三棱鏡矯正小角度后天性上斜肌麻痹性斜視的處方量研究

趙世強(qiáng)，王乙迪，王興存，孫阿莉，李添添，王小兵

三棱鏡通過(guò)改變光線的方向，可以移動(dòng)圖像到斜視眼的黃斑中心凹或一定范圍內(nèi)使雙眼圖像融合消除復(fù)視，因此，三棱鏡在臨床上用于光學(xué)矯正斜視引起的復(fù)視[1-4]。目前研究認(rèn)為三棱鏡矯正急性共同性內(nèi)斜視有很好的效果[5-6]，對(duì)麻痹性斜視也有一定的效果[7]。關(guān)于三棱鏡矯正上斜肌麻痹的研究較少，由于其非共同性，用三棱鏡矯正上斜肌麻痹引起的復(fù)視有一定難度，一些研究表明三棱鏡不適用于上斜肌麻痹的患者[8]。而另一項(xiàng)關(guān)于上斜肌麻痹的棱鏡矯正的研究顯示三棱鏡矯正效果較好[9]。如何具體設(shè)定三棱鏡矯正上斜肌麻痹的棱鏡處方量的研究，尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。為此本文對(duì)北京同仁醫(yī)院三棱鏡矯正上斜肌麻痹患者的資料進(jìn)行回顧性研究，分析上斜肌麻痹三棱鏡矯正患者測(cè)量的斜視度值，以及和三棱鏡矯正處方量的相關(guān)性，為上斜肌麻痹患者驗(yàn)配三棱鏡提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2015 年1 月—2019 年3 月就診于北京同仁醫(yī)院經(jīng)眼肌組轉(zhuǎn)診的小角度后天性上斜肌麻痹所引起復(fù)視并經(jīng)本文作者進(jìn)行三棱鏡矯正的患者24 例，其中19 例滿意棱鏡矯正，而5 例不滿意棱鏡矯正，驗(yàn)配成功率為79.17%（19/24）。最終納入研究的19 例患者中，男性11 例，女性8 例。年齡26～68 歲，平均（49.89±14.62）歲。發(fā)病時(shí)間1 個(gè)月～12 年，平均（2.01±2.77）年。10 例為右眼上斜肌麻痹，9 例為左眼。16 例雙眼視力均≥1.0。2 例患者一眼視力1.0，另一眼分別為0.8 和0.7。另1 例患者一眼視力0.3，另一眼0.1。4 例采用了鏡片移心法，15 例為定制棱鏡。右眼等效球鏡：-5.75～1.88 D，平均（-1.06±2.09）D；左眼等效球鏡：-6.88～1.50 D，平均（-1.05±2.23）D。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

后天性上斜肌麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：（1）復(fù)視；（2）垂直斜視，代償頭位（頭向健側(cè)偏斜，下頜內(nèi)收，面向患側(cè)轉(zhuǎn)）；（3）眼球運(yùn)動(dòng)障礙：患眼內(nèi)下轉(zhuǎn)不足，內(nèi)上轉(zhuǎn)亢進(jìn)；（4）Bielschowsky 陽(yáng)性；（5）眼底檢查可表現(xiàn)為外旋。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床診斷為后天性上斜肌麻痹；（2）患者主訴復(fù)視或者重影，愿意采用三棱鏡矯正；（3）無(wú)眼球震顫，眼眶發(fā)育正常。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

拒絕接受三棱鏡矯正、期望手術(shù)治療、以及戴三棱鏡不能消除復(fù)視或試鏡不能耐受患者。

1.5 方法

1.5.1 屈光度測(cè)量 采用電腦驗(yàn)光、檢影驗(yàn)光及主覺(jué)驗(yàn)光相結(jié)合的方法在自然瞳孔狀態(tài)下測(cè)量患者的屈光度。

