從升陽開竅宣通玄府治療視神經萎縮

朱華英，項敏泓，劉新泉，王大虎，董志國

視神經萎縮（optic atrophy，OA）是視神經發生退行性病變致使視乳頭顏色變淡或蒼白的病癥，是臨床上常見的致盲原因之一，病因復雜，病程纏綿，屬難治性眼病[1]。OA 并非一種獨立疾病，而是由遺傳、全身疾病、腫瘤、炎癥、缺血、外傷等因素導致視神經病損的最終結局。現代醫學對本病尚無確切的干預手段，一般以對癥治療為主，療程冗長，療效較差[2]。

中醫學將OA 歸屬于“青盲”范疇，該病名首見于《神農本草經》，后《諸病源候論》[3]對其進行了細致描述：“青盲者，謂眼本無異，瞳子黑白分明，直不見物耳。”歷代醫家認為，本病多因先天稟賦不足，肝腎虧損，精血虛乏，目竅萎閉；或目系受損，脈絡閉阻，精血不能上榮于目，最終導致神光不得發越于外。中醫對其辨治，見仁見智，各有發揮。中藥治療主要以補益肝腎、活血通絡、益氣養血等為法，并取得了一定的成效。然而除了辨證口服中藥以外，中醫外治法也具有獨特的優勢。筆者通過針刺眼部和頭部穴位治療各類病因引起的OA，療效顯著。

1 OA 發病的關鍵因素

1.1 精陽之氣失于升發

陽氣上走于目而為之睛，凡是供給眼部的精微物質都依賴于陽氣的推動。《審視瑤函·目為至寶論》[4]載：“神光者，謂目中自然能視之精華也”；《審視瑤函·能近怯遠癥》[4]載：“夫氣之所用謂之火，在身為運用，在目為神光”。所謂“氣之所用”，即指陽氣的推動生化作用，能夠形成聽、嗅、行、握等機體活動，陽氣升騰于目則形成視覺。臟腑功能失調影響神光發越，如《審視瑤函·目為至寶論》[4]云：“夫神光原于命門，通于膽，發于心，皆火之用事。”神光與臟腑的聯系具體體現在命門火即腎中陽氣，為人體陽氣之根本，是神光發生的本源；心為君火，心主神明（精神、意識、思維活動），在目則為視；肝膽內寄相火，是君火的輔助，膽主少陽春生之氣，能載相火循肝經上行于目，因此謂神光通于膽。若腎氣虧虛，腎中陽氣不得上榮于目致神光遂沒；肝膽之氣不暢，升發功能失調而致神光不得發越于眼部；心血虧損，目竅失養則神光衰竭；脾腎陽虛，精微不化，目失溫養則神光漸喪。以上皆說明了臟腑失調致陽氣不能蒸騰于上，神光不得發越而目竅失靈。

1.2 目中玄府閉塞

“玄府”見于《黃帝內經》[5]，其曰：“所謂玄府者，汗空也”。早期對“玄府”的理解是指人體發汗的毛孔。金代醫家劉完素發揮《黃帝內經》玄府理論，提出：“玄府者，……乃氣出入升降之道路門戶也，人之眼耳口鼻舌身，意識能為用者，皆由升降出入之通利也。有所閉寒者，不能為用也”[6]。劉氏認為玄府乃“玄微府也”，屬于微細竅道，并非五官九竅之宏大，并提出了目竅能用有賴于玄府通利。由此認為，玄府閉塞不通是導致OA 目不能視的關鍵因素。傅仁宇《審視瑤涵》[4]對本病亦有新的見解：“是乃玄府幽深之源郁遏，不得發此靈明耳。”《眼科金鏡》[7]認為OA 主要病機為：“玄府之幽源郁遏，臟腑之精華不能上歸于目。”說明了目系中有玄府，通神光入腦中，目的視覺與腦部思維、意識等神經系統密切相關，玄府升降出入通利則眼目明視萬物。臨床上，OA 患者大多因陰陽失調，氣血乖亂，脈道閉塞，玄府不通；或病情遷延日久，陽氣虛衰，陰精虧損，終至眼內經絡脈道閉阻，玄府枯澀，不能輸布氣血精液而視野日窄，華光日減，甚至精光絕滅。

總之，目為通靈之竅，五臟六腑之精氣上灌輸于目則視物精明。臟腑功能失調，精陽之氣失于升騰，氣機郁滯，氣之升降出入障礙，玄府幽深之源郁遏，神光不能入腦是引起本病的關鍵因素。

