成年人開牙合患者正畸治療對顳下頜關節的影響

張棟 王璞 謝麗麗 程潔 李娟

開牙合患者常伴有顳下頜關節病，劉加強等[1]通過對255例頜骨垂直向異?；颊咧酗D下頜關節結構的情況分析得出高角患者顳下頜關節異常比例77.6%，均角患者關節異常比例61.4%，低角患者顳下頜關節異常比例76%，均為很高的水平。說明頜骨垂直向的位置異常與顳下頜關節結構異常有關。而開牙合作為臨床上常見的垂直向異常的錯牙合畸形，其產生的原因非常復雜，并且開牙合不僅影響患者容貌，還對咀嚼、呼吸、發音等功能以及顳下頜關節健康產生不利影響。因此對開牙合患者的正畸治療對顳下頜關節的影響的研究就顯得尤為重要。臨床上開牙合主要表現為骨性開牙合和牙性開牙合。一般來說牙性開牙合和輕中度骨性開牙合可以通過正畸來解決。臨床上常通過活動矯治器、拔除第三磨牙、后牙的壓低直立近中移動、對唇展前牙的內收、正頜手術等，糾正開牙合，改善面貌[2-4]。特別是種植支抗的使用，使后牙壓低，強支抗內收前牙，擴大了正畸的適應癥，對開牙合患者正畸治療具有明顯的優勢[5,6]。既往研究往往著眼于臨床治療方法的探究，或對開牙合患者的顳下頜關節的盤髁關系的研究[7-9]。本文旨在通過搜集成人開牙合患者正畸治療前后的MRI影像，研究正畸前后關節位置及髁突高度的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年12月在我院口腔正畸門診進行正畸治療的有顳下頜關節紊亂癥狀的成年人開牙合患者12例進行回顧性研究。其中男4例，女8例；平均年齡(24.2 ±2.1)歲，患者均簽署知情同意書，試驗階段均無退出。均采用唇側固定矯治，微螺釘種植支抗輔助壓低后牙，內收前牙，下頜平面逆旋，解決前牙開牙合。

1.2 納入標準 (1)顳下頜關節沒有受過外傷，排除顳下頜關節腫瘤；(2)之前無正畸史；(3)有顳下頜關節紊亂癥狀；(4)無口腔不良習慣；(5)治療結束后患者達到理想最大牙尖交錯位，有理想的正常面型；(6)治療設計均拔除了第三磨牙，余未拔除。

1.3 研究方法

1.3.1 MRI掃描：患者均在河北省人民醫院影像科進行MRI掃描。采用GE Signa EXCITE MRI 1.5 T磁共振成像系統，3英寸表面專用雙側線圈，患者仰臥位，置于雙側顳下頜關節表面進行掃描。斜矢狀位片閉口位成像，定位線垂直于下頜骨髁突的內外徑長軸。

1.3.2 關節間隙測量： 所有TMJ閉口斜矢狀位片中間層MRI影像和頭顱側位定位片影像描記于硫酸紙上，進行線距和角度的測量。選取斜矢狀位髁突長軸最大截面，過關節窩最高點，分別作髁突前斜面和髁突后斜面的切線,然后在切點分別作相應切線的垂線,與關節窩相交。測量標志點為Cc：髁突頭的中心點；Cs:髁突頭的最上點；Ca:髁突前點，即最接近關節窩前斜面的髁突前斜面點；Ca’：關節窩前斜面上最近接髁突的點；Cp：髁突后點，最接近關節窩后斜面的髁突后斜面點；Cp’：關節窩后斜面上最接近髁突的點；Da:關節盤最前點；Dp：關節盤最后點，為關節盤后帶與雙板區的交界；Dm:關節盤中間帶的中點(對于不規則關節盤等同于Da-Dp連線中點)；Ti：關節結節的最下點；Tm：關節窩的拐點。Ant=Ca-Ca’：關節前間隙；Post=Cp-Cp’：關節后間隙；JSI=(Post-Ant)/(Post+Ant)×100%關節間隙指數。在MRI上測量關節間隙指數，評價髁突與關節窩的相對位置。關節間隙指數正常范圍為-32.5%～21.1%[10]，JSI值為0時，代表髁突位于關節窩中央，為正值時代表髁突位置靠前，為負值時代表髁突位置靠后。見圖1。

圖1 TMJ結構描記點及測量項目

1.3.3 髁突高度測量:在冠狀位髁突最大截面上，選取髁突內外側外形最突點，該線段即為冠狀面髁突最大直徑。過髁突頂部最高點做髁突最大直徑的垂線，垂距即為髁突高度[10]。見圖2。