1.5.2 斜視度測(cè)量 采用Von Graefe 棱鏡分離法、馬氏桿測(cè)量、同視機(jī)進(jìn)行眼位測(cè)量。（1）Von Graefe棱鏡分離法：①在綜合驗(yàn)光儀（Topcon CV 3000）上調(diào)整好患者的遠(yuǎn)用屈光度，確定瞳距。②注視5 m 遠(yuǎn)視標(biāo)，視標(biāo)采用最佳視力上一行單個(gè)視力表視標(biāo)（為更大的視標(biāo)）。③將Risley 棱鏡擺在患者的注視孔前，右眼前放置12△底朝內(nèi)（base in，BI），左眼前放置6△底朝上（base up，BU）。④問(wèn)患者是否看到2 個(gè)視標(biāo)，若不是2 個(gè)，棱鏡度應(yīng)做相應(yīng)調(diào)整。⑤調(diào)整水平三棱鏡度直到患者報(bào)告2 個(gè)視標(biāo)在垂直線對(duì)齊，記錄此時(shí)的棱鏡底向和度數(shù)，為水平斜視度。同樣調(diào)整垂直棱鏡度直到患者報(bào)告2 個(gè)視標(biāo)在水平線對(duì)齊，記錄此時(shí)的棱鏡底向和度數(shù)，為垂直斜視度。（2）馬氏桿法測(cè)量：應(yīng)用綜合驗(yàn)光儀調(diào)整好患者的遠(yuǎn)距屈光矯正度數(shù)，確定瞳距，令患者注視5 m 處光點(diǎn)。測(cè)定水平斜視度時(shí)，右眼前水平橫放Maddox 桿，此時(shí)左眼見(jiàn)一光點(diǎn)，右眼見(jiàn)一垂直光條。置Ris1ey 棱鏡于右眼前，底向內(nèi)或外，變動(dòng)棱鏡度數(shù)，直至光點(diǎn)和光條重合，此度數(shù)即水平斜視度；測(cè)定垂直斜視度時(shí)，左眼前垂直豎放Maddox 桿，此時(shí)右眼見(jiàn)一光點(diǎn)，左眼見(jiàn)一水平光條，置Risley 棱鏡于右眼前，底向上或下，變動(dòng)棱鏡度數(shù)，直至光點(diǎn)和光條重合，此度數(shù)即垂直斜視度數(shù)。（3）同視機(jī)測(cè)量：患者屈光度完全矯正，調(diào)整好瞳距，利用2 個(gè)鏡筒將雙眼視野分開(kāi)，使用同時(shí)知覺(jué)畫(huà)片（虎籠畫(huà)片），同視機(jī)一臂置于0 處，推動(dòng)同視機(jī)另一臂，在2 畫(huà)片在垂直方向?qū)R時(shí)水平方向所指的棱鏡度，記為同視機(jī)水平斜視度。2 畫(huà)片在水平方向?qū)R時(shí)垂直方向所指的棱鏡刻度記為垂直斜視度。

1.5.3 三棱鏡處方量 在屈光矯正的基礎(chǔ)上，以3種方法測(cè)試的最小垂直斜視度值作為三棱鏡試戴的參考值，如果患者感覺(jué)復(fù)視消除，舒適，同時(shí)操作者觀察患者無(wú)明顯頭位偏斜，將降低棱鏡度數(shù)再試，以能解決患者復(fù)視及代償頭位，選擇最小的棱鏡度作為處方；如果患者感覺(jué)不能消除復(fù)視，或有明顯的頭位代償，則加大棱鏡度數(shù)再試，直至消除復(fù)視及代償頭位。有些患者由于患病時(shí)間較長(zhǎng)，有代償頭位較久，考慮到病人習(xí)慣及舒適度，初次棱鏡矯正時(shí)，適當(dāng)降低了棱鏡度數(shù)，保留了少量的代償頭位。處方時(shí)，根據(jù)透鏡的棱鏡效果，采用Prentice 公式，計(jì)算鏡片移心量，能滿足棱鏡量采用透鏡移心法，如果鏡片移心不能滿足則定制棱鏡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和分析，斜視度如經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)性分布，則采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行描述；組間比較采用單因素方差分析。如不符合正態(tài)分布，則采用中位數(shù)和四分位數(shù)描述，比較采用秩和檢驗(yàn)。對(duì)斜視度測(cè)量結(jié)果和處方量進(jìn)行相關(guān)性分析，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 斜視度及處方量

Von Graefe 棱鏡分離、馬氏桿、同視機(jī)3 種測(cè)量結(jié)果，水平斜視度結(jié)果三者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.179，P=0.837）；垂直斜視度結(jié)果三者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.623，P=0.540）（表1）。三棱鏡處方量2△～10△,平均為（5.79±2.41）△。

