輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)中采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉與氣管插管全身麻醉的臨床對(duì)比

宣自俊，庾志康，朱波，何惠斌

（東莞康華醫(yī)院 泌尿外科，廣東 東莞 523000）

0 引言

在泌尿系疾病中，泌尿系結(jié)石具有較高發(fā)病率，可以發(fā)生于腎、膀胱、輸尿管和尿道的任何部位，不僅會(huì)影響患者身心健康，而且還會(huì)容易降低患者生活質(zhì)量[1]。手術(shù)是目前臨床常見(jiàn)的一種腎結(jié)石治療手段，其中輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)為臨床常見(jiàn)術(shù)式之一，主要優(yōu)點(diǎn)為損傷小、起效快以及疼痛感較小等，但是因支配腎臟的神經(jīng)處于較高位置，患者在手術(shù)治療期間容易導(dǎo)致其發(fā)生輸尿管痙攣蠕動(dòng)，會(huì)在一定程度上增加進(jìn)鏡難度，這和患者手術(shù)麻醉方式的選擇也存在一定關(guān)系，需要合理選擇患者手術(shù)麻醉方式，以確保手術(shù)順利進(jìn)行提高手術(shù)效果[2-3]。目前臨床麻醉方式較多，不同麻醉方式的麻醉效果不同，同時(shí)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響也不同，為進(jìn)一步分析輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)中選擇CSEA 與GA 的臨床應(yīng)用效果差異，本次研針對(duì)116例腎結(jié)石患者應(yīng)用輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)治療，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在東莞康華醫(yī)院2020年4月至2021年4月收治的應(yīng)用輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)治療的腎結(jié)石患者中選取出116例作為觀察對(duì)象，通過(guò)抽簽的方式將其分為對(duì)照組（n=58）和觀察組（n=58）。對(duì)照組男女比例30:28；年齡22～73歲，平均（44.67±10.33）歲；病程15～38d，平均（23.35±4.77）d。觀察組男女比例31:27；年齡21～74歲，平均（44.62±10.30）歲；病程16～37d，平均（23.32±4.72）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腎結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]者；②臨床資料齊全者；③符合輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)治療指征者；④簽署知情同意書(shū)者；⑤認(rèn)知功能以及凝血功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他泌尿系疾病者；②合并手術(shù)治療禁忌證或者麻醉禁忌證者；③拒絕參與研究者；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；⑤妊娠期或者哺乳期者。兩組患者上述一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組和觀察組術(shù)前半小時(shí)均肌注5mg 咪唑安定，在其抵達(dá)手術(shù)室后為其創(chuàng)建靜脈通道，做好其相關(guān)補(bǔ)液治療工作。然后對(duì)照組麻醉方案選擇CSEA，指導(dǎo)患者采取側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)，以T12～L1間隙作為硬膜外穿刺點(diǎn)，穿刺成功后，將硬膜外導(dǎo)管常規(guī)置入3～4cm，于L3～L4間隙行腰麻穿刺，根據(jù)患者具體情況給予0.75%羅哌卡因，劑量控制在（2.0±0.5）mL，將其注入蛛網(wǎng)膜下并仔細(xì)觀察，根據(jù)麻醉平面硬膜外腔合理控制給藥劑量，將麻醉平面控制在T6。

觀察組麻醉方案選擇GA，選擇瑞芬太尼、丙泊酚、順阿曲庫(kù)銨進(jìn)行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，劑量分別為3～4μg/mL、2～3μg/mL、0.15mg/（kg·min），以靜脈靶控輸注進(jìn)行泵注，待患者供氧充分后，常規(guī)置入氣管導(dǎo)管，對(duì)患者呼吸進(jìn)行控制，確定患者導(dǎo)管位置無(wú)誤后對(duì)其進(jìn)行妥善固定，靜脈靶控輸注泵入丙泊酚，靜脈靶控輸注血漿靶控輸注濃度（3±1）μg/mL，順阿曲庫(kù)銨給藥劑量控制在0.12μg/（kg·min），持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼，泵注劑量標(biāo)準(zhǔn)為（3±1）μg/mL，以持續(xù)微泵注射維持麻醉[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組麻醉后的手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、升壓藥用藥次數(shù)以及輸入液體總量，同時(shí)記錄兩組不良情況發(fā)生情況。以視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分量表（VAS）[6]對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后15min 疼痛變化進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分和疼痛程度成正比。觀察兩組患者術(shù)前術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，包括心率以及血壓（收縮壓、舒張壓）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