2 針刺治療OA 的優勢

人體頭面五竅諸疾往往藥之不及，而毫針有“七星上應，眾穴主持”之獨特功效，針刺得法取效甚捷。《中藏經》[8]曰：“目內大絡六，中絡八，外有旁支細絡未知其數，皆懸貫于腦，下連臟腑，通暢血氣往來以滋于目。”《靈樞·邪氣藏腑病形》[9]云：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛”。以上均表明五臟六腑通過經絡將氣血精津源源不斷輸送于目，目方能視萬物、辨顏色。在針刺治療上，已有研究[10]證實，針刺能夠增強視覺中樞的生物電活動，使視神經的細胞新陳代謝與傳導功能得到改善，促進局部的血液循環，從而使部分未完全損害的視神經在一定程度上得到修復。閆曉玲等[11]研究針刺眼周三穴聯合風池穴治療OA 患者40 例，研究組總有效率達81%，研究組視力和平均光敏感度顯著增加。李麗等[12]研究證實，頭部針刺治療能在短期內增加頸動脈血流量，提高腦循環供給的總能量，改善微循環。

3 針刺意在升陽開竅、宣通玄府

頭部選取的“顳三針”和“眼三針”，是我國著名針灸學家靳瑞教授集歷代針灸名家的臨床經驗之精華，經過反復、系統的臨床和實驗研究而總結、創造出來治療OA 的有效穴位，能起到調和陰陽、疏通經絡，改善眼底血液循環及神經傳導功能，進而促進視神經恢復。“三針”的含義源自《道德經》[13]，其云：“道生一，一生二，二生三，三生萬物。”針灸治療疾病的精髓也蘊涵于此。

“眼三針”中的眼I 針睛明穴經過眼部，為足太陽膀胱經，又是手足太陽、足陽明、陽蹺、陰蹺五脈的交會穴。“睛”，目珠子也，“明”照四方曰明，陽氣上走于目而為睛。故本穴具有升陽明目之功效，為治療目疾的主要穴位。眼Ⅱ針承泣穴，為足陽明胃經，為陽蹺脈與任脈及足陽明脈之交會穴。陽明胃經也是人體極其重要的一條經脈，臟腑絡屬上與“后天之本”的脾胃相聯系，脾胃是全身氣機升降的樞紐，又是氣血生化之源。脾主升清運化，且陽明經多氣多血，故本穴能補益氣血，升陽開竅。眼Ⅲ針上明穴位于目正視，瞳孔直上，當眶上緣與眼球之間。該穴隸屬奇穴，雖然不是陽明經穴，但卻分布于該經脈之上，故仍為多氣多血之穴，具有明目利竅之功。眼Ⅱ針和眼Ⅲ針分別有動眼神經、眼神經、血管等分布，故“眼三針”三穴同施，有明目開竅，開濁撥清，活血通絡的作用。“顳三針”包括顳I 針、顳Ⅱ針和顳Ⅲ針，其中，顳I針通過率谷及角孫，前者為足太陽、少陽之會，后者為手、足少陽之會，故針刺顳I 針可疏通肝、膽、三焦、膀胱諸經之氣，起到平肝息風、清瀉肝膽之火，鼓舞少陽生發之氣的作用。顳Ⅱ針和顳Ⅲ針均位于顳部，少陽經所在區域，擴大和加強了顳I 針的治療作用。且“顳三針”的位置和顳骨縫高度重合，此為先天發育過程遺留的縫隙，可使頭皮處的針感更深入地傳入顱內[14]。通過針刺“顳三針”能強烈收縮局部血管，這種收縮會極大程度影響其所伴行營養的神經，大大提高了神經血液的供給；且顱外組織中有豐富血管、神經經顱骨間隙伸入顱內，所以頭部穴位對顱內中樞神經的影響極大，這也是臨床治療本病強調頭針應用的原因所在。

百會穴又稱“氣穴”，位居顛頂，頭為諸陽之會，故穴性屬陽，又于陽中寓陰，能連貫周身經穴，為各經脈氣會聚之處，故為百脈之宗，對于調節機體的陰陽平衡起著重要作用，且百會與腦聯系密切，又是調節大腦功能的要穴。

