做好心理護理。

1.3.2 觀察組在對照組的基礎上采用譫妄集束化護理：①成立譫妄集束化護理小組并開展培訓。由ICU科主任擔任組長并組織培訓并制定個性化護理方案，組員包括主管醫生、責任護士各2人，呼吸治療師及康復理療師各1人。培訓內容包括：譫妄集束化護理的組成、臨床意義、實施流程、注意事項和相關指標。②喚醒和及自主呼吸正常化。患者入院后第2天，責任護士評估喚醒試驗安全性通過后，從8∶00逐步停止使用鎮靜藥物劑量，盡可能患者清醒狀態并及時溝通患者了解鎮痛鎮靜狀態。呼吸治療師評估安全性后開展自主呼吸試驗，密切觀察病情變化及人機協調狀況，以判斷患者能否脫機或拔除氣管，呼吸不協調時及時調整藥物劑量。同時，對日間睡眠進行合理限制。③譫妄的評估及早期預防。采用ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)和譫妄篩選檢查表(ICDSC)[7]對譫妄進行評估，觀察并記錄各項生命體征及藥物使用劑量。④早期活動干預。24 h后無活動禁忌癥患者，開展早期活動干預，由康復理療師指定個性化活動方案，循序漸進，責任護士協同完成活動干預并記錄活動情況。常見活動包括床上被動活動、床上坐起活動、床旁輪椅活動、他人輔助活動以及獨立行走等。⑤重視家庭參與。進入ICU的24 h內，與家屬介紹工作流程并協同家屬共同完成患者治療康復。每日適當延長探視時間，指導家屬采用關愛與呼喚的方式促進患者恢復。此外，及時收集家屬意見，持續改進護理質量。

1.4 觀察指標 采用APACHE Ⅱ評分對患者干預前至轉出ICU時疾病嚴重程度進行評估，評分越高、疾病越重。同時，記錄并對比譫妄發生率、譫妄持續時間、鎮靜藥物劑量、機械通氣時間、ICU住院時間等，并采用問卷方法對家屬護理滿意度進行評估。

2 結果

2.1 干預前后2組患者APACHE Ⅱ評分比較 干預前對照組和觀察組APACHE Ⅱ評分差異無統計學意義(P>0.05)。干預后均顯著下降且觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預前后2組患者APACHE Ⅱ評分比較 分，

2.2 2組譫妄發生率以及譫妄持續時間比較 觀察組譫妄發生率和譫妄持續時間均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者譫妄發生率、譫妄持續時間

2.3 2組患者鎮靜藥物劑量及機械通氣時間比較 觀察組丙泊酚、瑞芬太尼用量以及機械通氣時間均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者鎮靜藥物劑量及機械通氣時間比較

2.4 2組患者ICU住院時間及家屬滿意度比較 對照組和觀察組ICU住院時間分別為(12.46±2.18)d和(10.28±1.72)d，護理滿意度分別為72.23%和85.05%，觀察組住院時間顯著低于對照組，護理滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者ICU住院時間及家屬滿意度比較

3 討論

譫妄是多因素、多機制引起的急性腦功能障礙，以覺醒水平和認知功能紊亂為主要表現，譫妄的發生嚴重影響患者預后，可導致機械通氣時間延長、病死率增加、認知功能受損等，譫妄的預防和早發現、早干預對改善疾病預后意義重大[8]。機械通氣是ICU常見治療手段，但其操作本身可引起的應激反應和防御反射，加之機械通氣中使用的鎮痛鎮靜藥物也會對呼吸、循環系統產生抑制作用，加大了譫妄發生的風險[9]。已有研究表明，ICU中非機械通氣患者中譫妄發生率達20%～50%，機械通氣患者中譫妄發生率高達60%～80%，是ICU中最常見的并發癥[10]。集束化護理是將一系列臨床實證的治療、護理措施相整合，從多方面對患者實施護理，使治療效果最大化，其理念已逐步應用于臨床護理實踐，引起廣泛關注及深入研究[11]。已有Meta分析表明，集束化護理措施與常規護理措施相比，對減少ICU患者機械通氣并發癥方面具有統計學意義[12]，但還需更多的循證護理證據提供支持。

譫妄集束化護理可以顯著降低APACHE Ⅱ評分和譫妄發生率，縮短譫妄患者持續時間，主要在于以下幾點。(1)譫妄集束化護理中，各元素均經實證可以有效預防譫妄，且多措施聯合可以起到整合效應；譫妄集束化護理重視培訓、強調質量控制，有利于護理更規范化、標準化；譫妄集束化護理要求定人、定時、定標準評估，可以做到早期預警、早期干預，保證護理效果。譫妄集束化護理可以減少鎮靜藥物劑量、縮短機械通氣時間和ICU住院時間，增加護理滿意度，分析其原因在于以下幾點。(2)每日喚醒試驗可以及時準確評估狀態，確保狀態良好時喚醒，可以避免過度使用鎮痛鎮靜藥物機器相關并發癥，增加覺醒時間，自主呼吸實驗可以動態觀察患者呼吸功能恢復情況，提高撤機成功率，可以有效縮短患者機械通氣時間，減少鎮痛鎮靜藥物劑量。康復治療師結合個體病情、意識狀態和肌力開展早期活動，可以促進呼吸、循環、內分泌等系統功能恢復，促進藥物新陳代謝[13]。(3)譫妄集束化護理強調家庭參與，既有助于患者身體恢復、增進抵抗力，也可有效緩解緊張焦慮情緒，幫助梳理患者信心。此外，家庭參與可以存進醫護人員與家屬溝通，可增進醫患關系，有效提升護理滿意度。

綜上所述，對ICU行機械通氣患者采用譫妄集束化護理干預，可以有效改善患者癥狀、降低譫妄發生率和持續時間，減少鎮痛鎮靜藥物用量，縮短機械通氣時間和住院時間，提升護理滿意度，值得進一步推廣。