表1 Von Graefe 棱鏡分離、馬氏桿、同視機(jī)測(cè)量結(jié)果比較（n=19）

2.2 3 種測(cè)量結(jié)果垂直斜視度與處方量的相關(guān)性分析

3 種檢查結(jié)果垂直斜視度與處方量均成正相關(guān)，其中Von Graefe 棱鏡分離法與處方量相關(guān)性最好（r=0.648，P=0.003），馬氏桿檢查（r=0.613，P=0.005）、同視機(jī)（r=0.502，P=0.028），均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

Von Graefe 棱鏡分離法與處方量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（圖1）。而馬氏桿、同視機(jī)測(cè)量結(jié)果與處方量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z馬氏桿=-3.066，P=0.002；Z同視機(jī)=-2.976，P=0.003）（表2）。

圖1 Von Graefe 棱鏡分離法19 例患者垂直斜視度與處方量的對(duì)應(yīng)結(jié)果

表2 3 種檢查結(jié)果垂直斜視度與處方量的比較及相關(guān)性

3 討論

上斜肌受滑車神經(jīng)即第4 對(duì)腦神經(jīng)支配。上斜肌麻痹也稱為滑車神經(jīng)麻痹或第4 腦神經(jīng)麻痹。上斜肌麻痹可分為先天性和后天性2 種，前者多見(jiàn)于兒童，后者見(jiàn)于各種年齡組，以外傷后多見(jiàn)，是造成垂直性及旋轉(zhuǎn)性復(fù)視的主要原因。以閉合性頭顱外傷最多見(jiàn)，其次為血管性疾病和炎癥[11-12]。本文討論后天性上斜肌麻痹，其中有外傷史10 例，無(wú)明確原因9 例。上斜肌在第1 眼位的主要功能為內(nèi)旋；次要功能為下轉(zhuǎn)及外轉(zhuǎn)[13]。此種患者主要癥狀為復(fù)視。

上斜肌麻痹的治療以手術(shù)治療為主[14-16]，也有報(bào)告用針刺治療的[17]，但是總體來(lái)看三棱鏡矯正的相關(guān)研究較少。陳林興等[18]關(guān)于三棱鏡矯正麻痹性斜視引起的復(fù)視的研究，認(rèn)為三棱鏡矯正是一種有效的方法，為配合對(duì)原發(fā)病的治療、提高生活質(zhì)量、預(yù)測(cè)斜視矯正手術(shù)前后效果提供了1 種有效手段，可推廣應(yīng)用。其24 例患者中4 例為上斜肌麻痹患者。Bixenman WW[19]在用垂直三棱鏡矯正上斜視的研究中，認(rèn)為任何有癥狀的上斜視患者都可試戴垂直三棱鏡，其結(jié)果一般能使病人和醫(yī)生滿意。Tamhankar MA 等[9]的研究發(fā)現(xiàn)后天性上斜肌麻痹三棱鏡矯正有較高的滿意度，14 例患者中12 例對(duì)三棱鏡矯正效果滿意。本研究所有患者為眼肌專業(yè)組轉(zhuǎn)診患者，病例特點(diǎn)局限于小角度患者，有手術(shù)抵觸患者，或病變初期復(fù)視對(duì)患者影響較大不能耐受者?？偣彩盏睫D(zhuǎn)診病人24 例患者，5 例不滿意三棱鏡矯正。其中2 例患者了解到三棱鏡矯正不是從根本上治療斜視后放棄三棱鏡矯正。2 例試鏡后主訴下樓梯仍有復(fù)視，溝通后不滿意試戴效果放棄。1 例告知其棱鏡會(huì)增加眼鏡厚度后，放棄三棱鏡矯正。余19例患者為試戴棱鏡滿意并愿意佩戴棱鏡。驗(yàn)配成功率為79.17%。由于人眼在垂直方向融合范圍小，后天性上斜肌麻痹引起的垂直斜視會(huì)導(dǎo)致較重的不適癥狀。上斜肌麻痹引起的斜視為非共同性斜視，固定度數(shù)的三棱鏡不能解決各視野之復(fù)視，可在一定范圍內(nèi)消除復(fù)視。人眼的常用注視范圍以正前方及正前下方一定角度為主。棱鏡矯正時(shí)首先保證患者正前及正前下方一定角度無(wú)復(fù)視，讓患者充分理解這一點(diǎn)，教會(huì)患者很好的利用這一點(diǎn)，視物時(shí)多轉(zhuǎn)動(dòng)頭位，盡量正視所注視的物體，如下樓梯時(shí)應(yīng)盡量低頭。棱鏡不是完全能滿足患者的需要，應(yīng)與患者充分的溝通，調(diào)整患者的期望值。

