腭部不同類型快速擴弓配合前方牽引的應用進展

吳聿淼，包 涵，謝 寧，葛 悅，朱憲春

1 腭部非骨支持式快速擴弓配合前方牽引面具

1.1 構成及原理

1.2 特點

1.3 研究進展

Liu等[9]指出擴縮式擴弓配合前方牽引相較于單純擴弓配合前方牽引，上頜骨前移量更多，骨縫的松解效果更好，可減少下頜平面順時針旋轉等不良反應，王怡然、周彥恒等[10]用CBCT三維測量也得到了同樣的結論，但Fischer等[11]經過試驗得出，就上頜前方牽引效果而言，擴縮式擴弓與單純擴弓無統計學差異。

2 腭部骨支持式快速擴弓配合前方牽引面具

2.1 構成及原理

腭部骨支持式快速擴弓配合前方牽引面具，是一類既能擴寬上頜骨又可產生使上頜骨向前位移的骨性支抗裝置，其原理是應用腭部微種植體等作為骨性支抗，通過固位于腭穹窿的螺旋擴弓器施加擴弓力、掛在擴弓器牽引鉤上的彈性橡皮圈施加上頜骨向前的牽引力，在短時間內打開腭中縫、松解上頜骨周圍骨縫使之產生向前位移，牽張骨縫促進新骨沉積并加以保持，從而實現上頜骨寬度增加和前向位移[16]。

2.2 特點

矯治器的治療效果與裝置設計有關，裝置的剛性不足會導致上頜骨骨縫阻力而使裝置彎曲變形，甚至破損，進而影響擴弓效果。影響矯治器剛性的因素有矯治器的結構設計和材料性能，其中材料性能指連接體鋼絲的直徑和硬度、撓曲程度[17]。因此，建議臨床上應用直徑大、硬度高、撓曲程度小的材料與螺旋擴弓器焊接為一體式矯治器。

2.2.1 微種植釘的植入位置 微種植釘的植入位置主要取決于植入部位骨皮質的厚度、形態和骨質密度，上頜腭部已被證實有足夠的骨量的支持，對于處在生長發育期的混合牙列期及恒牙早期患者均可應用[18-22]。Lee等[22]推薦腭部前旁正中區作為骨性支抗部位，Bernhart等[23]對22例患者的CT掃描研究顯示，切牙孔之后6～9 mm，腭中縫兩側3～6 mm的區域是適合種植體植入部位，但由于受試者的腭部垂直骨量差異較大，因此推薦在植入前進行CT診斷性評價。而植入微種植釘的最合適長度也應根據該部位測量的骨厚度來確定。目前微種植釘輔助快速擴弓裝置大多數采用2顆或4顆種植釘，潘虹海等[24]通過三維有限元分析發現，顱面復合體的應力和位移與腭種植體的數目無關而與位置相關，越靠近硬腭前部相應的應力和位移越大。在不同研究中，不同的裝置設計使得微種植釘的位置和前方牽引力的方向存在很大的差異，目前臨床上尚無統一設計標準。

2.2.2 治療時機 研究報道6歲左右腭部發育基本完成，腭中縫骨性開始結合時間女性14～15歲、男性15～16歲，而完全骨化在20～25歲[27]。Choi等[28]報道了69例平均年齡21歲、行微種植釘輔助快速擴弓(miniscrew-assisted rapid palatal expansion，MARPE)治療的上頜骨橫向發育不足的患者病例，并進行保持后的隨訪，認為非手術性的MARPE是臨床上可接受且穩定性好的治療方式，對于處于生長發育晚期或成人患者，也能達到良好效果。

對于前方牽引，臨床上普遍認為在混合牙列早期行前方牽引治療較合理。Zhang等[29]指出早期(7～10歲)進行前方牽引矯治與晚期(11～14歲)矯治比較差異無統計學意義，但早期矯治主要表現為上頜骨縫新骨的沉積，可獲得較好的臨床穩定性；晚期矯治則主要表現為牙性代償及上頜頰側新骨沉積，在矯治器去除后容易復發。由于種植釘支抗的穩定性強，對于生長發育高峰期末期的患者，仍可行前方牽引，擴大了前方牽引的年齡范圍。

2.3 研究進展

Ngan等[30]在腭中縫兩側各植入1枚微種植釘，通過不銹鋼絲與螺旋擴弓器焊接在一起，在兩側尖牙處通過面具進行前方牽引。Kim采用了一種以微種植釘固定的腭部帶鉤腭板牽引，他發現這種方式牽引比顴下嵴區的微鈦板牽引以及傳統牙支抗式牽引更為有效，且放置和去除這種腭板僅在局麻下就可操作[31]。

Nienkemper等在16例混合牙列期患者中應用腭前部的兩枚微種植釘輔助Hyrax快速擴弓器進行前方牽引，通過側位片，在上頜骨和下頜骨中都觀察到了有利的骨性變化，說明該設計對于生長發育期的骨性Ⅲ類患者的治療有效，微型種植體在擴弓過程中提供額外的骨性支抗，最大限度地減少橫向和矢狀向的牙性效用[32]。Maino等選取了28例年齡為(11.0±2.5)歲的骨性Ⅲ類患者，應用CBCT和精準化的導板在腭中部植入2枚微種植釘同時配合Hyrax快速擴弓器和前方牽引面具進行矯治，達到了較好的效果，A點平均前移3.4 mm，ANB角平均增大了2.4°，且可使牙性不良反應最小化，說明即使大齡兒童也能獲得較好的療效[33]。

3 討 論