盆底重建術聯合雌二醇凝膠與硝呋太爾制霉菌素陰道軟膏外用治療盆底功能障礙的效果▲

周 蓉 孫大敏

(重慶市第十三人民醫院婦產科，重慶市 400000，電子郵箱：1165450379@qq.com)

盆底功能障礙是婦科多發性病癥，是在多因素作用下盆底支持組織薄弱或損傷引起盆腔臟器移位及功能異常[1]。該病的誘因包括子宮體增大、機體激素水平變化、陰道分娩等，治療目的是改善臨床癥狀，促進盆底功能恢復[2]。主要治療方法為盆底重建術，該方法依據“吊床假說”“盆底整體理論”設計，利用聚丙烯補片，通過加強盆腔前、中、后韌帶，發揮盆腔重建的作用，促進盆底功能恢復[3]。但該手術只能糾正盆底結構的異常，對盆底神經、肌肉損傷的改善效果不理想，術后容易復發和引起其他并發癥。有研究表明，盆底韌帶、筋膜、陰道組織等有大量雌激素受體分布，認為盆底支持組織是雌激素作用的靶器官，補充雌激素或可改善盆底功能障礙患者盆底肌力[4]。硝呋太爾制霉菌素陰道軟膏可保護陰道內的乳酸桿菌，使陰道內酸度增加，預防混合性感染，保護陰道內環境，與盆底重建術聯用可改善預后[5]。本研究觀察盆底重建術聯合經皮雌二醇凝膠、硝呋太爾制霉菌素陰道軟膏外用治療盆底功能障礙的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月至2020年3月我院婦科收治的盆底功能障礙患者100例作為研究對象。納入標準：(1)均有生育史；(2)經尿動力學檢查及膀胱容量、殘余尿量測定，盆底B超和婦科檢查，并結合病史詢問確診；(3)對本實驗知情同意者。排除標準：(1)合并泌尿系統疾病者；(2)合并膀胱惡性腫瘤、宮頸或子宮惡性腫瘤者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組患者年齡29～56(40.29±4.56)歲，病程1～5(3.34±0.46)年；疾病類型：壓力性尿失禁23例，膀胱過度刺激綜合征10例，盆腔臟器脫垂17例。對照組患者年齡28～58(40.32±4.48)歲；病程1～6(3.37±0.48)年；疾病類型：壓力性尿失禁21例，膀胱過度刺激綜合征11例，盆腔臟器脫垂18例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組患者均給予盆底重建術治療，即依據骨盆脫垂程度，制訂前/后骨盆懸吊治療方案。經陰道網片盆底重建術：成功實施麻醉后，在膀胱底附著處上方1 cm區域，將陰道黏膜切開，逐層分離各間隙及組織至可觸及坐骨棘，將骶韌帶、兩側主韌帶、膀胱宮頸韌帶暴露，在尿道口外側4～5 cm切開皮膚，切口長度為0.5 cm，用自制穿刺錘沿恥骨降支內側于切口處進行穿刺，達坐骨棘的位置，用10號絲線將自制網片四角縫扎固定于陰道端，4根絲線牽拉至外陰，用不可吸收線將網片上緣間斷固定于陰道下方筋膜，提拉兩側主韌帶以及膀胱宮頸韌帶后固定網片下緣，并應用可吸收縫線縫合表面筋膜，對外陰絲線實施牽拉，將網片于陰道前壁懸吊，至陰道可容納2指，對陰道前壁進行縫合，若出現陰道后壁膨出，再實施損傷修補。在術前1周，觀察組患者于大腿、臀上部、腰部、下腹部等皮膚處涂抹雌二醇凝膠[健民集團葉開泰國藥(隨州)有限公司，批號：190102]，2.5 g/次，2次/d；硝呋太爾制霉菌素陰道軟膏(南京南大藥業有限責任公司，批號：20190107)1支置入陰道深處，1次/d，于晚睡前清洗外陰后給藥。均持續給藥1周，未絕經患者需避開月經期給藥。

1.3 觀察指標 (1)尿動力學指標。治療前和治療后6個月，應用UD-600型尿動力學儀(成都維信電子科大新技術有限公司)檢測兩組患者最大尿流率、最大膀胱容量。(2)盆底功能。于治療前和治療后6個月，應用盆底功能障礙問卷簡表20(Pelvic Floor Distress Inventory-Short Form 20,PFDI-20)[6]、盆底功能影響問卷簡表7(Pelvic Floor Impact Questionnaire-Short Form 7,PFIQ-7)[6]評價兩組盆底功能，兩個問卷均包括3個子量表，每個子量表含7項條目，總分為0～300分，得分越高，盆底功能越差。(3)血清氧化應激產物水平。于治療前和治療后6個月，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，取血清，于-80℃冰箱保存待測。采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清內皮素1、一氧化氮、丙二醛水平，試劑盒購自美國eBioscience公司(批號：E17318-1631、E15414-1636、E16157-16327)，采用黃嘌呤氧化酶法測定超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平，試劑盒購于美國eBioscience公司(批號：E16243-1719)。(4)血清炎性因子水平。于治療前和治療后6個月采集患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min下離心10 min，取血清，于-80℃冰箱保存待測，采用酶聯免疫吸附試驗檢測白細胞介素(interleukin，IL)-6、IL-8、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)水平，試劑盒購自美國eBioscience公司(批號：88-7064-22、88-4470-11、88-5069-44、88-7324-77)。(5)并發癥。記錄治療過程兩組患者并發癥發生情況，包括尿急、排尿困難、尿潴留、泌尿系統感染。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后尿動力學指標的比較 治療前，兩組患者最大尿流率、最大膀胱容量差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者最大尿流率、最大膀胱容量均高于治療前，且觀察組上述指標均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后尿動力學指標的比較(x±s)

