北京普惠健康保特點分析與發展探究

武 迪 河北經貿大學金融學院

近年來，我國逐步建立和完善多層次醫療保障體系，基本醫療保險、補充醫療保險、商業健康保險等相結合，有效減輕公眾醫療負擔。社保以廣覆蓋為主要特點，但同時也存在不能滿足多樣化保障需求的不足；商業保險雖然能做到多層次保障，但是其投保門檻和保費也更高。

為進一步化解重大疾病風險、滿足公眾多元化醫療需求，促進社保和商業保險緊密銜接，普惠型健康保險在各地應運而生。普惠型健康保險的出現填補了社保與商業保險的中空地帶，讓非標體、超齡、特殊職業等人群擁有更多元的保障。2021年7月26日，由北京市醫保局和北京市地方金融監管局共同指導、北京銀保監局負責監督、五家商業保險公司聯合推出的北京普惠健康保正式上線。北京普惠健康保主要針對北京醫保參保人員提供相應的保險保障，旨在滿足公眾多層次多樣化的醫療保障需求。

一、北京普惠健康保推出背景

（一）政策背景

2014年，《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》中提及，鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫保之外的需求。其后，2016年的《國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》和2020年的《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》，都鼓勵商業保險機構經辦基本醫保、醫療救助等。2020年，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確了全面建成多層次醫療保障制度體系的時間，并強調要著力解決醫療保障發展不平衡不充分的問題。國家不斷出臺政策和意見，從頂層設計上為普惠型健康保險的推出創造了條件。

普惠型健康保險是落實國家政策要求的體現。在政策的推動和引導下，此類商業健康保險順利推出并銷售，滿足公眾在疾病醫治過程中的實際需求。自2020年開始，與基本醫保緊密對接的“惠民保”在各地火熱發展。截至2020年12月底，全國有超過23個省份推出上百款惠民保產品，參保人數超過4000萬人，保費規模達50億元（https://m.gmw.cn/baijia/2021-07/26/35027712.html）。

（二）社會背景

全國第七次人口普查數據顯示，我國65歲及以上老人為19064萬人，占比13.5%，人口老齡化問題日益凸顯。這一數據也從側面反映了社會養老壓力日益增大，老年人口增加對社會保障體系提出了更大的挑戰。老年人相對于年輕人來說，對于醫療保障、養老保障、護理保障需求更高。除此之外，老年人的疾病發生率更高。有研究表明，65歲以后，80%的人有一種以上的慢性病，并且隨著年齡的增長，慢性病的種類也在增加。人口老齡化的背景下，帶病生存將成為常態，由此產生的治療費用和護理成本隨著年齡增長而上升。我國人口年齡結構少子化和老齡化的特征共同決定了老年人的醫療負擔將會增大。

我國經過八年持續奮斗，2020年如期完成了新時代脫貧攻堅目標任務，現行標準下農村貧困人口全部脫貧，貧困縣全部摘帽。與此同時，在全面建成小康社會的決勝階段，“因病返貧”成為鞏固脫貧攻堅成果的又一大難點。因病返貧導致貧困地區居民支出增加、收入減少，高昂的醫療成本支出直接導致脫貧家庭因病返貧。

普惠型健康保險提供的保障多針對重大疾病，其對于重大疾病患者的醫保目錄外特定藥品的高額費用的賠付，可避免患者及其家庭因個人負擔過重而導致因病致貧返貧，為決戰決勝脫貧攻堅、全面建成小康社會作出了重大貢獻，為開啟全面建設社會主義現代化國家新征程奠定了堅實基礎。

（三）市場背景

根據《中國衛生健康統計年鑒（2020）》，2015年至2020年，全國衛生總費用年均增長率保持在10%～15%，預期未來仍會長期保持較高增長率。2020年，我國職工醫保實際住院費用報銷比例85.2%，職工醫保參保人員醫療總費用13357億元，但是考慮到罹患大病患者需要使用較大比例的醫保報銷目錄外藥品和診療項目，個人和家庭醫療費用負擔仍然較重。除此之外，作為醫保報銷的有效補充，商業健康保險具有一定局限性。傳統商業健康保險主要面向中高收入人群、健康人群，無法解決中低收入人群、貧困人群、患病人群的保障需求。

二、北京普惠健康保產品亮點和優勢

（一）對公眾而言，保障更全面，性價比更高

區別于其他商業健康保險，北京普惠健康保由政府指導，符合政策導向。同時，有北京市醫療保障局的相關支持，產品開發的來源數據直接與醫保數據對接，明確醫保參保人員的實際保障需求后，有針對性地設計保險產品和相關保險責任，為醫保參保人員提供符合需求的補充醫療保障。

