終末期癌癥患者死亡質(zhì)量的影響因素

劉先鋒，王丹，李小寒

（中國醫(yī)科大學(xué)1.護(hù)理學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教研室，沈陽 110122；2.附屬盛京醫(yī)院寧養(yǎng)病房，沈陽 110004）

死亡質(zhì)量是患者對于死亡的偏好與患者死亡時重要他人觀察到與患者真實死亡狀況的相近程度，死亡質(zhì)量是一個多維度、個性化的概念［1］，終末期癌癥患者死亡質(zhì)量是衡量終末期癌癥患者臨終階段期望與需求是否得到滿足的指標(biāo)，即患者臨終階段的生命質(zhì)量［2］。目前，我國對于死亡質(zhì)量的研究尚處于探索階段，其測量受到多種因素的限制，包括難以預(yù)估癌癥患者生命期限、調(diào)查對象選擇困難等問題［3］。有研究［4］指出，對已離世患者進(jìn)行照顧者角度的回顧性評價是研究死亡質(zhì)量的最可行方法。護(hù)士作為直接照顧者之一，對患者進(jìn)行回顧性評價是最可靠的方式之一。因此，本研究基于護(hù)士視角調(diào)查終末期癌癥患者死亡質(zhì)量現(xiàn)狀，分析癌癥患者死亡質(zhì)量的影響因素，旨在為提高癌癥患者的死亡質(zhì)量提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2020年7月至2020年12月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。責(zé)任護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有執(zhí)業(yè)資格；（2）具有2年及以上工作經(jīng)驗；（3）是患者離世前的主要責(zé)任護(hù)士且照顧患者累計時間≥24 h；（4）對本研究知情同意。責(zé)任護(hù)士排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)修護(hù)士；（2）調(diào)查期間因各種原因不在崗。終末期癌癥患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）明確診斷的晚期癌癥患者，主要包括病理診斷為Ⅲ、Ⅳ期的癌癥患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷：自行設(shè)計的調(diào)查問卷，共分為兩部分，（1）護(hù)士的基本信息，包括工作年限、年齡、性別、民族、婚姻狀況、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、宗教信仰等；（2）離世患者的基本資料，包括癌癥類型、性別、年齡、住院時間、民族、宗教信仰、職業(yè)、主要照顧者、是否患有其他慢性疾病等。

1.2.2 瀕死及死亡質(zhì)量問卷（quality of dying and death，QODD）：此問卷由美國華盛頓大學(xué)臨終關(guān)懷研究小組2001年開發(fā)研制［2］，基于照顧者角度回顧性測量終末期患者的死亡質(zhì)量［5-7］。漢化后該問卷包含6個維度，29個條目，具體為癥狀和個人護(hù)理（6個條目）、死亡準(zhǔn)備（10個條目）、死亡時刻（3個條目）、家庭（3個條目）、治療偏好（3個條目）及整體關(guān)懷（4個條目）。問卷的條目均由2個問題（a 和 b）組成，a問題詢問“患者是否有過這樣行為以及行為出現(xiàn)的頻率”；b問題詢問“您如何評價患者臨終經(jīng)歷中的這一體驗”，是基于他人角度對a問題的評價，評分0分（極差的體驗）～10分（近乎完美的體驗）。問卷總分的計算方法是將所有條目中b問題得分相加，再除以回答的b問題的數(shù)量，最后的平均分再乘以10，構(gòu)建1個0～100的量表，得分越高表示患者的死亡質(zhì)量越好。問卷總Cronbach’s α系數(shù)為0.924，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.613～0.882。

1.3 調(diào)查方法

研究開始前征得科室護(hù)士長同意，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)及護(hù)士長獲得癌癥患者離世信息，為減少責(zé)任護(hù)士的回憶偏倚，在患者離世后72 h內(nèi)將問卷發(fā)給其責(zé)任護(hù)士。問卷回收前由研究者做好檢查與核對，及時補(bǔ)充遺漏信息。本研究共發(fā)放問卷250份，有效回收238份，剔除無效問卷2份，有效回收率為94.4%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用表示，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用M（P25～P75）表示；計數(shù)資料采用率（%）表示。組間比較采用方差分析或非參數(shù)檢驗，多元線性回歸分析終末期癌癥患者死亡質(zhì)量的影響因素。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 責(zé)任護(hù)士及離世終末期癌癥患者的基本信息

本研究納入責(zé)任護(hù)士236名，照顧時間為24～156h，平均（72.99±36.57）h；責(zé)任護(hù)士年齡23～54歲，平均（32.87±5.95）歲；工作年限2～34年，平均（10.36±6.49）年。納入終末期癌癥患者236例，年齡29～94歲，平均（62.72±13.02）歲；末次住院時間1～106 d，平均（23.51±17.69）d，死亡質(zhì)量總評分（52.71±17.51）分，中位數(shù)得分為54.91分。

2.2 終末期癌癥患者死亡質(zhì)量的影響因素

單因素分析顯示，對于責(zé)任護(hù)士來說，不同職稱、職務(wù)、地區(qū)、宗教信仰及以往接受安寧療護(hù)教育情況的終末期癌癥患者死亡質(zhì)量評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05）；對于離世患者來說，不同性別和宗教信仰的終末期癌癥患者死亡質(zhì)量評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05）。見表1、表2。