圖2 冠狀面上髁突高度的定量評估

1.3.4 采集方法:收集患者矯治前后MRI影像并由同一名高年資醫生2次測量取平均值，2次測量時間間隔1周。

2 結果

2.1 左右兩側髁突高度的改變 方差分析開牙合患者正畸治療前后左右側髁突高度差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 開牙合患者正畸前后髁突高度比較

2.2 左右側關節間隙的比較 正畸治療前后左右側關節盤前間隙差異無統計學意義(P>0.05)。 見表2。

表2 開牙合患者正畸關節前間隙比較

2.3 開牙合患者正畸治療前后左右兩側關節后間隙的改變 正畸治療前后左右側關節盤后間隙差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 開牙合患者正畸關節后間隙比較

2.4 開牙合患者正畸治療前后左右兩側關節間隙指數的改變 正畸治療前后左右側關節間隙指數的差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 開牙合患者正畸前后關節間隙指數比較

3 討論

顳下頜關節的狀況是正畸患者在正畸前、正畸期間以及正畸后關注的重要內容之一。髁突位置及髁突高度的相對穩定是正畸治療后獲得穩定的咬合關系以及預防出現顳下頜關節病的重要保障。磁共振成像(MRI)由于其對顳下頜關節的高診斷質量和不使患者暴露于電離輻射，以及其可以在正畸矯治前后用于評估關節區的位置變化的優勢[11,12]，已經得到廣泛的應用，特別是在關節和軟組織和頜面部放射學中[13]。

近年來一些學者針對正畸治療和顳下頜關節疾病的關系做了許多研究。主要集中在正頜手術及安氏Ⅱ類患者的早期矯治等方面。田濤等[14]報道，規范的正頜手術一般不會對骨性下頜后縮患者的髁突與顳下頜關節窩產生不良影響。于鑫等[15]報道，Herbst矯治器可矯治安氏Ⅱ類錯牙合畸形下頜后縮，關節盤前移位患者矯治前后髁突-關節窩關系變化顯著，髁突位置前移。關于成年人開牙合的正畸矯治研究，已經有學者通過種植支抗壓低磨牙，內收前牙，改善開合面型，獲得很好的矯治效果[3]。然而，已有的研究重點多側重于開牙合的矯治效果，以及種植釘使用的部位[16]，而關于正畸對顳頜關節結構、位置的研究較少，本研究通過MRI觀察正畸前后髁突高度及關節間隙指數的變化，研究正畸對成人開牙合患者顳下頜關節的影響。

本研究所選的開牙合病例，是通過壓低后牙、關閉前牙散隙、拔除雙尖牙后內收前牙，最終使前牙達到正常的覆牙合覆蓋關系，同時由于壓低后牙導致下頜平面逆旋，面下1/3變短，改善側貌。正畸期間均使用種植支抗輔助牙齒進行壓低及矢狀向移動，沒有使用頜間牽引，避免了頜間外力對顳下頜關節位置及關節間隙的影響，避免了可能會造成顳下頜關節的負擔的影響因素。種植支抗的使用，是在頜內產生強支抗壓低后牙，對顳下頜關節沒有產生壓力。所以種植支抗輔助矯治成年人開牙合是一種安全的方法。本研究中通過壓低后牙，使下頜平面逆旋從而解決開牙合，擬研究髁突在關節窩內位置變化。

研究顯示，患者行正畸治療后左右兩側髁突高度均減小，但差異無統計學意義(P>0.05)，說明顳下頜關節的結構趨于穩定，固定矯治配合種植支抗解決開合的治療方法不會對髁突骨質進行破壞進而加重成人患者的髁突吸收?；颊咴谡委熀笞髠汝P節前間隙增加右側關節間隙減小，以及患者在正畸治療前后左右側關節后間隙均減小，但差異均無統計學意義(P>0.05)，說明開合患者正畸治療不會造成雙側髁突明顯的前后向的移位。髁突在顳下頜關節內的前后向位置是穩定的。而開合患者在正畸前后關節間隙指數由左側關節正畸前的0.23±0.15變為正畸后的0.22±0.16，以及右側關節的0.25±0.17 變為0.25±0.18，差異均無統計學意義(P>0.05)，說明正畸前后雙側髁突在關節窩內的相對于正中位置的移位程度基本不變，髁突均位于前位。說明顳下頜關節在正畸過程中發生了一定的適應性改建，可見正畸對顳下頜關節的改變在其機體代償能力范圍之內，不會對顳下頜關節造成破壞。