選取的頭部和眼周穴主要是三陽經穴位，均與眼有著密切聯系，能升發及蒸騰陽氣，且陽明經多氣多血，故諸穴聯合能疏通目絡氣血，起到升陽開竅、宣通玄府，直達病所的功效。

4 病案舉隅

4.1 視網膜脈絡膜炎案

陳某，女，70 歲。主因左眼視力下降伴周邊視物發暗3 個月于2018 年11 月14 日就診。患者3 個月前自覺左眼視物模糊伴周邊視物發暗。眼科檢查：右眼視力0.8，左眼視力0.2，雙眼眼壓正常。雙外眼（-），角膜透明，前房清，晶狀體輕度混濁，瞳孔圓，直徑3 mm，對光反射遲鈍。右眼視網膜平，視神經乳頭色常；左眼視網膜平，視神經乳頭色淡，血管細。外院視野檢查示：左眼4 個象限視野均缺損嚴重，僅存管狀視野（圖1A）。中醫四診：納可，大便偏干，夜寐差，夢繞，腰膝酸軟；舌質紅，苔薄，脈細弦。既往史：左眼視網膜脈絡膜炎致繼發性視神經萎縮1 年，口服銀杏葉片和甲鈷胺片6 個月，療效不佳。西醫診斷：左眼視神經萎縮。中醫診斷：左眼青盲（肝腎陰虧）。治療法則：開竅通絡、補益肝腎。針刺取穴：百會及雙側的顳三針、眼三針、攢竹、視區、風池、三陰交。每周3 次，每次留針50 min。

二診（2019 年3 月15 日）。治療4 個月后患者自覺左眼視力提高。查左眼視力0.6；視野檢查示，左眼4 個象限視野缺損范圍均明顯縮小，視敏度明顯提高，部分象限視野基本恢復正常（圖1B）。

圖1 患者治療前后左眼視野檢查圖像。1A（2018 年8 月24 日）視野，4 個象限視野均缺損嚴重，僅存管狀視野；1B（2019 年3月15 日）視野，4 個象限視野缺損范圍均明顯縮小，部分象限視野基本恢復正常

按語：本病主要病機為“玄府郁遏，臟腑之精華不能上承于目”。本療法主穴為眼周“眼三針”深刺，意在疏通目絡氣血、宣通玄府；“顳三針”能鼓舞少陽生發之氣機；百會位居巔頂，與腦聯系密切，既能連貫周身經穴又能調節大腦之功能。配穴視區為頭部刺激區，相當于枕葉在頭皮上的投影，內有膀胱經、膽經、督脈3 條經脈從中經過。這3 條經脈與眼的視覺功能密切相關，故針刺該區域可疏通眼部經絡、調和氣血，從而對目系疾病起到治療作用。膽經之風池為足少陽、陽維之會，具有壯陽益氣之功效，是臨床治療OA 的常用穴位；太溪為腎之原穴，三陰交為足厥陰、足太陰、足少陰三經的交會穴，為精血的要穴，兩穴具有補益肝腎、調理沖任之效。本病主穴與其他配穴共奏調理臟腑、疏經通絡、調和氣血、補益肝腎之功，使五臟六腑之精氣，皆上注于目精，從而獲得治療效果。

4.2 青光眼案

朱某，男，63 歲。主因右眼周邊視野發暗，伴眼脹、視物模糊6 個月于2018 年7 月10 日就診。眼科檢查：右眼視力0.15，左眼視力1.0，雙眼壓正常。雙外眼（-），角膜透明，前房清，晶狀體輕度混濁。右眼瞳孔圓，直徑4.5 mm，對光反射略遲鈍；左眼瞳孔圓，直徑3 mm，對光反射存在。右眼視網膜平，視神經乳頭色白，C/D=0.9；左眼視網膜平，視神經乳頭色可。視野檢查示：右眼僅存管狀視野（圖2A）。中醫四診：胃納可，二便尚調，頭部兩側脹痛、眼脹痛，夜寐欠安，時有口苦；舌質紅，苔薄膩，脈弦數。既往史：右眼原發性開角型青光眼病史5 年余，長期用降眼壓滴眼液治療，眼壓基本控制在正常范圍。近6 個月來自覺右眼視力下降和周邊視野暗區范圍擴大，外院視野呈管狀，確診右眼青光眼晚期。西醫診斷：右眼原發性開角型青光眼、右眼視神經萎縮。中醫診斷：右眼青盲（肝火上擾）。治療法則：通絡開竅、清肝明目。針刺取穴：百會及雙側的眼三針、顳三針、視區、風池、翳明、太沖、行間。每周3 次，每次留針50 min。

二診（2018 年9 月5 日）。患者自覺右眼視野有改善。視野檢查示，右眼部分缺損范圍縮小（圖2B）。治療同前。

三診（2018 年12 月7 日）。患者自覺右眼視力有所提升，視物發暗好轉。視野檢查示：右眼近一半缺損范圍縮小，視敏度提高（圖2C）。治療同前。

四診（2019 年4 月26 日）。查右眼視力0.8，視野基本恢復正常（圖2D）。

圖2 患者治療前后右眼視野檢查圖像。2A（2018 年7 月10 日）視野，僅存管狀視野；2B（2018 年9 月5 日）視野，部分缺損范圍縮小；2C（2018 年12 月7 日）視野，近一半缺損范圍縮小，視敏度提高；2D（2019 年4 月26 日）視野，基本恢復正常