在本研究中，采用3 種方法對(duì)上斜肌麻痹患者第1 眼位進(jìn)行了斜視度測(cè)量，水平斜視度和垂直斜視度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因樣本量太少，尚不能證明三者之間的差異。上斜肌麻痹患者雖然有一定的水平斜視度，但角度較小，對(duì)患者復(fù)視幾乎無(wú)影響。在本研究中患者棱鏡處方中并未給予水平棱鏡處方，僅給予垂直棱鏡處方均消除復(fù)視。進(jìn)一步比較3種測(cè)量方法垂直斜視度與處方量的關(guān)系，3 種檢查結(jié)果與棱鏡處方量的線性相關(guān)關(guān)系均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且Von Graefe 棱鏡分離與棱鏡處方量相關(guān)性最大。可推斷Von Graefe 棱鏡分離測(cè)量結(jié)果與處方量更接近。馬氏桿法是讓一只眼視物變形來(lái)達(dá)到破壞融像，將一只眼目標(biāo)改變?yōu)闂l狀或線狀。同視機(jī)斜視度測(cè)量是將分別來(lái)自兩只眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)成份的像感覺(jué)為單一的像。Von Graefe 棱鏡分離法是通過(guò)加上下棱鏡來(lái)破壞融像，是使用最佳視力的上一行視標(biāo)的單個(gè)視標(biāo)，作為注視目標(biāo)。馬氏桿和同視機(jī)測(cè)量時(shí)，兩眼注視的為不同注視目標(biāo)，棱鏡分離雙眼注視的為同一注視目標(biāo)，且為清晰注視目標(biāo)，引起注視刺激反射，刺激中樞引起感覺(jué)融合，可能更接近雙眼實(shí)際視物的特點(diǎn)。因此Von Graefe 棱鏡分離法結(jié)果與棱鏡處方量更接近，測(cè)量結(jié)果可以作為試戴的參考值。

雖然Von Graefe 棱鏡分離與處方量相關(guān)性最大，但兩者并不是完全的一致?？簳喳惖萚20-21]認(rèn)為，上斜肌麻痹隨著病程進(jìn)展可逐漸出現(xiàn)麻痹泛化，麻痹性斜視向共同性擴(kuò)散，上斜肌麻痹的臨床過(guò)程并非完全相同，部分患者始終表現(xiàn)為麻痹肌功能減弱，而部分患者則以下斜肌亢進(jìn)為主要臨床表現(xiàn)，但最終多數(shù)患者在發(fā)病后數(shù)周、數(shù)個(gè)月甚至數(shù)年內(nèi)均要發(fā)生共同性擴(kuò)散，從而表現(xiàn)出多種臨床癥狀和體征。因此，上斜肌麻痹也表現(xiàn)不同的復(fù)視特點(diǎn)，向正前方注視時(shí)有的表現(xiàn)抬頭復(fù)視像變小，有的表現(xiàn)低頭復(fù)視像變小，有的表現(xiàn)抬頭低頭復(fù)視像無(wú)明顯的變化。向正前方注視時(shí)，抬頭復(fù)視像變小，意味著向下看重影較?。坏皖^復(fù)視像變小，意味著向下看重影變大。人眼常用的注視范圍以正前方及正前下方一定角度為主，向下看重影小可以在斜視度基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)低試鏡棱鏡量，向下看重影大可以適當(dāng)調(diào)大試鏡棱鏡量。這也解釋了處方量與斜視度為什么不一樣。

本文的小樣本回顧性研究分析顯示，小角度上斜麻痹患者3 種方法斜視度測(cè)量結(jié)果無(wú)顯著性差異，在運(yùn)用三棱鏡矯正復(fù)視時(shí)，水平斜視度較小可以不用考慮，Von Graefe 棱鏡分離法垂直斜視度結(jié)果與處方量最接近，可以作為三棱鏡試戴的參考點(diǎn)，依據(jù)患者試戴反應(yīng)上下調(diào)整，同時(shí)要與患者很好的溝通才能保證棱鏡驗(yàn)配的成功率。