由統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料表示方法為（），行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示方式為[n（%）]，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間手術(shù)情況對(duì)比

如表1 所示，觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯更短，升壓藥用藥次數(shù)較對(duì)照組明顯更少，輸入液體總量較對(duì)照組明顯更少（P＜0.05）。

表1 組間手術(shù)情況對(duì)比()

表1 組間手術(shù)情況對(duì)比()

2.2 組間不良情況發(fā)生率對(duì)比

如表2 所示，觀察組體動(dòng)發(fā)生率較對(duì)照組明顯更低，進(jìn)鏡困難發(fā)生率較對(duì)照組明顯更低，術(shù)中不適發(fā)生率較對(duì)照組明顯更低（P＜0.05）。

表2 組間不良情況發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.3 組間術(shù)前以及術(shù)后15min VAS 評(píng)分對(duì)比

如表3 所示，術(shù)前組間VAS 評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后15min VAS 評(píng)分均較術(shù)前有下降，但是組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 組間術(shù)前以及術(shù)后15min VAS 評(píng)分對(duì)比(,分)

表3 組間術(shù)前以及術(shù)后15min VAS 評(píng)分對(duì)比(,分)

2.4 組間術(shù)前術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化對(duì)比

如表4 所示，術(shù)前組間心率、舒張壓以及收縮壓對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后組間心率、舒張壓以及收縮壓對(duì)比觀察組均較對(duì)照組更高（P＜0.05）。

表4 組間術(shù)前術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化對(duì)比()

表4 組間術(shù)前術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化對(duì)比()

3 討論

腎結(jié)石為常見(jiàn)泌尿系結(jié)石之一，主要是晶體物質(zhì)在患者腎臟的異常積聚所致，目前主要以手術(shù)治療為主，其中輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)作為臨床常見(jiàn)治療術(shù)式，具有出血量少以及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，且結(jié)石排凈率較高，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較低[7-8]。但是也有研究[9]指出，輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)治療期間因機(jī)體腎臟移動(dòng)，會(huì)在一定程度上影響輸尿管軟鏡操作，為降低進(jìn)境難度，確保手術(shù)順利進(jìn)行，需要合理選擇麻醉方案。

CSEA 是目前臨床常見(jiàn)的一種麻醉方式，在輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)中應(yīng)用廣泛，研究[10-11]指出，該麻醉方式由于患者意識(shí)處于清醒狀態(tài)，一旦其體位發(fā)生改變，不僅容易增加其術(shù)中不適感，而且還會(huì)增加手術(shù)操作難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。近年來(lái)GA 在輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)患者麻醉應(yīng)用中越來(lái)越廣泛，該麻醉方式對(duì)患者腎臟移動(dòng)具有更強(qiáng)的可控性，更有利于降低結(jié)石在患者腎臟內(nèi)移動(dòng)的可能，更有易于手術(shù)操作，確保手術(shù)順利開(kāi)展[12]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯更短，升壓藥用藥次數(shù)較對(duì)照組明顯更少，輸入液體總量較對(duì)照組明顯更少，體動(dòng)發(fā)生率較對(duì)照組明顯更低，進(jìn)鏡困難發(fā)生率較對(duì)照組明顯更低，術(shù)中不適發(fā)生率較對(duì)照組明顯更低（P＜0.05）。除此之外，術(shù)前組間VAS 評(píng)分、心率、舒張壓以及收縮壓對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后15minVAS評(píng)分均較術(shù)前有下降，但是組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），同時(shí)術(shù)后組間心率、舒張壓以及收縮壓對(duì)比觀察組均較對(duì)照組更高（P＜0.05）。提示GA 在維持輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)患者生命體征平穩(wěn)方面比CSEA 更具優(yōu)勢(shì)，更有利于減少輸入液體總量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低患者治療期間各種不良情況發(fā)生的可能，確保患者手術(shù)安全以及麻醉安全。

綜上所述，在輸尿管軟鏡腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)患者的麻醉方案選擇中，GA 在維持患者生命體征平穩(wěn)方面比CSEA 更具優(yōu)勢(shì)，更有利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少各種不良情況的發(fā)生。