基于一階段中醫執業醫師資格考試的標準化病人培訓研究與實踐

袁園 朱國華 張琴 金桂蘭

【關鍵詞】中醫執業醫師;分階段考試;標準化病人

1 一階段中醫執業醫師資格實踐技能考試首次引入SP（模擬病人）

為了深入推進醫教協同改革，培養高素質醫師隊伍，2015年國家衛計委和國家中醫藥管理局啟動了醫師資格考試改革，經過論證決定實施執業醫師資格分階段考試，將以往傳統的一段式考試改革為兩段式考試。

第一階段考試安排在學生畢業實習之前，考試內容分為醫學理論考試和實踐技能考試，主要測試醫學生是否具備臨床實習醫生所須具備的醫學基礎理論和臨床基本操作技能。實踐技能考試以“客觀結構化臨床考核（OSCE）”為考試形式，中醫類別共為6站，包括病史采集、基本操作、體格檢查、心肺復蘇等技能。其中第1、2站為口試，主要考察考生病史采集的能力，并首次提出須由SP參與考核。參與一階段考試的SP需經專門培訓，不僅要求能夠逼真地模擬相應病患，還要根據自己的感受在《標準化病人評分表》記錄并評估學生問診能力。

2016年國家衛計委和國家中醫藥管理局正式開展醫師資格考試中醫執業醫師分階段考試實證研究工作。南京中醫藥大學作為首批試點院校，積極響應國家要求，連續四年組織學校大四學生300～500人不等，參與中醫執業醫師分階段考試實證研究工作。南京中醫藥大學國家級中醫臨床教學實驗中心，作為江蘇省首批國家醫師資格考試實踐技能考試基地，承擔了一階段中醫執業醫師資格考試實踐技能考試的具體實施以及SP的培訓工作。分階段OSCE考試中SP應用的增加，對SP隊伍的建設與應用提出了更高的要求[1]。

2 南京中醫藥大學SP隊伍建設的現狀及存在問題

2008年，南京中醫藥大學第一臨床醫學院開展了第一批中西醫結合標準化病人的培訓工作，開創了中西醫結合標準化病人培訓的先河。在多年的建設基礎上，南京中醫藥大學國家級中醫臨床教學實驗中心于2015年開展了“第二批”標準化病人的培訓工作，并將此工作列入培訓計劃，每年定期開展SP的招募培訓工作，并將SP應用于各類教學及考核之中。2017年，我校培訓的SP首次在住院醫師規范化培訓考核中承擔進行病史采集的考核任務;2018年SP參與江蘇省中醫專碩住院醫師規范化培訓結業技能考核，這是自國家實施中醫碩士專業學位研究生臨床培養與中醫住院醫師規范化培訓“并軌”改革以來的首批全日制在校研究生參與的規培結業考核。此外，SP還參與了南京中醫藥大學附屬醫院技能大賽、畢業實習檢查等重要工作。

我校在長期的SP研究與應用中取得了一些成效，同時在SP培訓、管理中也面臨著一些困擾。

2.1原有標準化病人年齡老化問題 目前我校SP資料庫中共收錄成員56人，主要來自于社會各界，且多為退休人員，60歲以上者有6人，其中最年長者為67歲，平均年齡在59.2歲。雖然SP的加入需通過篩選，但個人學習能力和參與熱情參差不齊。年長者由于身體原因，一方面，學習精力有限，接受新知識相對緩慢，另一方面，培訓方不得不考慮應用過程中SP各種突發身體不適的狀況，且必要時為SP提供體檢服務。

2.2sP人員易于流失 SP人員為社會招募的志愿者，他們為學校工作并沒有任何法律或合同的約束，是否參與教學安排與考核，全憑自愿。一些經過培訓己經適應工作的SP由于自身各種原因（包括身體、工作、家庭、社會、交通、時間）脫離隊伍，往往造成教學資源的流失。

2.3考生數量較多的大型考核，SP人員略顯不足 就“2019年醫師資格考試中醫執業醫師分階段考試基本技能考試”來說，從5月17日下午到19日上午，歷時四個半天，每半天考生人數為120人，共計接待考生480人。每位考生共經歷六站的考核，每一站都設置5組考官。其中第一站和第二站的“病史采集”需要SP的配合。按照每組兩位SP輪流工作的配給，每半天，我們需要20位SP志愿者參與考核并評分。然而在最后的實際考核中，經過培訓的SP人員由于各種原因，不能保證人人都參與其中，我們不得不調整為每兩組共用三位SP的方法，來解決人員不足和人員疲憊的問題。SP不能按時參與到考試中來，這其中主要的矛盾是因為SP時間不固定。SP人員的作息時間受家庭、工作等客觀因素的制約，相對于學生來說更難協調，更難統一。因此需要大規模使用SP時往往出現人手不足的現象。

