早期主動活動應用于胸腔鏡肺葉切除術后患者的效果

張珊珊

(南陽醫專第一附屬醫院 胸外一科，河南 南陽 473000)

肺葉切除術常被用作外科根治療法治療肺部占位性病變，肺膿腫、肺結核內科保守治療效果欠佳等嚴重的胸肺部疾病，臨床常使用胸腔鏡(VATS) 輔助手術，與傳統開胸手術相比，該方法創口更小僅有2 ～5 cm，能降低術中感染幾率，有利于術后恢復、減少痛苦，是重要的肺部外科手術方案[1]。但行此手術的患者本身病情較嚴重，在術后需要長期臥床康復，易出現術后感染、肌肉萎縮、下肢靜脈血栓等并發癥。因此探究一種更有利于此類患者術后恢復的護理方案有重要意義，本研究即對胸腔鏡肺葉切除術后患者分別應用早期主動活動方案及常規護理方案，比較兩種方案對患者術后不良事件發生率、肌力、術后一周吸痰頻率、術后住院天數等情況的影響。

1 資料與方法

1.1 基本資料

擇取118例2019年3月 至2020年3月因肺癌、肺隔離等原因于南陽醫專第一附屬醫院行胸腔鏡肺葉切除術后的患者，根據其被應用的護理方案不同分為實驗組(57 例) 與對照組(61 例)，實驗組男性31 例，女性26 例，年齡27 ～69 歲(45.83±7.25) 歲，術前肺癌21例、肺隔離癥5 例、肺結核球8 例、肺曲菌病11 例、其他病變12 例；對照組男性34 例，女性27 例，年齡25 ～70 歲(46.42±8.23) 歲，術前肺癌23 例、肺隔離癥8 例、肺結核球7 例、肺曲菌病13 例、其他病變10例，兩組患者一般情況及病史差異無統計學意義(P＞0.05)，可以進行對比分析。納入標準：(1) 所有患者均行胸腔鏡肺葉切除術后未出現嚴重并發癥甚至死亡；(2)患者及家屬均對研究知情并自愿納入研究；(3) 納入實驗組的患者符合術后應用早期主動活動方案的條件。排除標準：(1) 在術后出現大出血、嚴重感染等嚴重并發癥的患者；(2) 術前或術后出現認知障礙或精神異常的患者；(3) 合并嚴重器官、系統病變的患者。該研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 常規護理模式

對照組應用常規護理模式：術前對患者及家屬進行健康宣教，并對手術注意事項進行常規指導。術后對患者應用術后病房常規護理，包括術后皮膚清潔、體位調整、吸引器輔助排痰等，注意患者體征監測數據的變化，檢查呼吸機連接設備并根據患者呼吸及血氧飽和度調整參數，注重日常消毒及患者口腔清潔，預防肺部感染[2]。

1.2.2 早期主動活動模式

實驗組應用早期主動活動護理模式：由相關專業醫務人員對患者進行針對性的病情、術后狀況評估并制定個性化早期主動活動方案[3]。對患者及家屬進行針對性的術前、術后宣教，并對其進行便攜式呼吸機、監護器使用指導。在醫護人員的監護下進行主動活動：①床邊端坐及床上坐臥體位訓練，10 min/ 次,2 次/d；②床邊手扶支撐站立，5min/ 次，4 次/d；③肩、肘、膝、踝關節的屈曲、伸展交替訓練，15min/ 次，2 次/d；④使用踏步機或在醫護人員的扶持下進行慢步或踏步訓練，10min/次，3 次/d。主動活動期間注意對生命體征的監護，當出現以下狀況時停止活動或進行治療：①心率≥120次/min 或≤50 次/min；②呼吸頻率≥35 次/min 或≤10次/min；③收縮壓≥150 mmHg 或≤80 mmHg；④血氧飽和度≤85 ～90%[4]。根據患者病情程度不同制定個性化主動活動目標，由康復師指導患者進行空間定向、交替連線等訓練，從而提高患者判斷、綜合、分析等能力，通過文字描述、數字排序等方式來提高患者活動功能以及思維功能，每次訓練時間為20min，每周訓練3 次。語言功能訓練：副組長根據患者的讀、聽等功能水平不同設定訓練目標，內容包括書寫等。由責任護士指導患者敘述每天周圍發生的事情，引導患者閱讀，從而提高患者語言能力。每次訓練時間為20 min，每周訓練3 次。

1.3 觀察指標

(1) 肌力等級：0 級肌肉完全無收縮力；Ⅰ級肌肉有輕微收縮，但不能帶動關節活動；Ⅱ級可以帶動關節水平活動，但不能對抗地心引力，能對抗地心引力做主動關節活動，但不能對抗阻力；Ⅳ級能對抗較大的阻力，但比正常者弱；Ⅴ級為正常肌力。手術2 周后進行肌力測試，0 ～Ⅲ級為肌力較差，Ⅳ級、Ⅴ級為肌力較好。

(2) 治療結束2 周后再次按照肌力等級進行肌力分級，判定療效：治愈：肌力分級降低2 級以上，癥狀及體征恢復正常；顯效：肌力分級降低2 級，癥狀及體征好轉；有效：肌力分級降低1 級，癥狀及體征明顯改善；無效：肌力分級無變化，甚至加重，患者癥狀惡化或死亡。總有效率=( 總人數- 無效人數)/ 總人數*100.00%

