新冠肺炎患者功能問題及康復對策思考

肖燕平 葉子云 唐衛東

摘要：新冠患者出院后，其身體其他機能仍會遺留下不同程度的功能障礙，依然需要進一步康復。在大量相關文獻進行匯總分析基礎上，篩選出相關評估及治療方案，以期為新冠肺炎患者康復工作提供參考。

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2021）14-03

自2019年12月我國突發多名不明原因的肺炎患者以來，新冠肺炎疫情給人民生命健康帶來了嚴重的影響。從當前我國乃至全世界新冠患者的頻發可知，新冠確診患者現在以及今后很長一段時間在臨床治療當中會依然存在，而且研究表明，新冠患者出院后，其身體其他機能仍會遺留下不同程度的功能障礙，依然需要進一步康復。如何為新冠肺炎患者持續提供有效的康復治療，發揮康復醫學的作用呢？

基于疫情防控實際，在大量相關文獻進行匯總分析基礎上，篩選出相關評估及治療方案，以期為新冠肺炎患者康復工作提供參考，現報告如下：

新冠肺炎患者多以發熱、乏力、干咳、肌肉酸痛以及頭痛等為主要臨床表現[1];少部分患者無發熱;還可引起胃腸道、肝和神經系統損害，臨床表現與其他病毒性肺炎非常相似。

1.病癥特點

1.1輕型患者僅表現為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現，多數患者預后良好，多在1周后恢復。

1.2重癥、危重癥患者在病程中可為中低熱、甚至無明顯發熱。重癥患者多在發病1周后出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、心肌損害、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。

1.3多數患者預后良好，兒童病例癥狀相對較輕，老年人和有慢性基礎疾病者預后較差。部分中青年患者由于機體強烈的炎癥反應（炎癥因子風暴綜合征）進而出現暴發性多器官衰竭（呼吸、循環），預后很差，少數患者病情危重，甚至死亡。

2.功能問題分析：

新冠肺炎是一種急性呼吸道傳染病，對呼吸功能影響較大，新冠肺炎患者由于臨床治療需要，往往需要臥床，缺乏活動，進而會引起肌肉萎縮，心肺功能下降等功能問題;由于疾病本身及制動等不利因素，對身體各系統功能均會產生一定影響。

基于《國際功能，殘疾和健康分類》（ICF）理論框架進行功能問題分析，在身體功能與結構、活動和參與層面主要存在以下五個方面功能問題：

2.1呼吸功能障礙 表現為咳嗽、咳痰、活動后氣短，可伴呼吸肌無力及肺功能受損;

2.2心理功能障礙 存在恐懼、焦慮、抑郁等情緒;表現為害怕受到歧視、病情反復、復陽或再次感染;

2.3體能下降 表現為乏力、易疲勞、肌肉酸痛等軀體功能障礙;

2.4日常生活活動能力受限 表現為轉移、修飾、如廁、洗澡等基本日常活動活動時存在疼痛、呼吸困難及感覺費力;還包括購物、外出活動、食物烹調、家務活動、洗衣服、服用藥物、通訊設備使用、處理財務困難;

2.5社會參與能力障礙，影響其正常的人際交往與日常工作等

現有的研究表明，新冠肺炎的患者達到出院標準后出院，后續的一段時間中依然會存在身體乏力、呼吸困難、疲勞、消極焦慮等問題。

3.康復評估

康復評估是康復治療有效性和安全性的重要前提保證，在開展康復治療前必須進行細致、有效的康復評估，并且要貫徹康復治療的全過程。

3.1環境評估 由于新冠肺炎的傳染性，環境評估非常重要，必須嚴格遵守疫情防控要求，確保安全;

3.2功能評估

3.2.1 呼吸功能評定 呼吸功能的評估，包括患者的主觀感受和專業設備的評價。

呼吸功能評估技術包括肺功能儀器評估，膈肌超聲評估，膈肌肌電圖（EMGdi）等[2]，主要評估肺通氣情況及呼吸肌力和耐力。由于受新冠肺炎的傳染性影響，常規使用的肺功能儀等肺功能評估存在交叉感染風險，無法廣泛開展;