表1 責(zé)任護(hù)士的基本資料Tab.1 Demographics of the primary nurses

表2 終末期癌癥患者的基本資料Tab.2 Demographics of the terminal cancer patients

2.3 終末期癌癥患者死亡質(zhì)量的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）的因素作為自變量，以終末期癌癥患者死亡質(zhì)量總分為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析。同一概念的啞變量采用進(jìn)入方式，其余變量采用逐步回歸分析法進(jìn)入回歸分析，設(shè)置進(jìn)入概率≤0.05，除去概率≥0.10，自變量賦值：護(hù)士來源，鄉(xiāng)村=1，城市=2，城鎮(zhèn)=3；護(hù)士職稱，初級=1，中級=2，高級=3，主任護(hù)師及以上=4；護(hù)士職位，無=1，護(hù)士長=2，護(hù)理部副主任及以上=3；護(hù)士宗教信仰，無=1；基督教=2，佛教=3；安寧療護(hù)教育情況，專門學(xué)習(xí)過安寧療護(hù)課程=1，所學(xué)課程中涉及到安寧療護(hù)的相關(guān)知識=2，沒學(xué)習(xí)過安寧療護(hù)的知識=3。患者性別，男=1，女=2；患者宗教信仰，無=1，基督教=2，伊斯蘭教=3，未知=4。結(jié)果顯示，責(zé)任護(hù)士的職務(wù)、以往接受安寧療護(hù)的教育情況及患者性別是終末期癌癥患者死亡質(zhì)量的影響因素（均P＜ 0.05），見表3。

表3 終末期癌癥患者死亡質(zhì)量的多因素回歸分析Tab.3 Multivariate regression analysis of quality of death of the terminal cancer patients

3 討論

3.1 終末期癌癥患者死亡質(zhì)量現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，終末期癌癥患者死亡質(zhì)量得分為（52.71±17.51）分，中位數(shù)得分為54.91分，處于中低水平。與美國［8］（67.1±25.9）、以色列［3］（57.2±15.0）國家相比，我國終末期癌癥患者死亡質(zhì)量得分較低。盡管我國正處于安寧療護(hù)快速發(fā)展時期，但是與其他國家相比，仍存在醫(yī)療資源分配不足、轉(zhuǎn)診率低等問題［9］；醫(yī)療教育上過多關(guān)注患者身體的癥狀而忽略了心理的需求［10-11］。此外，傳統(tǒng)文化中“孝文化”也是制約癌癥患者死亡質(zhì)量的影響因素之一。本研究中患者主要照顧者為配偶/伴侶或子女占絕大多數(shù)，這說明臨終階段患者能得到較好的社會支持，但是在本組患者的治療方式中，接受安寧療護(hù)的占28.5%，接受化療、放療等其他治療占71.5%，與蔡連娜［12］研究結(jié)果相似，說明近年來安寧療護(hù)得到知曉，但是仍有大部分子女不放棄治療，仍然會不惜一切代價治療，希望延長患者生命，而難以真正注重患者臨終階段的生活質(zhì)量。

3.2 終末期癌癥患者死亡質(zhì)量的影響因素分析

多元線性回歸分析結(jié)果顯示，責(zé)任護(hù)士職務(wù)、以往接受安寧療護(hù)教育情況及患者性別是終末期癌癥患者死亡質(zhì)量的影響因素（均P＜ 0.05）。在不同的職務(wù)中，具有護(hù)士長職務(wù)的責(zé)任護(hù)士得分高，與趙敬等［13］研究結(jié)果一致，這可能與職務(wù)越高其相應(yīng)臨床知識及可獲得的教育培訓(xùn)機(jī)會更多，從而可以更有效滿足患者需求有關(guān)。這提示要充分發(fā)揮護(hù)士在終末期階段全方位照護(hù)的作用，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中對護(hù)士開展繼續(xù)教育是必不可少的。在以往接受安寧療護(hù)教育情況中，專門學(xué)習(xí)過安寧療護(hù)課程的責(zé)任護(hù)士得分較高，與楊紅等［14］、楊柳等［15］研究結(jié)果一致，說明接受專門教育的護(hù)士護(hù)理技能、溝通技巧更高，能夠在患者終末階段發(fā)揮關(guān)鍵作用。

本研究結(jié)果顯示，終末期癌癥男性患者的死亡質(zhì)量得分較高，與以往研究［3］結(jié)果不一致，這可能與我國文化環(huán)境中男性作為家庭決策者更易理性對待死亡有關(guān)。此外，郭雯等［16］研究發(fā)現(xiàn)女性在疾病終末期階段會有較高的情感需求，但由于存在心理障礙和社交障礙，情感需求得不到滿足，進(jìn)而影響其死亡質(zhì)量。這提示臨床工作中責(zé)任護(hù)士要全面評估患者人口學(xué)等信息，盡可能滿足患者需求。

綜上所述，終末期癌癥患者死亡質(zhì)量處于中低水平，需加強(qiáng)護(hù)士安寧療護(hù)的知識和技能的系統(tǒng)培訓(xùn)，也要考慮到患者的文化特征，進(jìn)而采取有效措施提高患者的死亡質(zhì)量。終末期癌癥患者死亡質(zhì)量的影響因素較多，未來仍要進(jìn)一步探索，從而找到中介變量來構(gòu)建適合我國終末期癌癥患者的理論模型。