自擬清目湯治療肝經風熱型干眼的臨床療效及對淚液中相關指標的影響

武雪松，李巧林

干眼是臨床中一種較為常見的眼科疾病，發病原因存在多樣性和復雜性，居住環境干燥、長期睡眠不足、佩戴隱形眼鏡等均是導致疾病發生的主要原因[1]。臨床癥狀主要表現為眼部干澀、畏光、視力波動、視疲勞、有異物感及燒灼感等[2]。該病對患者正常學習、工作和生活均造成一定影響，如病情未能及時獲得有效控制，嚴重者可導致失明。目前，主要選用玻璃酸鈉滴眼液、聚乙烯醇滴眼液等藥物對干眼進行治療，但臨床實際應用及研究[3]均顯示，僅行西藥治療時，在癥狀改善、安全性及總體療效方面均有待進一步提高。本研究旨在探討玻璃酸鈉滴眼液聯合自擬清目湯治療干眼的臨床療效及其對淚液中相關指標白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及基質金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）水平的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年4 月—2018 年8 月廣東省干部療養院收治的94 例（188 只眼）肝經風熱型干眼患者作為研究對象。按隨機數字表法將其分為對照組和觀察組各47 例（94 只眼）。對照組男性18 例（36 只眼），女性29 例（58 只眼）；平均年齡（46.23±6.31）歲；平均病程（1.64±0.46）年；干眼分級[4]：Ⅰ級11例，Ⅱ級15 例，Ⅲ級21 例；合并癥：8 例患糖尿病，11 例患高脂血癥，8 例患高血壓病。觀察組男性19例（38 只眼），女性28 例（56 只眼）；平均年齡（46.72±6.01）歲；平均病程（1.71±0.62）年；干眼分級：Ⅰ級13 例，Ⅱ級14 例，Ⅲ級20 例；合并癥7 例患糖尿病，10 例患高脂血癥，7 例患高血壓病。2 組患者基線資料（年齡、性別、病程、病情分級、合并癥）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。以上研究方案已經醫院倫理委員會審核并批準。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《干眼臨床診療專家共識（2013 年）》[5]。（1）患者有眼干燥感、異物感、疲勞感、燒灼感、視力波動、不適感等主觀癥狀，且不少于1 項；（2）淚膜破裂時間（break-up time，BUT）≤5 s或淚液分泌試驗I（schirmer I test，SIT）（無表面麻醉）≤5 mm/5 min；（3）5 s＜BUT≤10 s 或5 mm/5 min＜SIT（無表面麻醉）≤10 mm/5 min，并伴有眼表面損害，角膜熒光素染色陽性。滿足（1）及（2）（3）中的1 項即可診斷。

1.2.2 中醫證候診斷標準[6]辨證為肝經風熱型，主要表現為伴口干咽痛，頭痛鼻塞，舌紅，苔薄黃，脈浮數。

1.2.3 納入標準（1）符合中、西醫診斷標準；（2）年齡20～70 歲；（3）無研究所用藥物過敏史；（4）簽署知情同意書，自愿參與。

1.2.4 排除標準（1）伴有眼部劇烈疼痛、青光眼、其他眼部疾病；（2）最近1 個月使用過對淚液分泌產生影響的藥物、最近3 個月接受過眼部手術治療；（3）有認知障礙、精神性疾病或病史，配合度差；（4）合并類風濕性疾病、干燥綜合征及其他全身或局部免疫性疾病者；（5）合并有心腦血管疾患、肝腎功能不全、造血系統等嚴重原發性疾病的患者。

1.3 方法

對照組患者給予玻璃酸鈉滴眼液（日本參天制藥公司，H20171192）治療。藥物使用方法：點眼，每次1 滴，每日4～5 次，療程4 周。

觀察組在對照組基礎上，加用自擬清目湯加減治療。基礎方：黃芩12 g、蔓荊子10 g、金銀花10 g、連翹10 g、滁菊花10 g、桑葉10 g、決明子10 g、密蒙花10 g、白蒺藜10 g、荊芥穗6 g、防風6 g、甘草8 g。肝膽熱盛者，加龍膽草6 g、山梔子12 g。水煎取汁，每日1 劑，早、晚2 次溫服。療程4 周。