(3) 術后1 周內吸痰頻率、術后住院天數：記錄術后一周平均每天吸痰次數，從轉入病房開始到轉出病房計算術后住院天數。

(4)不良事件發生率：記錄術后住院期間出現感染、壓力性損傷、墜床、呼吸機相關性肺炎(VAP)、下肢靜脈血栓、非計劃性管道脫落等情況的發生。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件包進行統計學處理，定量資料用平均值±標準差(±s)表示，用t進行統計學檢驗；定性資料用百分比表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為兩組比較有統計學差異。

2 結 果

2.1 兩組患者肌力等級比較

實驗組肌力為0 ～Ⅲ級共18 例，Ⅳ級、Ⅴ級共39例，肌力較好患者占比68.42%；對照組肌力為0 ～Ⅲ級共32 例，Ⅳ級、Ⅴ級共29 例，肌力較好患者占比47.54%，實驗組肌力較好患者占比高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者肌力等級比較[n(%)]Table 1 Comparison of muscle strength levels between the two groups [n(%)]

2.2 兩組患者臨床療效比較

治療后，實驗組患者總有效率為96.49%，對照組患者總有效率為83.61%，實驗組總有效率高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]Table 2 compares the clinical efficacy of group 2 patients [n(%)]

2.3 兩組術后一周吸痰頻率、術后住院天數比較

實驗組術后1 周吸痰頻率、術后住院天數均少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05), 見表3。

表3 兩組術后一周吸痰頻率、術后住院天數比較(± s )Table 3 Comparison of sputum aspiration frequency and postoperative hospitalization days and between the two groups (± s )

表3 兩組術后一周吸痰頻率、術后住院天數比較(± s )Table 3 Comparison of sputum aspiration frequency and postoperative hospitalization days and between the two groups (± s )

項目 吸痰次數/(次/d) 術后住院天數/天實驗組(n=57) 7.32±3.46 23.78±2.62對照組(n=61) 8.91±2.08 24.92±3.07 t 3.048 2.163 P 0.003 0.033

2.4 兩組不良事件發生率比較

實驗組發生下肢靜脈血栓3 例，術后感染2 例，壓力性損傷0 例，墜床1 例，其他不良事件1 例，不良事件共發生7 例，發生率為12.28%；對照組發生下肢靜脈血栓5 例，術后感染6 例，壓力性損傷2 例，墜床2 例，其他不良事件2 例，不良事件共發生17 例，發生率為27.87%。實驗組不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組不良事件發生率比較[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of adverse events in the two groups [n(%)]

3 討 論

行胸腔鏡肺葉切除術的患者因其原發疾病嚴重、手術對部分肺組織進行剝除，術后需要進行機械通氣輔助呼吸，常規機械通氣需要患者長期臥床甚至使用強制約束、鎮靜，但自主活動過少會導致肌肉萎縮、褥瘡、獲得性衰弱(AW)、VAP 等不良反應的發生[5-6]。不僅影響骨骼肌肌力，還會影響呼吸肌和膈肌的力量，從而導致肺部炎性分泌物不易排出、術后住院時間延長，不利于患者術后康復，病死率也相應上升[7]。因此尋找更加安全有效、有利于患者術后機能恢復的護理方案對胸腔鏡肺葉切除術的臨床進展有重大意義。

本研究即對本院胸腔鏡肺葉切除術后的118 例患者分別應用早期主動活動方案及常規護理方案，通過比較兩種方案對患者術后不良事件發生率、肌力等級、術后一周吸痰頻率、術后住院天數等情況的影響，分析早期主動活動方案在臨床應用中的效果。研究結果發現應用早期主動活動可以有效減少不良事件發生率，降低吸痰頻率、減少術后住院天數、促進肌力恢復至正常，有利于胸腔鏡肺葉切除術患者術后恢復。

本研究發現，實驗組總有效率高于對照組，提示早期主動活動應用于胸腔鏡肺葉切除術后患者有利于提高療效。早期主動活動應用于胸腔鏡肺葉切除術后患者，早期主動活動護理方法在干預期間不僅采用了常規的護理，而且還會根據患者的病情采取個性化護理策略，與家庭建立捆綁式關系，熟練整個護理知識和技能，共同參與到患者的術后護理中，緩解患者緊張的情緒，提高康復效果和家庭康復管理質量。而且護理期間針對患者的家庭康復狀況和恢復情況做詳細的指導，有利胸腔鏡肺葉切除術后患者活動功能的恢復，改善預后，保障了患者的安全，提高了療效。

研究發現[8]，早期活動能夠減少肌肉萎縮、抑制白細胞介素-6(IL-6)的釋放、減少全身的炎癥反應的發生，從而增強術后患者的肌力等級，減少院內感染或VAP 的發生，促進傷口恢復；早期自主運動能促進肺部、支氣管平滑肌纖毛加快擺動，有利于肺部異物及炎性分泌物的排出，降低肺部感染的發生；早期活動護理有利于幫助家屬熟悉疾病的護理技能和具體的康復方法及對預后的重要性，促進家屬幫助患者正確對待疾病，提高康復管理的認知度和積極性，并且院內詳細的指導可以提高家屬對胸腔鏡肺葉切除術后家庭活動管理的科學性，避免走向康復誤區，從而提高患者康復療效，降低并發癥發生率，骨骼肌自主運動會增加活性氧自由基(ROS)、活化細胞信號傳導通路來對抗氧化應激反應，能促進四肢血液循環，減少下肢靜脈血栓發生率，提高術后患者的生存幾率。

綜上所述，早期主動活動方案的應用有利于胸腔鏡肺葉切除術后患者不僅能減少住院時間，減輕家庭經濟負擔，還能減少術后并發癥的產生，促進患者肌力恢復，有利于其術后康復，值得在胸腔鏡肺葉切除術后患者的治護工作中應用。