惡性腫瘤臨終病人心理護理的研究進展

沈星悅，莊淑涵

統計全球癌癥流行病學的數據庫(GLOBOCAN)2008年數據顯示每年因癌癥導致的死亡人數為960萬例[1]。根據國家癌癥中心2019年最新統計數據顯示，我國每年新增加腫瘤病例392.9萬例，發病人群主要集中在60歲以上，死亡占居民全部死因的23.91%[2]。伴隨著人們生活方式和生活環境的改變，患有惡性腫瘤的病人每年都在增長，在如此高的死亡率下，說明大部分都是腫瘤晚期病人。腫瘤晚期病人不僅有生理上的痛苦還有精神上的折磨，因此作為護士應該對病人給予全面的照顧，這就是臨終關懷。對癌癥晚期病人進行有針對性系統的心理護理是臨終關懷的重要部分,可以減輕或消除精神折磨,保護病人人格和生命尊嚴[3]。為了提高腫瘤臨終病人的生存質量，消除負性情緒，調動病人的主觀能動性，現將提供惡性腫瘤臨終病人心理護理的研究進展綜述如下。

1 心理護理的概述

心理護理是指在整個醫療過程中醫方對病人在心理各方面給予的心理維護和調理。通過以護理人員為主的醫務人員的言語表情、姿勢、態度和行為等影響和改變病人的不良心理狀態與行為，使之有利于疾病的好轉、痊愈和康復，以發揮醫療的最佳效果[4]。

2 惡性腫瘤臨終病人的心理反應

世界上有千千萬萬的病人，每個病人在得知自己患有疾病后的心理反應，總會存在些差異，可能會有同時發生或者反復發生同一階段的心理反應等情況。

2.1 腫瘤病人的心理反應 惡性腫瘤病人一般會經歷震驚否認期、憤怒期、協議期、憂郁期、接受期[5]。大部分的病人在得知自己的病情之后會表現為不相信醫生的診斷進而四處求診，當確定病情之后，病人會因為害怕失去生命而煩躁憤怒，當接受現實慢慢平靜下來，病人積極配合治療，希望生命的延續，但是當治療效果不理想，病人就會受到身體和精神的雙重折磨，甚至表現出自殺等行為，病人經過激烈的掙扎，最后接受了現實，心境變得平和。

2.2 臨終病人的心理反應 當一個個體接近死亡時，其心理反應是十分復雜的。美籍精神病學家伊麗莎白-庫布勒-羅斯博士觀察了400例臨終病人后，發現臨終病人通常經歷了否認期、憤怒期、協議期、憂郁期、接受期5個心理反應階段[6]。大部分的病人在面對自己所剩無幾的生命，最先表現出來的是否認事實；當他們無法否認的時候，他們變得生氣與憤怒，生氣命運捉弄自己和失去健康和生命；平靜下來之后他們接受現實，積極地配合治療；當他們發現治療沒有效果，自己的身體情況日益嚴重從而進入憂郁期；在經過強烈的內心掙扎和痛苦之后，正視死亡，從容走上人生最后一個階段。

3 心理護理的作用

3.1 心理護理對惡性腫瘤臨終病人的作用 惡性腫瘤臨終病人相比其他普通疾病，內心更加復雜多變，心理護理可以緩解病人負面情緒，還有助于拉近護患之間的關系，了解病人的心理動態，及時滿足病人需要，幫助病人釋放壓力并改善病人的心理狀況，帶給病人關心和關懷。葛日光[7]研究得出，針對晚期腫瘤病人,實施心理護理干預措施，能夠獲得顯著的護理效果，有效改善病人的焦慮情緒和抑郁情緒，提高其生活質量，在臨床上有非常積極重大的影響力。

3.2 心理護理對惡性腫瘤臨終病人家庭的作用 護理學作為現代科學體系中的一門綜合自然科學和社會科學為一體的學科，它的任務已經超出原有的只對病人的護理，護理工作場合也由醫院擴大到社會和家庭。當家庭中有人生病的時候，家人就尤為重要。但是，在臨床上我們大部分只注意到了病人的發展情況卻忽略了病人家屬的心理。病人家屬不僅要面對高額的治療費用，還要面對親人不久就要離世的痛苦。若病人家屬與病人都陷入了負性情緒，就極大影響了家庭關系。一個不良的家庭關系，就會帶來惡性循環，所以這就需要醫護人員對其家屬進行專門的心理護理。心理護理可以幫助病人家屬緩解負性情緒，鼓勵并安慰病人家屬，創建和諧的家庭環境。

4 對惡性腫瘤臨終病人心理護理的內容

晚期惡性腫瘤病人多發生癌痛,且懼怕死亡,常情緒失控,有些病人甚至可能出現自殺傾向[8]。每個人的反應是不相同的，但病人常表現為消極被動的應對狀態，遭受著各種痛苦。這時候心理護理就很重要，我們應該讓病人在最后的這段時候，就算治療沒有效果了，也應該積極樂觀地過好剩下的每一天。