建議采用傳統的評估方法，即視診，觀察異常體征，呼吸淺快，呼吸模式，輔助呼吸肌過度活動等;測量呼吸頻率、用秒表測量屏氣時間，（大于30s 為肺功能正常，否則為肺功能異常）;采用直角尺測量患者腹式呼吸的幅度，采用皮尺測量患者的吸氣圍、呼吸圍獲得胸廓起伏幅度 [3] ;對輕癥患者進行六分鐘步行試驗;對重癥患者，必要時進行指脈氧監測。

傳統評估方法簡單、有效，避免了交叉感染風險，極易于推廣運用，并且病友間在指導下開展相互測量，也能保障評估結果的一致性。

3.2.2心理功能評定

鑒于傳染病房的隔離性，收治新冠患者的特殊性以及臨床工實際，心理評估工具需具備省時、省力、方便和安全的特點，建議采用 PHQ-4 抑郁篩查量表進行心理評估。該量表僅有4個問題，包括做事缺乏興趣;感到不安、擔心及煩躁;情緒低落、抑郁或無望;不能停止或無法控制擔心。評分標準：0 ～ 2分為正常，3 ～ 5 分為輕度抑郁，6 ～ 8 分為中度抑郁，9分以上為重度抑郁。評估簡單而快捷，容易接受。

3.2.4體能評定

3.2.4.1針對患者體能，首先需要進行營養篩查與評定，確定是否由于營養攝入不足導致體能下降。建議采用臨床營養風險篩查[4]方法對所有患者進行營養篩查。現對部分項目進行說明，以方便醫務人員快速掌握篩查方法，進行準確劃分。建議“疾病嚴重程度評分”，輕型或普通型患者評為1分，重癥患者評為2分，危重癥患者評為3分。另外，因該病的病程較短，較難出現體質量快速下降，因此“營養狀況受損評分”中進食減少程度、BMI<18.5 kg/m2以及年齡 ≥ 70 歲成為營養風險的主要因素。最終篩查的總分 ≥ 3分即認為有營養風險。

3.2.4.2 力量評定 方法包括上、下肢徒手肌力評定、握力測定及肌耐力評定。

3.2.5日常生活活動能力評定

日常生活活動能力包括基礎性和工具性兩方面，基礎性日常生活活動能力采用改良Barthel指數評定;內容包括進食、轉移、修飾、如廁、洗澡等10個方面，評定的重點在于了解在進行這些日常活動時是否存在疼痛、呼吸困難及力弱等因素而導致的日常活動能力受限。工具性日常生活活動能力評定需要根據患者需求及期望進行針對性評定，主要包括購物、外出活動、食物烹調、家務活動、洗衣服、服用藥物、通訊設備使用、財務處理能力等內容。，采用工具性日常生活活動評定量表進行評定，上街購物、外出活動、食物烹調、家務維持、洗衣服等5項中有3項以上需要協助者即可視為輕度失能患者。

3.2.6社會參與能力評定

《社會和職業功能評估量表》簡稱SOFAS，Social and Occupational Functioning Assessment Scale。這個量表的特點是專門評估個人的社交和職業功能水平。

4.康復治療

新冠肺炎患者康復重點是改善肺功能，通過進行呼吸訓練、適量活動及運動等功能鍛煉，減輕氣短、呼吸困難等癥狀，同時注意營養支持及心理康復，進一步改善呼吸、運動、免疫等多種功能，同時還需預防各種并發癥及感染，降低再入院風險，積極促進患者生活能力提高，使其盡早回歸家庭和社會。

4.1呼吸康復治療

4.1.1 重癥患者由于氣體吸入、肺部氣體交換、氣體轉運會受到不同程度影響，導致心肺功能障礙，增加死亡率或延長住院時間。呼吸重癥康復，致力減輕呼吸重癥患者的生理、心理等方面的功能障礙，對呼吸功能進行早期維持和康復，減緩病情的進展和惡化，為患者病情好轉后進一步的康復打下良好基礎。為提高呼吸重癥患者的存活率，改善患者生活質量，具有重要意義[5]。