北京普惠健康保面向全體北京醫保參保人員，不限年齡、戶籍、職業，不限健康狀況，均可投保；產品突破商業健康保險限制，特定既往癥人群也有投保資格，并且出險后可獲得相應理賠；理賠范圍包括自付、門診、住院等費用，并涉及醫保報銷范圍之外的費用。除此之外，北京普惠健康保擴展了特藥責任：針對75種海外特藥，考慮到疫情的特殊環境，可憑處方到海南自貿區購買，解決出國不便的麻煩；針對25種國內特藥，指定藥店可提供藥品直付和送藥上門等服務。相對其他同類產品，此項特藥服務性價比更高。

（二）對保險公司而言，樹立良好形象，產生溢出效應

對于保險公司來說，承保普惠型健康保險不一定能夠盈利，但是會帶來額外的溢出效應。首先，并非所有商業保險公司均有資格參與普惠型健康保險的銷售。本次參與北京普惠健康保銷售的只有五家保險公司，政府的指導和支持無疑是對北京普惠健康保產品公信力的“背書”，也有利于樹立參與保險公司的良好形象，提高公眾對這些公司的信任程度，進而增加公司的獲客量和項目承接量。其次，保險公司能夠獲得大量且完整的參保數據，有利于其優化精算數據。商業保險本身具有逐利性、長期性和高客戶黏性。更加完善的用戶數據能夠幫助商業保險公司明確客戶偏好，提供與其需求相符的保險產品，增加客戶體驗度，獲得盈利。再則，傳統的保險業務經營模式主要依靠代理人展業或者通過互聯網等途徑進行銷售，需要耗費相當大的人力成本、服務成本和銷售成本。北京普惠健康保由政府參與推動，宣傳力度大，能夠幫助保險公司壓縮銷售成本和宣傳費用，進而產生降價空間。

（三）對政府而言，填補醫保空白，緩解社保壓力

根據國家醫保局公布的醫療保障事業發展統計快報，2020年，全國基本醫保基金整體收支平衡，總收入24638億元，總支出20949億元，累計結余3689億元。但是鑒于地方經濟發展不平衡，落后地區基本醫保壓力較大，資金缺口明顯。北京市2020年度基本醫保基金收入1491.26億元，支出1246.30億元，累計結余222.96億元。結余金額較少，后續支付壓力不小。北京普惠健康保的出現為醫保不能覆蓋的部分提供了實際的解決方案，可以緩解基本醫保基金的壓力。

三、北京普惠健康保與相應保險產品的比較分析

（一）與百萬醫療險對比

第一，百萬醫療險屬于商業健康保險的一種，是非政府干預的保險產品，是商業保險公司經過精算以后面向全國銷售的產品。北京普惠健康保是由政府指導、北京銀保監局負責監督保險公司進行銷售的保險產品，具有強大的數據支撐，緊密銜接本地基本醫療保險，符合本地醫療保障發展實際需要。

第二，百萬醫療險在投保時需要被保險人做健康告知和相關體檢，患病人群和亞健康人群可能會因不符合投保條件而被限制投保甚至拒保，或者即便投保了也極易遭遇理賠困難。北京普惠健康保投保門檻低，允許帶病投保，既往癥患者可以投保，也可以理賠。

第三，百萬醫療險保費價格隨著被保險人年齡的增長而增加，對于既往癥人群和老齡人群投保都有嚴格限制，大部分百萬醫療險產品首次投保年齡均有上限，60歲以上人群基本無法購買。北京普惠健康保對于投保年齡沒有限制，并且不區分年齡統一定價。

第四，大多數百萬醫療險涵蓋醫保目錄內和醫保目錄外的藥物，但是否涵蓋“外購藥”具有不確定性，因此，此類藥品能否報銷也存在一定的不確定性。北京普惠健康保保障責任覆蓋醫保目錄內和醫保目錄外的相應費用報銷，并有明確的“外購藥”目錄。

第五，百萬醫療險作為商業保險的一種，可隨時投保。北京普惠健康保設置2021年度參保時間為2021年7月26日到2021年9月30日。其限制投保時間的主要目的在于便于封閉運營和保單管理，減少因為隨時投保帶來的逆向選擇和道德風險。除此之外，限制投保時間可以提高參保人員的投保效率。

（二）與“京惠保”對比

2020年10月，北京市推出首款惠民保產品——“京惠保”。北京普惠健康保在一定程度上與“京惠保”有相似之處，同樣是普惠型健康保險，也同樣有政府指導和宣傳推動，但二者在免賠額、報銷目錄、人群限制等方面略有不同，具體表現為：

第一，保費定價不同。“京惠保”每人每年繳費79元；北京普惠健康保每人每年繳費195元，其保險產品定價綜合考慮參保人群、參保數量、涵蓋責任等方面。

第二，保障內容區別明顯。“京惠保”只提供醫保目錄內住院醫療及17種特定高額藥品費用的保障，不報銷住院自費部分；而北京普惠健康保保障內容更加全面，涵蓋醫保目錄內外的個人自付費用，同時還涵蓋百種海內外高額特藥。