1.4 觀察指標

1.4.1 眼部指征評估（1）SIT：觀察患者淚液分泌量。用一條5 mm×35 mm 濾紙（天津晶明新技術開發有限公司），將一端折彎5 mm，放置于下瞼內側1/3結膜囊內，其余部分懸垂于皮膚表面，輕閉雙眼，5 min后測量濾紙被淚水滲濕長度。正常SIT＞10 mm。（2）角膜表面不規則指數（surface asymmetric index，SAI）、角膜地形圖角膜表面規則指數（surface regularity index，SRI）、BUT 均利用計算機輔助的角膜地形圖儀（上海聚慕醫療器械有限公司）進行測量。

1.4.2 淚液中炎癥相關因子檢測 標本采集與檢測方法如下：輕拉患者下瞼結膜，稍后壓，在穹窿結膜與球結膜交界處使用毛細玻璃管引流淚液，放入凍存管，放置于-20℃環境中待檢。雙抗體夾心酶聯免疫吸附測定（ELASA）法行淚液中IL-1β、TNF-α 以及MMP-9 水平檢測，應用儀器為FX-6MG 酶聯免疫光譜分析儀（西安禾普生物科技有限公司），嚴格按照試劑盒操作說明操作，按標準品濃度建立標準曲線，根據標準曲線計算結果。

1.4.3 安全性評估 觀察患者眼癢、視物模糊、頭痛頭暈、惡心嘔吐等癥狀發生情況。

1.5 療效評判標準

參照《中醫病證診斷標準》[6]進行評估。（1）臨床癥狀消失，角膜正常，多次測定SIT＞10 mm/5min，為治愈；（2）癥狀減輕，角膜染色減少，多次測定SIT有所增加，為有效；（3）癥狀無改善，角膜染色以及SIT 無明顯變化甚至加重，為無效。總有效率=（治愈例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件行統計學分析。計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，理論頻數＜5 采用Fisher 確切概率法；計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，治療前、后比較采用配對樣本t 檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組眼部指征改善情況比較

治療前，2 組患者眼部癥狀相關指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者BUT（t對照組=21.773，t觀察組=37.150，均P=0.000）、SIT（t對照組=89.889，t觀察組=110.24，均P=0.000）均較治療前提高，SAI（t對照組=21.666，t觀察組=21.646，均P=0.000）、SRI（t對照組=11.078，t觀察組=13.606，均P=0.000）均較治療前降低；且觀察組BUT、SIT 均高于對照組（P＜0.05），SAI、SRI均低于對照組（P＜0.05），差異均具有統計學意義（表1）。

表1 2 組患者治療前后BUT、SIT、SAI、SRI 比較（，n=94）

表1 2 組患者治療前后BUT、SIT、SAI、SRI 比較（，n=94）

注：* 與本組治療前比較，P＜0.05；# 與觀察組比較，P＜0.05。BUT 淚膜破裂時間；SIT 淚液分泌試驗；SAI 角膜表面不規則指數；SRI 角膜地形圖角膜表面規則指數

2.2 2 組淚液中相關指標改善效果比較

治療前，2組患者淚液中TNF-α、IL-1β 及MMP-9 檢測結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者TNF-α（t對照組=33.141，t觀察組=51.106，均P=0.000）、IL-1β（t對照組=16.875，t觀察組=21.274，均P=0.000）及MMP-9（t對照組=21.488，t觀察組=37.365，均P=0.000）水平均較治療前降低；且觀察組均低于對照組（P＜0.05），差異均具有統計學意義（表2）。

表2 2 組患者治療前后TNF-α、IL-1β 及MMP-9 水平比較（，n=94）

表2 2 組患者治療前后TNF-α、IL-1β 及MMP-9 水平比較（，n=94）

注：* 與本組治療前比較，P＜0.05；# 與觀察組比較，P＜0.05。TNF-α 腫瘤壞死因子-α；IL-1β 白介素-1β；MMP-9 基質金屬蛋白酶-9

2.3 2 組總有效率及安全性比較

治療后，觀察組總有效率（95.74%）高于對照組（82.97%），差異有統計學意義（χ2=4.029，P=0.045）。

2 組患者均出現部分藥物不良反應，但癥狀均為輕度、短暫性，經對癥處理后均獲得良好改善，治療未受影響。觀察組相關藥物不良反應總發生率為4.26%，對照組為8.51%，組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 2 組治療總有效率及不良反應發生情況對比[例（%），n=47]