4.1.1.1改善通氣狀況維護現存功能 呼吸功能訓練與呼吸肌有氧訓練和整體運動康復訓練關系密切。早期可通過腹式呼吸訓練、呼吸肌訓練、縮唇呼吸訓練、咳嗽訓練、放松訓練、體位引流等改善肺功能。另外，重癥肺炎、呼吸機相關性肺炎是ICU 患者的常見疾病或并發癥，嚴重影響著患者預后。早期康復治療有利于痰液排出和肺部炎癥控制。改善通氣狀況維護現存功能有利于 呼吸機相關肺炎（VAP） 的預防。

4.1.1.2早日促進身體功能恢復 不能進行有效鍛煉的患者，可使用經皮神經肌肉電刺激，促進骨骼肌生長、增強肌肉力量和耐力。短期內改善重癥患者骨骼肌代謝、保持肌肉功能。

4.1.1.3預防并發癥：進行肢體被動運動預防① 嚴重的肌萎縮和肌無力。②關節僵直、攣縮。③內分泌系統改變。④深靜脈血栓（DVT）。⑤肺炎控制和預防呼吸機相關性肺炎（VAP）發生。

4.1.1.4 康復介入及暫停時機

康復介入時機：①血流動力學及呼吸功能穩定后，立即開始。②入重癥醫學科 24 ～ 48 小時后，符合以下標準：心率>40 次/分 或<120 次/分; 收縮壓 （ SBP）≥90 或≤180mmHg，或/和舒張壓 （ DBP ）≤110mmHg，平均動脈壓（MBP）≥65mmHg 或≤110mmHg;呼吸頻率≤25 次/分;血氧飽和度≥90%，機械通氣吸入氧濃度（FIO2）≤60% ，呼末正壓（PEEP）≤10cmH2O;使用小劑量血管活性藥物支持，多巴胺≤10mg/（kg · min） 或去甲腎上腺素/腎上腺素 ≤0. 1mg/（kg·min），即可實施康復介入。③生命體征穩定的患者，可逐漸過渡到每天選擇適當時間作離床、坐位、站位、軀干控制、移動活動、耐力訓練及適宜的物理治療等。

康復暫停時機：生命體征明顯波動，有可能進一步惡化危及生命時宜暫停康復治療。具體指標：心率：心率不低于年齡最高心率預計值的 70% ;靜息心率的基礎上下降>20% ;心率<40 次/分或>130次/分;出現新的心律失常;急性心肌梗死;急性心衰。血壓： SDP>180mmHg或 DBP>110mmHg 或有直立性低血壓;MAP<65mmHg;新使用血管活性藥或使用血管活性藥物劑量增加。呼吸頻率：呼吸頻率<5次/分或>30次/分或出現呼吸困難，Sp O2<88%，Fio2≥60% ，PEEP≥10cmH2O;人機對抗;鎮靜或昏迷;患者明顯躁動，需要加強鎮靜劑量，RASS >2分;患者不能耐受活動方案;患者拒絕活動;存在其他預后險惡的因素;或有明顯胸悶痛、氣急、眩暈、顯著乏力等不適癥狀;或有未經處理的不穩定性骨折等，亦應暫時中止康復技術操作。

4.1.2輕癥患者康復治療

4.1.2.1健康教育指導：通過宣講、發放宣傳手冊、使用教育視頻、提供遠程在線康復服務等方式，向患者詳細介紹該疾病的病情特點、治療方法等相關資料，并向患者介紹康復技術及醫療團隊，將患者的治療方案與患者進行交流，使患者詳細了解自身病情以及治療過程，從而安心接受治療。

4.1.2.2 呼吸操 六字訣（又稱為六字氣訣）[6]、八段錦、太極拳、廣播操等;提高機體中呼吸肌的工作效率，加強患者肺換氣功能，減輕氣促等癥狀，進而有助于改善呼吸功能，提高免疫機能，降低炎癥因子水平。

六字訣呼吸操具體步驟如下：預備式，患者站立，全身放松，避免存在緊張的輔助呼吸肌群;采用腹式呼吸或鼻吸口呼，放松腹部肌肉，膈肌收縮，腹壁隆起，此時屏氣2-3s，然后改變唇形為吹口哨狀，發“噓”字音連續6遍，“呵”字音連續6遍，“呼”字音連續12遍，“呬”字音連續12遍，“吹”字音連續12遍，“嘻”字音連續6遍，每組發音完畢均進入調息、預備式。每天進行3次六字訣呼吸操訓練，每次約20min.

