基于數據挖掘技術分析中醫眼科古籍治療視瞻昏渺用藥規律

林婉兒，王燕，李昀熹，龐龍

視瞻昏渺，是指眼外觀無異常，視力日漸減退，終至失明的內障眼病。西醫與之相對應的是黃斑部疾病，包括年齡相關性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）、病理性近視導致的黃斑病變、黃斑部營養不良或炎癥等。該病名首見于《證治準繩·雜病·七竅門》[1]，書中明確指出本病好發于中老年，其視力隨年齡增加而降低，這與現代醫學AMD的臨床表現及好發人群高度吻合。

中醫眼科歷史悠久，尤其在發展至鼎盛的元末至明清時期，一大批具有代表性的中醫眼科專著仍對現今臨床有一定的啟示和指導意義。本文通過對古代醫學專著中治療視瞻昏渺相關方劑進行篩選、挖掘和分析，總結其常用藥物及組方，分析中藥治療視瞻昏渺的用藥特點及規律，對臨床治療黃斑部疾病，尤其對AMD 的治療和新藥研制提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

元末至明清時期的中醫眼科古籍中治療視瞻昏渺的方藥。

1.2 納入標準

（1）中醫眼科古籍研讀現狀調查中被高頻閱讀且最具有研讀價值的元末至明清時期涉及視瞻昏渺的治療的中醫眼科古籍[2]；（2）方劑名稱不同，但藥物組成相同者只納入1 次；（3）方劑名稱相同，但組成相差3 味及以上藥物者均納入。

1.3 排除標準

（1）用藥名稱不全；（2）藥物劑量不明確。

1.4 數據庫建立及標準化

根據《中國古籍總目》[3]，通過檢索“子部”中“醫家類”的“方論之屬”中“五官類”所列舉的古籍，篩選出符合納入標準的古籍共6 部，分別為《銀海精微》《原機啟微》《審視瑤函》《證治準繩·眼目集》《目經大成》《銀海指南》[1,4-8]。并對古籍全文進行檢索，關鍵詞為“視瞻昏渺”。將檢索到的治療以上關鍵詞的方劑處方錄入Excel 2013 軟件建立中藥數據庫。參照全國中醫藥行業高等教育“十三五”國家級規劃教材《中藥學》[9]將不同的中藥名稱統一，如將“山茱萸”“山萸肉”統一為“山茱萸”；“生甘草”“炙甘草”統一為“甘草”。

1.5 研究方法

數據庫建立后，應用SPSS 22.0 軟件對單味藥進行頻次分析。參照《中藥學》[9]的分類標準將中藥種類頻次分析進行分類并應用SPSS 22.0 軟件進行頻次分析。分析藥物之間的關聯采用統計學軟件Clementine12.0 和SPSS 22.0 的Apriori 算法，設置支持度≥12%，置信度=100%，提升度＞1%。支持度表示前后項同時出現的概率，置信度表示前項出現條件下后項出現的概率。提升度反映關聯規則中前項與后項的相關性，且越高表明正相關性越高。使用SPSS 22.0 進行系統聚類分析高頻藥物（使用頻次≥10 次）。

2 結果

2.1 單味中藥頻次分析

經篩選分析后，共涉及處方66 首，中藥115 味。總用藥頻次為611 次。使用頻次最高的前5 位中藥為熟地黃、當歸、茯苓、甘草、五味子（表1）。

表1 高頻中藥分布表（頻次≥10 次）

2.2 中藥種類頻次分析

中藥種類共涉及18 類。其中補虛藥的使用頻次最高，共有217 次。其次為解表藥（101 次）、清熱藥（95 次）、利水滲濕藥（52 次）和收澀藥（38 次）等（表2）。

表2 中藥種類頻次分布表

2.3 關聯規則分析

關聯規則分析后共得出關聯規則26 條。關聯性最強、配伍最多的為牡丹皮-澤瀉-山藥。其次是澤瀉-牡丹皮、澤瀉-牡丹皮-山藥、山藥-牡丹皮、山藥-牡丹皮-澤瀉（表3）。

表3 治療視瞻昏渺的中藥關聯規則表

2.4 聚類分析

聚類分析后得到3 個方劑。類方1：柴胡、黃芪、羌活、白芍、山藥、車前子、菊花、生地黃、菟絲子，具有補虛兼利濕功效。類方2：茯苓、甘草、五味子、人參，具有補虛兼清熱功效。類方3：黃芩、細辛、山茱萸、澤瀉、川芎，具有補虛兼活血行氣功效（圖1）。

圖1 治療視瞻昏渺高頻中藥聚類樹狀圖

3 討論

視瞻昏渺，病名描述首見于《證治準繩》[1]，其曰：“目內外別無證候，但自視昏渺，蒙昧不清也”，又曰：“若人年五十以外而昏者，雖治不復光明，蓋時猶月之過望，天真日衰，自然日漸光謝”，說明本病的視力水平隨年齡增加而逐漸降低，直至失明。《黃帝內經·素問》[10]中所論的“女子七七”“男子八八”論指出人體臟腑精氣由盛而衰的生長特點，說明年齡與虛損存在密切關系，本研究的結果亦顯示，治療視瞻昏渺的單味高頻中藥以補益類藥物為主，中藥種類以補虛藥為首，均說明視瞻昏渺的治療需以補虛培本為法。

