纖支鏡肺灌洗術(shù)治療重度顱腦損傷并發(fā)肺部感染的臨床療效分析

王永軍，孟洋，李雅

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市中蒙醫(yī)院 外科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021000；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科血透室，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021000；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021000）

0 引言

重度顱腦損傷是神經(jīng)系統(tǒng)危急重癥，病情嚴(yán)重，常由于腦部功能損傷需要行氣管切開輔助機(jī)械通氣，加之患者反復(fù)嘔吐、顱內(nèi)壓升高等，導(dǎo)致口腔分泌物或嘔吐物誤吸，常引起肺部感染，導(dǎo)致臟器功能受損，腦組織進(jìn)一步缺氧，影響預(yù)后，升高死亡率[1]。因此，重度顱腦損傷合并肺部感染的防治，需要行切實(shí)有效的手段控制感染以改善預(yù)后。常規(guī)抗感染治療對本病的控制效果并不理想，纖支鏡肺灌洗術(shù)能對病變部位沖洗及注入藥物，有效降低肺部炎癥，促進(jìn)病情緩解[2]。本研究進(jìn)一步分析纖支鏡肺灌洗術(shù)治療重度顱腦損傷合并肺部感染的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015 年1 月-2018 年7 月在內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市中蒙醫(yī)院治療的52 例重度顱腦損傷合并肺部感染患者隨機(jī)分為兩組。觀察組26 例，男18 例，女8 例，年齡28～65 歲，平均（46.4±9.7）歲；對照組26 例，男16 例，女10 例，年齡30～65 歲，平均（46.8±9.5）歲；所有患者均經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診為重度顱腦損傷，近期出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰加重等癥狀，肺部聽診可聞及濕啰音和痰鳴音，胸部X 線片顯示肺部有片狀、斑片狀陰影，血常規(guī)顯示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，確診為肺部感染；排除合并呼吸衰竭、多器官功能損傷等；對比兩組的年齡、性別等無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

對照組使用常規(guī)治療，給予抗生素抗感染、化痰、解痙、平喘、霧化吸入化痰藥物及吸痰管吸痰等治療，部分患者根據(jù)呼吸情況行人工氣道通氣，并給予對癥支持治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組使用纖支鏡肺灌洗術(shù)治療，給予床邊心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管高濃度吸氧，氣管內(nèi)滴入2%利多卡因局部麻醉，從氣管切開套管置入纖維支氣管鏡，依次進(jìn)入氣管、左右主支氣管及其分支，吸盡氣道內(nèi)分泌物，對于黏附在氣管壁上的痰栓，注入生理鹽水反復(fù)灌洗，再負(fù)壓吸引干凈，直至痰栓徹底清除；灌洗肺葉從分泌物較多的一側(cè)開始，灌洗液為包含敏感性抗生素及地塞米松的生理鹽水，反復(fù)多次灌洗，治療時(shí)間確保在30min 內(nèi)，1 次/d，連續(xù)治療3～5d[3]。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈：臨床癥狀和體征基本消失，體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)恢復(fù)正常，復(fù)查胸片炎性陰影完成消失；有效：臨床癥狀和體征明顯減輕，體溫下降，血常規(guī)基本恢復(fù)正常，復(fù)查胸片炎性陰影明顯縮?。粺o效：臨床癥狀和體征均無改善，仍反復(fù)發(fā)熱，血常規(guī)無改善，復(fù)查胸片炎性陰影無變化甚至增大[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)治療后細(xì)菌培養(yǎng)陽性率；記錄退熱時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、咳嗽咳痰消失時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間；治療前后檢測血清CRP、PCT，評估炎癥改善情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示計(jì)量資料，率（%）表示計(jì)數(shù)資料，行χ2及t檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異為P ＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療有效率為92.31%，明顯高于對照組的73.08%（P ＜0.05），見表1。觀察組26 例患者中，24例患者經(jīng)2～4 次肺泡灌洗，病情緩解，病灶逐步吸收，2 例因顱腦外傷嚴(yán)重而死亡。對照組26 例患者中，19例肺部炎癥得到緩解，仍有7 例肺部炎癥改善效果不佳，需要輔助其他治療方法，其中4 例因肺部感染病情加重引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)而死亡，3 例因顱腦外傷嚴(yán)重而死亡。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療后細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較