4.1.2.3有氧運動 主要依靠舉水瓶、步行的方式進行，訓練強度以患者舒適度為準。

4.2 心理功能障礙康復治療

由于新型冠狀病毒肺炎疫情的特殊性，建議把危機干預的重點對象劃分為兩大類：患者和一線醫護人員，針對前者心理危機干預的目的是確保其在救治過程中的依從性;針對后者是使其維護保持和穩定工作時良好的精神狀態和風貌[7，8]。

4.2.1患者實施心理干預的前提是急性焦慮發作狀態已被控制，在非藥物控制焦慮的方法中最有效的是軀體運動，可以由護理人員在床旁教會患者開展簡易的放松訓練在此推薦深吸氣-屏氣-呼氣法，可持續15min 每日3-6次。在心理咨詢和疏導中普遍遵循的原則是真誠、共情、無條件關懷和接納、非指導性的干預。

4.2.2醫療隊成員應心理危機調控

休息 盡量抽時間保證睡眠與休息

飲食 盡量保證食物結構多樣化營養化

支持 需要切實關心一線醫護藥技人員的安全需要

表達 當醫療隊成員出現了上述的身心問題建議不要隱藏自身的感受試著把情緒說出來

放松 如果能在下班回到駐地后抽一定時間做一些放松和鍛煉的活動一定會收到很好的身心健康的維護效果

隔離治療的患者，除了恐懼、焦慮、抑郁等情緒，同樣容易產生孤獨與不安。對于發生呼吸窘迫、極度不安、表達困難的患者，除了鎮定與安撫，同時還需加強原發病的治療，減輕癥狀。為了增強患者的治療信心，醫患溝通中同樣需注意情感交流，盡量客觀地向患者傳達病情與外界情況。

建議通過專業心理學培訓的醫務人員或者心理康復治療師開展專業的心理咨詢，包括正念放松治療和認知行為治療來幫助和治療患者。需要注意的是謹慎讓患者重復敘述創傷經歷，以免造成重復傷害。過于嚴重而出現精神障礙者，建議轉介精神專科給予藥物干預。

4.3 體能下降的康復治療

4.3.1營養 應盡早制定營養支持計劃。對于篩查總分<3 分的患者則可一周后復查。對于營養篩查結果不清楚的患者，還可以進行更詳細的營養評定，以確定患者的營養狀況。

對于康復期及處于隔離期患者進行平衡膳食的營養教育，指導如何達到充足能量及優質蛋白質需要，補充充足的微量營養素及礦物質[9]。營養治療應該基于營養診斷[10]。重癥患者往往需要較高的蛋白質供給，以應對其比普通型患者更

嚴重的能量消耗，同時也需注重維持代謝平衡[11]。尤其需注意重癥、長期臥床、有慢性基礎疾病的患者，因其有較高的營養不良風險。評估確認營養不良狀態后，應請求營養專家的幫助，并根據他們的建議調整膳食方案。

4.3.2 力量訓練

力量訓練包括爆發力訓練及肌肉耐力訓練，上肢可通過使用沙袋、啞鈴、舉瓶水等進行漸進抗阻訓練[12];下肢進行上下蹲、踏臺階及步行等形式，循序漸進，以第二天沒有疲勞感為度[13]。

4.4 日常生活活動能力訓練

4.4.1基礎日常生活活動能力訓練

基礎日常生活活動能力訓練（basic activities dai-ly living，BADL）主要在早期進行。對于輕癥患者，鼓勵患者盡早自理生活，對評估發現的轉移、修飾、如廁、洗澡等日常活動能力受限進行針對性地予以康復治療，必要時可以考慮為患者使用節能康復輔助具。