在治療視瞻昏渺的單味高頻中藥中，排名前5位中藥為熟地黃、當歸、茯苓、甘草、五味子，其功效各有側重。熟地黃可壯水之主，能滋陰養血、益精填髓以達明目之功。《本經逢原》[11]云：“（熟地黃主治）目無所見”。《本草綱目》[12]曰：“（熟地黃）填骨髓，長肌肉，生精血，補五臟、內傷不足……利耳目”，均強調了熟地黃的補虛明目之效。當歸、茯苓、甘草作為高頻的單味中藥說明了視瞻昏渺的治療用藥雖首重補益本氣虧虛，但臨證時也要多兼顧治療其他兼夾病邪，即應在補虛培本的基礎上，依據辨證論治而輔以活血、利濕、清熱之品。如“（當歸）補一切勞，破惡血，養新血及主癥癖”[13]，即能在補血的基礎上活血使得血瘀得化。茯苓能在和中益氣的基礎上達利水滲濕之功，《醫學啟源》[14]曰：“除濕……和中益氣為主”。甘草能在益氣調中基礎上，兼顧清熱之功，《本草綱目》[12]謂：“（甘草）降火止痛”。而五味子除補腎之外更以收斂固澀之用增強了補虛的作用，《本草備要》[15]謂：“（五味子）性溫，五味俱全，酸咸為多，故專收斂肺氣而滋腎水……補虛明目”，主以固生腎水明目為用。

在中藥種類統計中，使用頻次最高的補虛藥再次強調了補虛培本在視瞻昏渺中的重要意義，正如《審視瑤函》[6]所說：“中年之后有目疾者，宜補不宜瀉。可謂開萬事之朦也”。另外，統計結果亦提示了解表藥、清熱藥、利水滲濕藥和收澀藥在視瞻昏渺中的突出應用，說明臨證時應重視兼顧應用其他治法。一者解表藥因味辛薄質輕，其性升散、其象具風木之性，具有辛散、開發、升浮、走竄及宣通之特性，對振奮機體氣化功能具有重要意義，故在視瞻昏渺的治療中，在補虛的基礎上加用解表藥可使氣血暢行至目竅，而使目竅得養。二者在清熱藥的使用中，《審視瑤函》[6]云：“目為竅至高，火性上炎，最易從竅而出”。視瞻昏渺者易存在火熱病邪，導致氣血“不遵經絡而來，郁滯不能通暢”，故治療上當用清熱藥“開滯導瘀，以泄其瘀，使無脹潰損目之害。”三者在利水滲濕藥的使用中，則兼顧了虛證帶來的水濕停聚的問題。四者在收澀藥的使用中，一來可借助其收斂固澀之性以固澀腎氣腎精以養目竅；二來收澀藥主入腎經，可引余藥歸經又具有加強的補腎作用。故在虛證的治療中，應用收澀藥既能收斂氣血津液阻止其耗散而治其標，又可借助氣血津液的斂聚而治其本。

關聯規則分析后發現關聯性最強、配伍最多的為牡丹皮-澤瀉-山藥，這從藥物配伍的角度進一步闡明了視瞻昏渺的治療除以補虛培本為法之外，更要兼顧治療兼夾病邪的原則。在此藥物組合中，山藥補腎健脾，可補先后天之本；牡丹皮能涼血清熱，瀉火通瘀，并在瀉火之余，更有養血之功，如《醫學入門》[16]所載：“（牡丹皮）瀉伏火，養真血氣，破結蓄”。澤瀉利水滲濕之余，能滋養五臟，如《神農本草經》[17]曰：“（澤瀉）主消水，養五臟，益氣力，肥健”。

因此，在此補虛培本的治則上可對聚類分析之3 組基本方做進一步探討，類方1 以補虛兼利濕為主，方中黃芪、山藥補益脾氣，生地黃、菟絲子二者調補陰陽，其中柴胡、羌活升舉清陽，白芍、菊花養肝明目，車前子利水滲濕治目不明之標。適用于視物變形，眼底見黃斑區水腫、滲出、中心凹反光不清。類方2 以補虛兼清熱為主，人參益氣補中，五味子益腎水、斂腎精，強陰益陽，茯苓淡滲健脾，甘草清熱調中。適用于目赤，自覺視物昏朦，或兼黑花飛舞，眼底見黃斑少量滲出、出血。類方3 則以補虛培本，輔之活血、行氣為治則，方中山茱萸補養肝腎，并能澀精，配合川芎活血行氣，為血中之氣藥，細辛行氣祛風明目，加之黃芩清熱，澤瀉利濕泄濁，本方補而不滯。適用于視力下降，眼前暗影遮擋，眼底見視乳頭輕度充血，或者黃斑區水腫、滲出，后極部可見深層或淺層出血，出血多者，玻璃體呈血性混濁。

綜上所述，本研究發現視瞻昏渺的基本治則為補虛培本，并結合臨床特點，輔以活血、行氣、清熱、利濕。臨證中可選用以補虛兼利濕、補虛兼清熱、補虛兼活血行氣、清熱利濕治則為代表的3 組方劑進行化裁作為視瞻昏渺的辨證用藥。誠然本次研究納入標準尚不夠全面，藥物劑量、藥物劑型數據不夠完善等問題，可能導致本研究結果存在一定的偏倚，后續將進一步進行更嚴謹、詳細的古籍研究。但本研究的結果仍為中醫藥診治視瞻昏渺指明了方向，也可為視瞻昏渺的臨床研究及新藥開發提供參考。