痛風治療：使用降尿酸藥物有講究

羅光榮

近年來。我國人群中痛風發病率不斷增高。還有更多沒有癥狀的高尿酸血癥患者。痛風患者如何科學使用降尿酸藥物，應當為廣大患者所知。

痛風為何“找上門”

嘌呤代謝紊亂是痛風發作的根本原因。嘌呤代謝紊亂通常會造成血尿酸升高;高尿酸血癥還可能并發尿酸性腎結石、高尿酸腎病等，導致腎臟損傷，同時也是心腦血管疾病的致病因素之一。

尿酸是嘌呤代謝的終產物，正常人每天有700～800毫克的尿酸需要排出體外，其中約2/3是通過腎臟排泄。如出現尿酸生成過多，或排泄障礙，就會引起血液中尿酸過高。臨床上將男性血尿酸>416微摩爾，升、女性血尿酸>357微摩爾/升稱為高尿酸血癥。需要注意的是，測量前不要吃過多高嘌呤食物（如豬牛羊肉、動物內臟、菇類、豆類、堅果等）。

降尿酸治療的最佳時機

痛風可分為三個階段：無癥狀高尿酸血癥期、急性關節炎發作期，及痛風發作間歇期（痛風石及慢性關節炎期）。

1.無癥狀高尿酸血癥時期：以日常預防為主。處于這個時期的患者，還沒有過痛風發作史。如患者有心血管疾病或心血管危險因素，應注意少進食嘌呤含量高的食物，禁煙限酒，每日充分飲水（至少2000毫升），增加新鮮蔬菜的攝入，規律運動，爭取將尿酸長期控制在標準范圍。

2.急性痛風關節炎發作期：禁用降尿酸藥物。很多人痛風一發作，就馬上吃降尿酸藥，一種藥不行，就幾種藥一起上，以為快速把尿酸降下來痛風就好了。其實不然。維持尿酸水平穩定是預防痛風發作的根本，在急性發作期內越吃降尿酸藥，尿酸波動反而越大，關節腫痛就越嚴重。

雖然痛風急性發作期禁用降尿酸藥物，但應在痛風緩解期后慢慢添加降尿酸藥。否則會讓血尿酸水平劇烈波動，使關節內痛風石表面溶解，釋放不溶性的針狀結晶，使患者感覺更痛苦。此期應以減輕患者痛苦為主，可抬高患肢、冷敷，服用非甾體抗炎藥、秋水仙堿，必要時可用激素緩解癥狀。

3.痛風發作間歇期：用降尿酸藥物減少發作次數。此時“風平浪靜”，很多患者感覺沒問題了，就自動停藥了。殊不知又錯了。此時需盡快使用降尿酸藥物，將尿酸控制在達標范圍。有痛風發作史的患者，須將尿酸長期控制在300微摩爾/升以下，才能減少痛風急性發作的次數，減少尿酸結晶沉積，盡可能減少關節組織損害和腎臟受損。

常見的降尿酸藥物怎么用

苯溴馬隆適合腎功能良好的患者。尿路結石患者、慢性腎功能不全患者需謹慎使用。急性尿酸性腎病患者禁用，肌酐清除率<20毫升，分的患者禁用。若患者已有尿酸鹽結石形成，或每日尿排出尿酸鹽>600毫克時不宜使用。

注意事項用藥期間需要大量喝水。用藥初期每天喝水不少于1500～2000毫升，保持一定尿量，避免形成結石。須服用碳酸氫鈉片堿化尿液，防止尿酸在尿路中形成結石。

別嘌醇可用于輕、中度腎功能不全的患者，但肌酐清除率<15毫升/分的患者禁用。亞洲人多帶有可能導致別嘌醇嚴重皮膚不良反應的基因，所以在使用別嘌醇前，建議去正規醫院進行基因檢測，結果為陽性的患者禁止使用，陰性患者才可以使用。否則可能會導致嚴重不良反應。

注意事項（1）別嘌醇應從小劑量開始服用，逐漸加量。（2）由于別嘌醇有誘發超敏反應的可能，一旦發生則致死率極高，故無法使用別嘌醇的患者可換用非布司他。

非布司他主要適用于痛風患者高尿酸血癥的長期治療，不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥。對于腎功能不全患者一般無須調整使用劑量。

注意事項在服用非布司他初期，可能出現痛風發作增加的情況，這是因為血尿酸濃度降低，導致組織中沉積的尿酸鹽動員。為預防治療初期的痛風發作，建議同時服用秋水仙堿或非甾體抗炎藥。

下述治療為何是錯誤的

案例1 40多歲的老吳，近5年來的體檢報告均顯示血尿酸增高，但他毫無不適，就沒有在意。最近，每逢應酬飲酒后當晚，他的足部第一關節就會發紅、腫脹，疼痛難忍。到當地診所就診，醫生告訴他這只是無名腫毒，給他靜脈點滴了青霉素，過了三五天果然好了。可是腳痛癥狀卻反復發作，后來青霉素的效果已不明顯。

點評其實這是較典型的痛風。起病初期，受累關節（如大腳趾、足背局部）出現顯著的紅、腫、熱、痛和功能障礙。此時為急性期，容易誤診為局部感染，因而錯誤地使用青霉素治療。痛風屬于無菌性炎癥，使用抗生素治療是無效的。病人開始用抗生素后，疼痛有所減輕，便以為藥物有效，其實是被“忽悠”了。因為痛風早期發作有自限性，即使不治療，也會在一周左右自行緩解。

案例2 32歲的劉先生在進食海鮮的當晚，大腳趾突然腫痛，并逐漸加重，一夜無眠。第二天，他到醫院就診，抽血化驗提示尿酸達720微摩爾/升，被診斷為痛風。于是用痛風藥物雙氯芬酸和別嘌醇治療，但用了月余仍不見效。

點評有些醫生和病人會急切希望把升高的血尿酸迅速降至正常范圍，以為血尿酸正常后，痛風發作就會停止。其實不然，尿酸水平的驟然降低，有時反而會加劇痛風的發作。因為血尿酸突然降低，會導致已經沉積在關節及其周圍組織的不溶性尿酸鹽結晶脫落，引發急性痛風性關節炎，也叫轉移性關節炎。因此，在痛風急性期不要一開始就用降尿酸藥（如果病人一直在服用降尿酸藥，可按原劑量繼續服用），待關節腫痛緩解2～4周后，再開始服用降尿酸藥。

案例3正當壯年的大劉，最愛喝酒吃肉，而每次飲酒后，關節炎都會發作，只要去小診所打一針（糖皮質激素），就會立即見效。他感覺挺方便。近一年來，他變得越來越胖，雙手指關節、足部出現結節，且逐漸增大并潰爛。

點評正確的痛風治療，一般采用秋水仙堿、非甾體類消炎藥（如雙氯芬酸）及一些中成藥（如痛風定膠囊）來控制癥狀，而大劉經常打的針是糖皮質激素。激素確實能緩解一時的痛苦，但只適用于常規藥物無效或不能耐受時，或嚴重反復發作的急性痛風。長期使用激素可造成肥胖、骨質疏松、高脂血癥及糖尿病，況且激素對血尿酸無降低作用，長期使用反而可能使血尿酸升高。