4.4.2 工具性日常生活活動能力訓練 一般在出院前根據患者需求、期望，進行針對性訓練，可結合現有環境，進行虛擬訓練。

4.5社會參與和環境調適

建議作業治療師進行專業訓練及必要的環境改造，包括新冠肺炎患者出院后的家庭、社區支持，讓患者重新回歸生活、學習及工作。

5小結

新型冠狀病毒傳染性極強，人群普遍易感，嚴重威脅人類生命健康。新冠肺炎患者雖經過積極救治，部分患者仍會存在不同程度的呼吸功能、軀體功能等功能障礙，新冠肺炎患者的康復治療應得到相應的重視，及時恰當地進行功能評定及采用有效的康復治療，將有利于消除后遺癥狀，促進患者心肺功能和體能的恢復，正常回歸家庭和社會。本文在簡述新冠肺炎臨床特點、功能障礙問題，重點就輕型、普通型、重型及危重型新冠肺炎的康復評定、康復治療建議進行了歸納總結，以期為新冠肺炎的康復治療提供參考。

參考文獻：

[1]新型冠狀病毒肺炎影像學檢查、診斷及醫院內感染預防與控制：湖南省放射學專家共識

[2]王亮，陳建海，王永宏.肺功能評估及圍術期呼吸訓練對食管癌根治術患者肺功能的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24 （ 11） ： 137-139.

[3]耿燦茹，茅矛，陳亮等.術前預康復對60歲以上肺癌患者肺功能和運動耐力的影響[J].中國康復醫學雜志，2019，34（9）：1034-1042.

[4]陳偉.《新型冠狀病毒感染的肺炎防治營養膳食指導》臨床應用解讀[J/OL].北京醫學：1-2[2020-02-20].https：//doi.org/10.15932/j.02

[5]武亮，郭琪，胡菱，黃立鋒，王明航，、喻鵬銘、袁英.中國呼吸重癥康復治療技術專家共識[J].中國老年保健醫學，2018，16（5）：3-5.

[6]陳小波，李祖建，蔡郁.六字訣呼吸操對哮喘患者炎癥免疫因子及病原菌分布的影響[J]中華醫院感染學雜，2019，29（15）：2280-2284.

[7]周小東.抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情心理防線要點[J/OL].解放軍醫藥雜志：1-2[2020-02-20].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/13.1406.r.20200217.1736.002.html.

[8]周小東.抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情心理防線要點[J/OL].解放軍醫藥雜志：1-2[2020-02-20].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/13.1406.r.20200217.1736.002.html.

[9]劉曉丹，劉莉，陸云飛，馮玲，趙斐然，吳緒波，齊唐凱，趙敬軍，肖璐，徐曙天，劉楊，沈亞南，劉益杰，盧洪洲，單春雷.新型冠狀病毒肺炎患者功能恢復的中西醫結合康復訓練指導建議[J/OL].上海中醫藥雜志：1-5[2020-02-20].https：//doi.org/10.16305/j.1007-1334.2020.03.003.

[10]中華醫學會腸外腸內營養學分會. 關于新型冠狀病毒肺炎患者的醫學營養治療專家建議. 中華普通外科學文獻（電子版）， 2020，14（1）： 1.

[11]中華醫學會腸外腸內營養學分會. 新型冠狀病毒肺炎重癥患者的腸內腸外營養治療專家建議. 中華醫學雜志， 2020， 100（12）：889-892.

[12]王家璽，王鑫，司徒炫明，盧茜，李明真，侯來永，謝欲曉.2019新型冠狀病毒肺炎呼吸康復指導意見（第二版）出院后康復治療部分解讀[J].康復學報，2020，30（02）：93-99.

[13]謝欲曉.新型冠狀病毒肺炎患者的康復治療[J].康復學報，2020，30（1）：5-6.

作者簡介：肖燕平，男、30、漢族、江西信豐，中級康復治療師，研究方向：康復服務及管理，

基金：2020年贛南醫學院校級課題（YQ202012）新型冠狀病毒感染肺炎治愈患者呼吸功能隨訪及康復研究