系統性紅斑狼瘡合并肺奴卡菌病1例分析

李愿玲 許光蘭 李國生 趙 媚

(1 廣西中醫藥大學研究生學院，南寧市 530001，電子郵箱：1207566229@qq.com；2 廣西中醫藥大學第一附屬醫院呼吸內科，南寧市 530001)

奴卡菌病是奴卡菌屬引起的局限性或播散性化膿性疾病。奴卡菌病屬于機會性感染疾病，呈世界范圍分布，既往發病率低[1]。近年來，在免疫功能低下或缺損疾病、接受全身糖皮質激素和細胞毒性藥物治療的患者中，奴卡菌病的發病率有所增加[2]。現將廣西中醫藥大學第一附屬醫院(以下簡稱我院)呼吸內科收治的1例系統性紅斑狼瘡合并肺奴卡菌感染的病例報告如下。

1 病例資料

患者男性，37歲，因“確診系統性紅斑狼瘡15年，發熱、咳嗽1天”于2020年7月15日收入院。患者于2005年出現全身皮疹，在我院腎內科明確診斷為“系統性紅斑狼瘡”，予激素加環磷酰胺治療(具體治療方案不詳)，經治療好轉后出院。其間規律服藥，2012年因復查尿蛋白轉陰后停用激素。2020年3月因顏面部、雙下肢水腫再次到我院住院，行腎臟活檢術，病理結果提示：狼瘡性腎炎(Ⅴ+Ⅳ)型。于2020年3月9日開始接受甲潑尼龍片48 mg(12片/d，1次/d)治療，至5月6日減量為44 mg(11片/d，1次/d)，維持2周后減為40 mg(10片/d，1次/d)，維持2周后減量為36 mg(9片/d，1次/d)維持至今，并于2020年3月11日開始接受環磷酰胺沖擊治療，擬累計使用9 g，至2020年5月17日累計量達2 g。2020年7月14日無明顯誘因下出現發熱、咳嗽，伴有頭暈、乏力，無咳痰、寒戰、腹瀉。既往有“急性肝炎”病史，否認有高血壓病、糖尿病、肺結節病史。有飲酒史17年，4個月前已戒酒，無吸煙史。

入院體格檢查：體溫37.9℃，心率120次/min，呼吸頻率21次/min，血壓 111/73 mmHg。神清，全身皮膚黏膜無黃染，面部無蝴蝶斑，咽紅，扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音。心界不大，心率120次/min，心律整齊，心音正常，未聞及奔馬律。腹軟，腹部無壓痛及反跳痛。四肢關節無畸形，雙下肢無水腫，神經系統檢查未見異常。實驗室檢查及輔助檢查：血常規提示白細胞9.1×109/L，中性粒細胞百分比89.2%，紅細胞3.49×1012/L，血紅蛋白99 g/L。血沉88 mm/h，C反應蛋白167.60 mg/L，降鈣素原8.91 ng/mL。電解質檢查提示鉀3.07 mmol/L，鈣1.89 mmol/L，鎂0.78 mmol/L，磷0.89 mmol/L。腎功能檢查提示尿酸541 mmol/L，尿素7.80 mmol/L。肝功能檢查提示總蛋白33.2 g/L，白蛋白18.8 g/L，谷丙轉氨酶50 U/L，谷草轉氨酶27 U/L。血脂檢查提示三酰甘油1.28 mmol/L，總膽固醇4.49 mmol/L。尿常規檢查提示蛋白質(+++)，隱血(+)。凝血功能檢查提示凝血酶原時間15.6 s，纖維蛋白原6.67 g/L，D-二聚體1.15 mg/L。肺炎支原體抗體檢查呈陽性反應，滴度1 ∶160。7月18日胸部CT提示兩肺感染性病變，兩側胸腔少量積液，肺氣腫。

入院診斷為社區獲得性肺炎，系統性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎(Ⅴ+Ⅳ)型。給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉及阿奇霉素抗感染治療，以及免疫抑制、護胃、補鈣、降脂、預防血小板聚集等對癥治療。治療6 d后患者持續發熱，最高體溫38.4℃，咳嗽咳痰，為明確病因，積極尋找致病菌，連續3 d行血、痰及大便培養均未找到細菌、真菌及結核桿菌。7月26日復查血常規提示白細胞20.3×109/L，中性粒細胞百分比93.7%，C反應蛋白107.87 mg/L，降鈣素原1.50 ng/mL。復查胸部CT提示兩肺感染性病變較前進展(見圖1a至圖1b)。結合胸部CT，考慮為社區獲得性肺炎(細菌+真菌混合性感染可能性大)，給予加強抗感染治療，停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉及阿奇霉素，改用莫西沙星聯合伏立康唑抗感染治療。7月29日上午，患者仍發熱，最高體溫38.5℃，咳嗽咳痰，胸悶氣喘，端坐呼吸，口唇發紺，雙肺廣泛濕性啰音，指脈氧75%，考慮重癥肺炎(Ⅰ型呼吸衰竭)，轉重癥醫學科治療，給予機械通氣糾正呼吸衰竭，停用伏立康唑及莫西沙星，改用亞胺培南聯合萬古霉素抗感染治療。患者在重癥醫學科治療5 d后意識清醒，停止機械通氣后可自主呼吸，咳嗽較輕，體溫降至36.9℃，復查血常規提示白細胞12.6×109/L，中性粒細胞百分比94.5%，降鈣素原0.74 ng/mL。8月2日痰培養檢出奴卡菌屬、肺炎鏈球菌。復查胸部CT提示兩肺感染性病變，右肺中葉內側段、下葉密度影較前吸收(見圖1c至圖1d)。8月4日痰培養檢出奴卡菌屬。患者肺部感染較前減輕，經評估病情后轉入普通病房繼續治療，診斷為系統性紅斑狼瘡合并肺奴卡菌感染，根據痰培養及藥敏結果給予復方磺胺甲惡唑片口服及頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉靜脈滴注抗感染治療。患者經治療后咳嗽好轉，體溫恢復正常，復查胸部CT提示兩肺感染性病變較前吸收(見圖1e至圖1h)，于8月28日出院，繼續口服復方磺胺甲惡唑片治療。患者于9月24日返院復查胸部CT，提示肺部炎癥明顯較前吸收(見圖1i至圖1l)。