按語：眼睛通過經絡與五臟六腑相聯系，目竅只有得到臟腑精氣的涵養，才能神光充沛，視覺正常。故選取眼周的“眼三針”聯合“顳三針”及風池、百會等穴以疏通肝、膽、三焦、膀胱諸經之氣。現代人由于情志抑郁，情志不暢，肝氣郁結，使氣機不暢，氣血陰陽失于平衡，目系失養遂致目系疾病，進而發展為OA[15]。故配合遠端足厥陰肝經之輸穴、原穴太沖，及滎穴行間以清肝息風，疏肝理氣。

4.3 視神經炎案

彭某，男，28 歲。主因右眼視力下降伴周邊視物發暗畏光3 個月于2018 年4 月27 日就診。眼科檢查：右眼視力0.4，左眼視力1.0，雙眼壓正常。雙外眼（-），角膜透明，前房清，晶狀體透明，瞳孔圓，直徑3 mm，右眼對光反射略遲鈍。右眼視網膜平，視神經乳頭色淡，血管細，左眼未見異常。外院視野檢查示：上半部分大片缺損并累及下方（圖3A）。中醫四診：胃納欠佳，大便質偏稀，時有頭暈乏力，夜寐尚安；舌質淡，苔白，脈沉細。既往史：患者右眼視神經炎3 個月，曾用激素沖擊及擴血管治療，自覺右眼周邊視區變暗，伴畏光，外院檢查為右眼繼發性視神經萎縮，予甲鈷胺片治療無效。西醫診斷：右眼視神經炎繼發性視神經萎縮。中醫診斷：右眼青盲（脾腎不足）。治療法則：開竅通絡、健脾補腎。針刺取穴：百會及雙側眼三針、顳三針、球后、攢竹、視區、風池、翳明、合谷、足三里。每周3 次，每次留針50 min。

二診（2018 年11 月2 日）。患者自覺右眼視物模糊和發暗明顯好轉。查右眼視力1.0，視野基本正常（圖3B）。

圖3 患者治療前后右眼視野檢查圖像。3A（2018 年4 月13 日）外院視野，上半部分大片缺損并累及下方；3B（2018 年11 月2日）視野，基本正常

按語：OA 在中醫屬于“青盲”范疇，認為是“臟腑精氣不榮于目”所導致的疾病。經脈周密的分布在眼周圍，為眼部輸送氣血。一旦經脈失調，氣血失和，就會引起眼病。因此本治療主要選取化瘀通絡、明目開竅之“眼三針”和“顳三針”作為主要穴位。睛明、球后、風池、百會等穴位可興奮神經，擴張血管，改善血液循環以營養神經，繼而提高視力。針刺視區可疏通眼部經絡，調和氣血，從而對目系疾病起到治療作用。針灸是通過激活尚存功能的神經纖維提高眼的神經傳導功能，改善患眼的視功能。本患者因脾陽不足，精微不化，不能運精于目，故視物昏朦，配合多氣多血之陽明經合谷穴和足三里穴以活血通絡、健脾化濕。

5 小結

OA 的相關研究已成為眼科難點之一，現代醫學治療本病手段局限，療效不理想，病情進展難以控制。視神經纖維有100 萬～120 萬根，完全萎縮的視神經纖維恢復雖不可逆，但對于仍未被侵襲到的視神經纖維，早期發現并及時干預，在一定程度上可以恢復及改善視功能，穩定控制病情。筆者通過近10 年的摸索和臨床反復實踐，大膽創新，運用“眼三針”和“顳三針”相結合，及辨證取穴的方法治療OA，取得較好療效。

“選穴精、療效佳”是針灸臨證遵循的基本法則，針刺治療的優勢在于可疏通局部經絡氣血，對局部病灶的恢復具有重要的意義。“顳三針”聯合“眼三針”治療OA 疾病的臨床效果真實可靠，尤其是西醫治療效果不佳的中晚期OA 患者，不失為一種安全有效的替代治療方案，非常值得臨床推廣應用。同時值得注意的是，OA 為臨床上難治性眼病，治療時間比較長，若治療方法不當，治療無效，病人容易放棄。所以在治療中，醫者尚需時常疏導患者心情，讓患者樹立起戰勝疾病的信心，積極配合治療，才能取得更好的療效。