3 討論

干眼為眼科常見疾病類型，是由多種原因引起的淚液動力學及質量異常，導致眼表損害和淚液膜不穩定。臨床統計結果[7]顯示，目前，干眼的發生率為21%～30%，且老年人發病率高于年輕人，女性發病率高于男性。干眼發病機制復雜，患者如未及時獲得有效治療，隨著病情的加重可引發角膜潰瘍，對視力造成嚴重影響，甚至失明[8]。

多數研究者認為，淚膜缺乏穩定性是導致干眼發生的主要原因。因此，治療的關鍵在于重塑健康淚膜，改善受損眼部上皮細胞自我修復環境，加快其修復速度[9]。目前，臨床上主要選用局部滴眼方式治療干眼。既往研究[10]顯示，給予干眼患者單純西醫治療，可使患者眼部癥狀獲得一定改善，但總體效果仍有待進一步提高。賈海波等[11]認為，在常規西藥治療的基礎上加用中醫療法，在癥狀改善方面優于單純西醫治療。本研究采用玻璃酸鈉滴眼液聯合自擬清目湯治療干眼，在癥狀、臨床指標改善及總有效率提高等方面均獲得較理想效果。

干眼，中醫稱之為“神水將枯”“白澀癥”。認為其病因病機是，機體長期氣血虧虛，陰虛燥熱、津液虧損，導致血脈瘀阻，引發疾病[12]，治療以養陰散瘀、清熱解毒為原則。本研究采用自擬清目湯治療干眼，方中金銀花清熱解毒，具有消炎退腫的功效，多用于治療熱毒癥、風熱癥；蔓荊子除濕、清利頭目、疏散風熱為君藥。決明子潤腸通便、清肝明目，用于治療昏暈目暗、赤眼多淚、目睛內痛；連翹清熱解毒、散結消腫；決明子潤腸通便、清肝明目；密蒙花養肝明目退翳、清熱瀉火，多用于羞明多淚、目赤澀痛、目暗不明；滁菊花護肝明目、舒筋活血、消熱解毒，多用于目赤腫痛，此4 味共為臣藥。白蒺藜祛風明目、平肝解郁，用于肝陽眩暈頭痛、肝郁脅痛、目赤腫痛；桑葉清肝明目、疏風散熱，用于風眼下淚、赤眼、目澀眩赤；蟬蛻疏散風熱、明目退翳，用于風熱感冒、目赤翳障；黃芩除濕熱、瀉實火；防風勝濕止痛、祛風解表；荊芥穗明目、解表散風，用于頭痛、目澀目眩等癥，此六味共為佐藥。甘草清熱去火，調和諸藥為使。諸藥合用共奏清熱解毒、養陰散瘀、清肝明目之效，同時根據患者病情隨癥加減，可發揮良好明目退翳功效。

諸多研究[13]表明，炎癥反應與干眼發生存在密切聯系，IL-1β、TNF-α 均為重要炎性因子，其水平升高表明眼表炎癥反應嚴重，可導致干眼患者病情加重。MMP-9 是眼表細胞發生應激反應或遭受炎癥刺激情況下產生的一種蛋白水解酶。有報道[14]指出，干眼患者MMP-9 水平相比健康者更高，MMP-9 水平升高可對角膜基質層細胞造成嚴重損傷，導致患者病情加重。現代藥理研究顯示，清目湯藥方中，金銀花有良好抗炎作用，可抑制炎癥滲出，又可抑制炎癥性增生；荊芥穗對急性和慢性炎癥均有不同程度抑制作用，具有較好抗炎作用；黃芩中黃芩苷能夠減少毛細血管內皮細胞釋放NO，對花生四烯酸代謝產生良好調節作用，可有效抑制前列腺素E2、白三烯兩者的合成[15]。本研究給予觀察組西藥聯合清目湯治療后，該組患者MMP-9 及IL-1β、TNF-α 水平均低于對照組，且患者相關眼部癥狀指標改善程度均優于對照組，治療總有效率高于對照組。該結果表明，玻璃酸鈉滴眼液聯合清目湯治療干眼，能夠更好地改善患者眼部癥狀及異常指標。同時，研究中2 組患者均只有少數患者出現短暫性、輕微藥物不良反應，且無明顯差異。由此可知，加用中藥治療不會增加藥物毒副作用。

綜上所述，給予干眼患者西藥聯合清目湯治療，可有效改善患者臨床癥狀及異常指標，提高有效率，且無明顯不良反應發生。