2.4sP評分能力略有差異 在中醫執業醫師分階段考試基本技能考試中，SP不僅作為病人扮演者按照劇本模擬病患，接受考生的問診，同時還要作為考官，根據考生采集病史的情況客觀填寫《標準化病人評分表》，給考生的問診給予評分。目前我校SP主要來源于社會退休人員，個人學歷背景、學習態度和學習能力不盡相同，因此，各個SP對醫學知識的掌握、對病例的展示和對考生問診能力的評價等能力也存在很大差異。

除此之外，沒有醫學背景的社會志愿者SP培訓周期長，維持隊伍穩定性所需經費高，給教學管理部門也帶來許多需要克服的困難。

3 基于分階段考試進行SP培訓與應用

3.1維持SP隊伍穩定以滿足分階段考試的SP人員需求

嚴格篩選應募者，密切把關入口，從源頭上篩選對醫學教育事業有極大熱情和奉獻精神的SP，優先招募衛生系統退休人員或不參與教學任務的醫護人員，通過微信公眾號、學校官網、朋友圈等途徑發布廣告，普及SP工作方式，宣傳SP工作意義，以吸引更多新鮮血液加入南京中醫藥大學SP大家庭。

3.2嘗試學生SP的培訓與應用 鑒于社會非醫學人士的SP組織難度大，培訓周期長，效果難保證，交通花費多的困境，亦可嘗試學生標準化病人（StudentasStandardizedPatient）。將學生培訓為標準化病人，可以一定程度解決SP隊伍老齡化、大型考試人員不足、培訓及維持成本高等問題。同時，學生作為SP，亦可了通過SP培訓及參加相關的考評促進醫學知識及技能的掌握，既是服務者也是受益者。標準化病人和醫學生兩種身份的轉換使學生能夠換位思考，便于醫患溝通，同時有利于其對醫學專業知識的掌握及運用，能夠提高自身醫療水平。

3.3對SP評分能力的培訓提出更高的培訓要求 以往的SP教學非常重視醫學知識的培訓，主要從基礎知識儲備（SP的工作要求、常見疾病概述）、臨床知識學習（中西醫常見癥狀的表述、常見體征的模擬）和SP專業技能訓練（SP問診技巧、內外婦兒科病案、針灸推拿病案培訓）三方面進行授課。

在中醫執業醫師分階段考試基本技能考試中，要求SP不僅要模擬病患，還要作為考官按照統一的標準，給學生的病史采集予以公正的評分，這對SP評分能力的培訓提出了更高的要求。南京中醫藥大學針對SP“充當評估者”的培訓制定了SP專用評分表，總分100分，從問診禮儀、問診內容、問診技巧三方面給予評分，要求SP熟悉評分條目并掌握評分標準，確保評分的一致性。

4 SP隊伍建設的持續完善與應用探索

SP的概念于1991年首次引入我國，西醫院校經過近30年的探索與應用，SP的建設得到了快速發展。中醫教育領域的SP應用起步較晚，加上中醫學專業的學科特點決定了中醫SP的建設與應用有相當的特殊性，各高等中醫院校基本還處于探索階段[2]。執業醫師資格分階段考試（中醫類別）第一階段實證研究中加入SP采集病史，并給考生評分，對各中醫院校SP培訓團隊提出了更高的要求。

SP的應用是對醫學教學模式的創新和探索，隨著醫學教學改革的深入，南京中醫藥大學不斷探索中醫標準化病人的培訓與應用，并將培訓的SP應用于本校的教學和考核之中，旨在培養醫學生的中醫臨床思維能力[3]。借助分階段考試的契機，我們還需不斷探索符合中醫特色的SP培訓方法，結合中醫望聞問切四診合參辨證論治的思維特點，完善中醫類別SP的培訓和應用，努力構建一支成熟穩定、體現中醫特色的SP隊伍，以滿足中醫院校各類教學及考核的需要。