第三，免賠額和報銷比例不同。“京惠保”針對兩項責任分別單獨計算免賠額，其中住院醫療費用責任免賠額為2萬元，特定高額藥品費用責任無免賠額；北京普惠健康保針對職工和居民、健康人群和既往癥人群設定不同免賠額，總體來說比“京惠保”免賠額高，甚至與其他地方同類惠民保相比，免賠額也是較高的。在報銷比例方面，“京惠保”參保人除有五類重大既往癥以及并發癥產生的治療費用不予賠付外，其他病癥產生的醫療費用只要符合賠付條件，扣除免賠額后在不同責任項下按統一比例報銷；北京普惠健康保按健康人群、既往癥人群不同，設定了不同責任項的不同報銷比例。

四、未來發展趨勢

（一）優化免賠額和報銷比例的設定

基本醫保只能覆蓋居民最基本的醫療保障需求，其無力涵蓋的高額風險成本則要轉嫁給商業保險公司，普惠型健康保險的定位主要是提供居民罹患重特大疾病時產生的高額費用保障。重疾發生時，醫保目錄外的醫療費用往往很大，但相應的補償還不夠完善。如上文所述，北京普惠健康保相對于其他惠民保項目的主要優勢在于既往癥人群也可投保并得到理賠，但其對于既往癥人群的住院和門診費用的報銷比例為40%，普通住院自費報銷比例為35%。顯然，對于重癥患者來說，這個報銷比例是偏低的。在未來發展中，結合醫保大數據，應針對性地提高報銷比例，為有既往癥的被保險人提供更多保障。此外，北京普惠健康保免賠額偏高。國家衛健委發布的《2020年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，2020年人均住院費用為10619.2元，人均住院藥費為2786.6元。北京普惠健康保目前對城鎮職工和城鄉居民醫保目錄內保障設定的免賠額分別是3.95萬元和3.04萬元。盡管這是通過已有數據精算得出的，對于患重疾、大病等醫藥費用較高的參保人確有顯著的經濟補償作用，但對于年輕、健康狀況較好的參保人來說，門診和住院費用基本達不到起付線要求，不能得到理賠，因而降低了這部分人群的投保熱情，也增加了該產品的逆選擇風險。后續需考慮進一步優化不同人群的免賠額和報銷比例的設定。

（二）對健康管理服務公司高效引流

與其他惠民保項目類似，北京普惠健康保采用保險產品附加健康管理服務的模式，其增值服務中包括五次復查陪診或護理服務，在首年投保時贈送三個月，主要由承保公司和專業健康管理服務公司合作完成。在未來發展中，隨著全民保險意識的提高，參保人數將增加，商業保險的滲透率也將加快提升。北京普惠健康保的發展，能夠幫助差異化客群養成健康管理的習慣，有助于降低賠付率；同時也為健康管理服務公司實現客戶引流，對其是極大的利好。

（三）促進公域流量和私域流量獲客

隨著人的年齡增長，健康風險也將增大，購買商業保險所需繳納的保費也越多。北京普惠健康保面向基本醫保參保人員，北京市人口年齡結構分布理想，并且青壯年人口占較大比重。北京普惠健康保的宣傳主要分為公域流量宣傳和私域流量宣傳：公域流量主要是支付寶、微信小程序、官方APP等新媒體力量和宣傳，能大批量獲客；私域流量主要是各家保險公司開展的各項銷售活動，對象大多為保險公司原有的個人客戶。公域流量對于年輕人的影響會更明顯，對老年人的銷售主要依靠年輕人的輻射帶動和保險代理人獲客，可著重加大這些渠道的宣傳投放。

（四）嚴格監管商業保險公司普惠健康保數據

對保險公司來說，盈利是其商業拓展的主要目的。承接北京普惠健康保的銷售也是業務拓展和盈利的途徑之一。就上市保險公司而言，應該對此項業務的相關財務數據進行單獨的公開披露。一方面，公開披露相關數據可直觀反映普惠健康保基金池的規模、承保人群主要特征及賠付的具體情況，從而提高公眾的信任感、風險意識和保險意識；另一方面，便于政府對普惠健康保的收支情況進行跟蹤監督，盡可能保證承保公司的盈虧處于合適范圍內，避免保險公司因為財務問題導致理賠不當的情況發生。

（五）保證政策的可持續性和續保率

北京普惠健康保在未來的正常運行有賴于較高的參保率，這樣才能形成覆蓋風險的穩定資金池，并留出足夠的結余保障持續運營。較大的基金池抵御風險的能力更強，但出險數量也會更多，這將對各參與方提出更高的技術和服務要求。北京普惠健康保由政府指導，醫保部門應積極支持社保和商保的優勢互補，如采用政府購買的方式選擇承保的商業保險公司，可與商業保險公司簽訂兩年以上的服務合同，以確保政策的連續性，提高續保率。