4.1 疼痛護理 美國一項針對在療養院的腫瘤晚期病人的研究表明，伴有疼痛癥狀的老人接近60%[9]。疼痛嚴重影響了病人的生活質量，護理人員應遵照WTO的疼痛三階梯止痛原則開展鎮痛治療，根據病人疼痛情況調整用藥劑量，必要時請麻醉科、疼痛科會診，給予鎮痛泵持續泵注。此外，病人還可以選擇冷熱敷法、按摩、針灸、生物反饋療法、神經阻斷法等非藥物型的鎮痛方法。謝燕等[10]研究得出，與其他癥狀相比，癌癥引起的疼痛會增加病人心理、生理、精神障礙的發生概率。因此，我們做好心理護理也可以有效緩解疼痛，如轉移注意力，給予正面心理暗示或者家人進行陪伴聊天等。

4.2 心理關懷 不同的晚期惡性腫瘤臨終病人在面對死亡時，所表現出來的心理狀態也是不同的，對此護理人員應該針對不同病人所表現出來的具體癥狀和心理特點進行不同的心理疏導。護理人員和家屬應該理解病人的心理動態盡可能滿足病人的要求。以同情、溫暖的眼神和耐心、和藹關心的態度來面對病人，認真傾聽、合理有效的溝通來理解病人，仔細觀察病人的語言和非語言行為，使病人感到支持與尊重[11]。調動病人積極性，改善病人的抑郁、焦慮、不安等負性心理，在必要的時候，可適當分散病人的注意力，最大限度降低病人的痛苦。

4.3 心理疏導 不同的病人對其疾病的認知也不同，很多人心中仍然不能接受臨終關懷的理念及行為，從而影響病人心理護理的效果。對于表現出心理偏執、敵對較為嚴重的病人，可以采用心理行為療法，由專業心理輔導人員進行專門的心理疏導[12]。心理疏導的方法有：①暗示和催眠療法，主要用于病人緊張、焦慮、失眠等癥狀。②認知行為療法，糾正病人的認知和態度，及時解答病人的疑慮，消除負性壓力等。③五行音樂療法(運用角、徵、宮、商、羽5種調式的音樂與五行、五臟的相對應關系，根據五行的生克制化規律來確定治則，并指導臨床選曲的一種療法)能改善晚期惡性腫瘤病人焦慮、抑郁等負性情緒，且有助于提高病人的生存質量，獲得良好的社會效益[13]。④尊嚴療法，成立護理小組并且定期訪談，提高病人的幸福感,使其主動調整心態[14]。

4.4 家庭支持 護理人員應將家屬參與式的心理護理優勢詳細講解給家屬，盡可能在該問題上達成共識。護理人員可對家屬的心理壓力、緊張情緒等進行緩解，再鼓勵家屬對病人進行開導，消除病人消極被動情緒[15]。積極鼓勵家屬參與到護理工作中，將家庭支持提供給病人，經常陪伴在病人身邊，避免病人出現心理落差，鼓勵病人，幫助病人放松心情，感受到來自家庭的溫暖。

4.5 死亡教育 絕大多數病人對死亡都會感覺到恐懼，然而對死亡產生的恐懼心理會進一步加重病情和疼痛。因此，護理人員應耐心做好死亡教育和解釋，安撫病人的身心。與此同時，護理人員還可以引導病人回顧一下自己一生所經歷的事情，鼓勵病人說出自己遺憾的事情，并與家屬溝通一起盡力解決，并幫助病人找出自己意義所在之處，使得病人的心靈需求得以滿足[16]。

5 心理護理效果的影響因素

5.1 病人因素

5.1.1 年齡因素 年齡的不同，所帶來的心理護理效果也是不一樣的。老年人在經歷了風雨后，在面對惡性腫瘤的時候，年齡越大，越容易接受現實。青年人，在面對惡性腫瘤的時候，年齡越小，越懵懂無畏無知，還沒有充分認識到這個世界，就要被奪走了生命。但是正處于中年的人群，大部分都是家里的頂梁柱，上有老下有小，如此年紀卻要面對殘酷的病情。對他們來說要割舍的東西太多，放心不下的東西太多，帶來的痛苦也更加大，心理狀態就更加復雜，對于家屬來說，頂梁柱一旦倒下，那是巨大的打擊。

5.1.2 地點選擇 李小萍等[17]研究指出，在450名市民中，有40.6%的調查對象認為醫院基本有能力開展臨終關懷服務；但在接受臨終關懷服務調查中,有25.3%的人希望在家里接受臨終關懷服務，28.4%的人希望在社區機構接受服務，22.2%的人希望能在綜合醫院接受服務，19.6%的人希望能在專門機構接受服務。國外研究表明,在未接受臨終關懷的病人中,80%希望在家中死亡；在至少接受過一次臨終關懷的病人中,79%希望在臨終關懷機構死亡[18]。說明了專業的醫療機構更能幫助病人更好地面對病情，大家選擇的地點不同所帶來的治療效果也是不同的，但是在我國只有40%的調查對象認為醫院有能力開展臨終關懷，說明在這里我國的臨終關懷事業還需要大力發展。