觀察組26 例中，細(xì)菌培養(yǎng)陽性11 例，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為42.31%；對照組26 例中，細(xì)菌培養(yǎng)陽性20例，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為76.92%；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.3 兩組各項(xiàng)治療指標(biāo)比較

觀察組退熱時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、咳嗽咳痰消失時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間均明顯短于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組各項(xiàng)治療指標(biāo)比較（，d）

表2 兩組各項(xiàng)治療指標(biāo)比較（，d）

2.4 兩組治療前后炎性因子水平比較

觀察組治療后CRP、PCT 水平明顯低于對照組（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后炎性因子水平比較（）

表3 兩組治療前后炎性因子水平比較（）

3 討論

重型顱腦損傷患者大多伴有意識障礙，咳嗽及吞咽反射能力明顯下降，氣道分泌物大量潴留，使得氣道阻塞，肺通氣功能嚴(yán)重受損，增加了肺毛細(xì)血管通透性和炎癥反應(yīng)，同時(shí)，氣管切開、大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等均可造成肺部感染加重[5-7]。此外，重型顱腦損傷患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)升高，增加了吸入性肺炎的發(fā)生率，而患者本身存在顱內(nèi)高壓，可繼發(fā)神經(jīng)源性肺水腫，而神經(jīng)源性肺水腫是吸入性肺炎和肺部感染的病理基礎(chǔ)。因此，重型顱腦損傷容易并發(fā)肺部感染，兩病可相互影響，促使病情快速惡化，需引起臨床的高度重視。

臨床常規(guī)治療多采用抗生素抗感染、吸痰、對癥治療等，但無法有效清除氣道內(nèi)痰栓，導(dǎo)致病情緩解速度慢，甚至發(fā)生病情進(jìn)展[8-10]。由于下呼吸道感染以化膿性感染為主，可導(dǎo)致肺組織纖維化、壞死，病情較為頑固，而常規(guī)靜脈滴注抗生素難以在肺部病灶局部達(dá)到較高藥物濃度，加之體位引流排痰的效果較差，使得常規(guī)治療的總體療效一般。纖支鏡肺灌洗術(shù)是一種局部治療手段，將纖支鏡置入氣道、支氣管、肺葉內(nèi)，能直接吸出肺組織深部的痰液，觀察支氣管、肺部病變情況，用含有抗生素的生理鹽水灌洗病灶，將頑固的痰栓軟化并吸出，解除支氣管阻塞，改善肺通氣功能，從而加快肺部炎癥的消退，促進(jìn)病情快速緩解[11-12]。同時(shí)，纖支鏡肺灌洗術(shù)在直視下操作，對炎性產(chǎn)物及痰栓的清除較為徹底，并可對取得的病理物質(zhì)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，為選擇敏感性抗生素提供可靠依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率為92.31%，明顯高于對照組的73.08%（P ＜0.05）；觀察組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為42.31%，明顯低于對照組的76.92%（P ＜0.05）；觀察組退熱時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、咳嗽咳痰消失時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間均明顯短于對照組（P ＜0.05）；觀察組治療后CRP、PCT 水平明顯低于對照組（P ＜0.05）。充分證明纖支鏡肺灌洗術(shù)對重度顱腦損傷合并肺部感染有良好的治療效果，能快速清除肺部炎癥介質(zhì)，抑制細(xì)菌增殖，維持呼吸道通暢，提升整體療效，也最大限度避免了肺部感染對重度顱腦損傷病情的影響，有助于患者改善預(yù)后。

綜上所述，纖支鏡肺灌洗術(shù)治療重度顱腦損傷合并肺部感染的臨床療效確切，能增強(qiáng)炎癥抑制力，加快癥狀緩解速度。