2.2 兩組患者治療前后盆底功能問卷評分比較 治療前，兩組患者PFDI-20、PFIQ-7問卷評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者PFDI-20、PFIQ-7問卷評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后PFDI-20、PFIQ-7問卷評分比較(x±s，分)

2.3 兩組患者治療前后氧化應激產物水平的比較 治療前，兩組患者內皮素1、SOD、一氧化氮、丙二醛水平比較差異無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者血清內皮素1、丙二醛水平均降低，血清一氧化氮、SOD水平均升高，且觀察組血清內皮素1、丙二醛水平低于對照組，血清一氧化氮、SOD水平高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后氧化應激產物指標水平的比較(x±s)

組別n一氧化氮(μmol/L)治療前治療后t值P值丙二醛(μmol/L)治療前治療后t值P值觀察組5061.78±8.95104.71±13.2219.015<0.0017.62±1.983.51±0.5714.105<0.001對照組5064.59±8.4681.90±9.749.488<0.0017.54±1.735.06±1.328.059<0.001 t值1.61317.2360.21513.469P值0.109<0.0010.830<0.001

2.4 兩組患者治療前后血清炎性因子水平的比較 治療前，兩組患者血清IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者上述指標水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清炎性因子水平的比較(x±s)

組別nCRP(mg/L)治療前治療后t值P值TNF-α(ng/L)治療前治療后t值P值觀察組5062.08±7.5425.03±3.8230.994<0.001123.53±14.1964.75±8.4225.190<0.001對照組5061.99±7.4339.85±4.7317.774<0.001122.71±13.4588.45±9.1614.887<0.001 t值0.06017.2360.29713.469P值0.952<0.0010.767<0.001

2.5 兩組患者并發癥發生率的比較 在治療過程中，觀察組出現尿急1例；對照組出現泌尿系統感染1例，尿急、排尿困難、尿潴留各2例，觀察組總并發癥發生率為2.00%(1/50)，對照組為14.00%(7/50)，兩組患者并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=3.367，P=0.065)。

3 討 論

維持女性盆腔器官處于正常位置需子宮韌帶及盆底多層肌肉、筋膜功能的正常，如上述因素發生改變可減弱盆底支持系統功能，最終引發盆腔器官移位、盆底功能障礙[7]。目前認為盆底功能障礙的發生機制可能有以下幾點：(1)受分娩等機械牽拉影響，引發肌源性損傷；(2)因分娩、衰老等因素導致神經支配減少，出現神經退行性疾病；(3)多因素誘導下，神經遞質明顯減少，盆底血管發生病變，血流灌注不足，進而引發肌肉萎縮、變性。

有研究顯示，盆底支持組織中分布有大量雌激素受體，故也稱為雌激素靶器官[8]。雌二醇凝膠具有天然無刺激特性，屬水溶性凝膠，經皮吸收后可經尿液代謝，避免了肝臟“首過效應”的風險，其“釋藥系統”較為獨特，經皮吸收后，可緩慢釋放入血液，使血清雌激素水平保持穩定，并促進纖維細胞增殖，有利于術后損傷愈合和血管新生，改善結締組織功能和代謝水平，增加盆底肌肉力量。另外，雌二醇凝膠還可使最大尿道閉合壓升高，功能性尿道延長，提高尿道括約肌功能，進而緩解盆底功能障礙[9]。盆底功能障礙患者行盆底重建術前，給予補充雌激素可促進盆底功能的恢復[10]。本研究結果顯示，術前給予經皮雌二醇凝膠的觀察組患者治療后最大尿流率、最大膀胱容量均高于對照組，PFDI-20、PFIQ-7問卷評分均低于對照組(P<0.05)，與魏來等[11]研究結果相似。提示術前給予雌激素，可改善盆底功能障礙患者尿流動力學指標，進而促進盆底功能恢復。但盆底重建術屬侵襲性操作，特別是在進行前盆底重建時，陰道正常菌群被破壞。硝呋太爾制酶菌素軟膏可保護乳酸桿菌，增加陰道內酸度，減少混合性感染發生率，促進盆底重建術后盆底功能的恢復[12]。本次研究結果顯示，觀察組患者血清內皮素1、丙二醛、IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平均低于對照組，血清一氧化氮、SOD水平高于對照組(均P<0.05)，提示硝呋太爾制酶菌素軟膏可以改善氧化應激，減少組織細胞凋亡速度，增加膠原含量，進而增強盆底功能[13]。觀察組患者并發癥發生率略低于對照組，但兩組患者總并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，可能與研究樣本較少有關。

綜上所述，盆底重建術前應用經皮雌二醇凝膠與硝呋太爾制霉菌素軟膏外用可以促進盆底功能障礙患者盆底功能恢復，改善氧化應激產物水平，降低炎性反應程度。但本研究樣本量較少，術后觀察時間較短，相關結果還有待進一步的研究驗證。