圖1 胸部CT圖注：a～b為兩肺散在斑片狀、結節狀、條索狀高密度影，邊緣模糊，密度不均，部分病灶內見支氣管充氣征，左側少量胸腔積液。c～d為兩肺感染性病變，右肺中葉內側段、下葉密度影較前吸收。e～h為病灶部分較前吸收。i～l為兩肺病灶已大部分吸收，圖k、l為縱隔窗，已無胸腔積液。

2 討 論

本病例的系統性紅斑狼瘡病史較長，初次診斷時的資料不完整。今年3月在我院查抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體均為陽性，且有口腔潰瘍、腎臟受累、貧血、低補體血癥等表現，符合美國風濕病學會1997年推薦的11項系統性紅斑狼瘡分類標準[3]中的4項或者4項以上，在排除感染、腫瘤和其他結締組織病后，明確診斷為系統性紅斑狼瘡。有關系統性紅斑狼瘡合并奴卡菌病的國內外文獻較少。Noh等[4]曾報告1例正在使用潑尼松龍治療的狼瘡性腎炎患者身上分離出肌肉奴卡菌，認為早期識別和鑒定奴卡菌種對患者的治療及預后有積極作用。Li等[5]回顧性分析24例自身免疫系統疾病合并肺奴卡菌病患者的臨床資料，發現在自身免疫性疾病并發肺奴卡菌病的患者中，以系統性紅斑狼瘡最為常見。宋秀杰等[6]對84例肺奴卡菌病患者進行回顧性分析，發現系統性紅斑狼瘡為患者最常見的基礎病(18 例，占 17%)。長期使用全身糖皮質激素和細胞毒性藥物被認為是導致肺部播散性奴卡菌病的主要因素[7]。

奴卡菌病以肺奴卡菌較為常見，可經血流播散至全身，腦、腹壁、肢體等常受累，其中70%～85%的奴卡菌病的初發部位為肺部[8]。肺奴卡菌病的癥狀和體征無特異性，診斷較為困難，目前尚無理想的血清學診斷方法。奴卡菌不是人體的正常菌群，痰、血液、膿液、胸腔積液、肺泡灌洗液、組織標本等標本中查見奴卡菌即可確診奴卡菌病[9]。影像學檢查有助于診斷肺奴卡菌病，但其胸部影像表現多樣，診斷特異性及敏感性均不高，最常見的胸部CT表現為中等密度以上的小片狀或大片狀浸潤性病變、實變、單個或多個結節陰影，常有膿腫伴空洞形成，也可有彌漫性結節灶或網狀、粟粒樣病變。本病例的胸部CT表現為兩肺散在斑片狀、結節狀、條索狀高密度影，伴有胸腔積液，與其他細菌感染的表現并無特征性鑒別，故在診斷上有一定難度。

由于奴卡菌病的發病率較低，缺乏大樣本前瞻性研究，目前尚無治療共識或指南提供最佳的抗菌治療方案。體外藥敏試驗是指導臨床用藥的有效方法，針對沒有進行菌種鑒定及藥敏試驗的嚴重奴卡菌感染病例，賈練等[10]建議以磺胺甲惡唑或甲氧芐啶-磺胺甲惡唑為基礎的聯合治療，聯合治療藥物可選擇阿米卡星、碳青霉烯類、頭孢曲松、利奈唑胺、米諾環素、莫西沙星、左氧氟沙星等。對于免疫功能正常的奴卡菌病患者，療程至少3～6個月；而對于免疫功能低下或存在中樞神經系統感染或播散性感染的奴卡菌病患者，療程應酌情延長至6～12個月。本病例在未檢出奴卡菌之前，經驗性選擇頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、阿奇霉素、莫西沙星、伏立康唑、亞胺培南、萬古霉素治療，雖有一定的療效，但效果不明顯。經14次痰培養、4次血培養、2次大便培養后，最終痰培養檢出奴卡菌，根據藥敏試驗選擇磺胺甲惡唑聯合頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉治療，患者臨床癥狀、體征好轉，出院1個月后返院復查胸部CT提示肺部炎癥明顯吸收。系統性紅斑狼瘡并發奴卡菌感染的主要致死原因是奴卡菌敗血癥、致命性肺炎或腦膿腫。奴卡菌病的病死率主要取決于感染部位，感染灶局限于肺部者的病死率僅為7.6%[11]。系統性紅斑狼瘡合并奴卡菌感染患者的死亡率為35%，當合并中樞神經系統感染時，死亡率高達75%[12]。奴卡菌急性感染者、累及兩個以上器官的播散性感染或中樞神經系統感染者病死率明顯增加[13]。本病例臨床表現、影像學表現無特異性，臨床醫生早期診斷考慮肺真菌病，主要是因為患者免疫功能低下，且接受長期糖皮質激素及細胞毒性藥物治療，使用多種抗生素治療效果不佳。因此，當免疫功能低下患者出現反復高熱及肺部受累的表現，常規抗感染治療效果不明顯，在排除真菌性疾病、結核后應考慮奴卡菌病，積極行細菌培養及藥敏實驗，對奴卡菌病的診斷、治療及預后十分重要。