5.1.3 經濟程度 萬龍濤等[19]研究指出，在2017年，吉林省的惡性腫瘤治療費用已達561 371.10萬元，其中15～59歲人群治療費用最高，占全人群治療費用的52.18%。同時,也有相關文獻報告,腫瘤晚期病人生命最后4個月的醫療費用明顯高于那些沒得癌癥的臨終病人[20]。如果家庭收入條件好的家庭，無論選擇在家雇專業的人進行照顧，還是在醫院由醫護人員進行專門的照顧都不是問題，病人的生存質量也得到了很好的保障。然而收入低下的家庭在治療過程中已經花費很多，不能再承擔如此高額的經濟負擔。所以當晚期腫瘤病人在選擇時，常常會因為經濟壓力被迫選擇回家，而且家庭的主要勞動力要兼顧家庭和事業，將會降低病人的生存質量，影響護理效果。

5.2 醫療衛生系統因素

5.2.1 安寧療護 我國開展安寧療護僅有20多年的歷史，以提供專業化的日常生活照護、止痛、緩解癥狀所造成的痛苦等舒緩治療服務。目前，我國已有關懷機構約100 多家，如北京的松堂關懷院、天津醫科大學第二附屬醫院的“安寧病房”、長春市208醫院的“肝癌病房”等[21]。盡管國內建立了各種類型的臨終關懷機構，但僅限于少數中大型城市，而且人數有限。中國的醫院環境尚未形成成熟、系統的運行機制，提供不了大多數人的需要，所以很難提供專業的環境且心理護理的效果不一。

5.2.2 護理人員 崔爽等[22]研究調查結果顯示,護理人員的婚姻狀況、工作年限、職稱、職務及聘用方式與死亡教育需求得分呈正相關。護理人員的工作不可避免遇到一些瀕死的病人，只有護理人員擁有高素質和強烈的責任心且能接受理解死亡教育，才能更好地提高病人的生理與心理需求。我國的護理人員人力資源不足也是另一個原因。護理人員的工作繁忙，不注意就會忽略病人的心理，給病人造成傷害。

5.2.3 醫患關系 隨著我們的生活越來越好，反而我們醫患的矛盾越來越嚴重。完全市場化醫療體制的缺陷、社會保障體系不健全、政府投入不足、醫患雙方信任缺失等原因導致了醫患矛盾越來越嚴重[23]。這種不健康的醫患關系嚴重地影響了醫生和病人雙方的交流溝通，只會導致醫生越來越少，病人看病越來越復雜，從而影響到病人自身。

6 建議

6.1 加強心理教育宣傳 心理護理作為臨終關懷的一部分，由于臨終關懷傳統思想的束縛尚未被打破，廣大群眾所知道的臨終關懷的內容很少也不被接受。我們應該在加大心理教育宣傳的同時科普死亡教育，引發公眾認識及關注,鼓勵廣大群眾了解和意識到心理教育在臨終關懷中的重要性。如可以定期舉辦相關課程與研討會，設立資料中心，為公眾提供書籍、期刊及視聽教材等參考資料，開設電話咨詢服務等[24]。

6.2 增加家屬陪伴參與度 臨終病人的安全感很差，心理復雜。對于病人來說，陌生的護理人員肯定沒有自己家人的陪伴來的舒服。陪伴是最溫暖和感動人的行動，正是因為有了家人，病人才能收獲滿滿能量。通過家人陪伴可以讓病人積極配合，降低了病人的孤獨感，也能讓醫護人員更好地實施心理護理，使病人得到身心的滿足。

6.3 加大力度建設專業機構 隨著我國的腫瘤病人越來越多，但是我國現在就只有100多家臨終關懷機構。要想使大部分腫瘤晚期的病人得到專業的照顧，提高他們的生存質量，應該加大力度建設專門的臨終關懷機構。這樣病人既可以在專業機構進行護理，也可以選擇在家由專業機構的醫護人員上門進行護理，提供更加專業的心理護理和知識技能，來更好地幫助病人度過人生的最后這一階段。

6.4 對護理人員進行專業教育 護理人員是接觸病人最多的人群，特別是當他們在面對即將去世的病人時，自己內心就充滿了恐懼，他們的言談舉止會對病人的心理狀態產生各種影響。這就要求對護理人員進行專業知識的教育，克服恐懼。要有健康的心態,穩定的情緒和積極的工作態度來面對病人，幫助病人解決各種心理問題。

7 小結

目前，惡性腫瘤的發生率越來越高，但是我國癌癥病人的臨終關懷工作相比較西方國家尚處于發展的初級階段，醫護人員缺乏標準的臨終關懷教育，還存在許多不完善之處。我們不僅要關注病人的身體狀態更要去關注病人的心理狀態。心理護理能明顯提高病人的生存質量，緩解病人的情緒，針對病人不同的心理活動特點進行合理調整心理護理內容和方法，為病人提供更加優質的護理服務。