主動脈瓣重度狹窄合并嚴重左室收縮功能降低1例行TAVI臨床護理

(南京醫科大學附屬南京醫院 南京市第一醫院 江蘇南京210006)

主動脈瓣狹窄(AS)是臨床最常見的瓣膜性心臟病之一，以老年患者發病居多，一旦出現癥狀，預后較差。2017年歐洲心臟病學會(ESC)對28個國家的7247例瓣膜性心臟病(VHD)患者調查顯示，AS在VHD患者中發病率為41.2%，是發病率最高的心臟瓣膜疾病[1]。我國目前尚無大規模針對AS流行病學調查，但是隨著近年來人口老齡化，AS發病率逐年升高。AS主要治療方法是通過外科行主動脈瓣置換術(SAVR)，2002年第1例經導管主動脈瓣植入術(TAVI)的實施，該技術迅速發展。多項研究證實，TAVI在嚴重主動脈狹窄患者中取得較理想效果，包括生存率、癥狀改善、生活質量及再住院率等[2]。TAVI已成為AS高?；颊咦钪饕闹委熓侄巍Ｍ瑫r，TAVI在左心室射血分數(EF)≤35%患者中也是安全和有效的，并且與SAVR相比，TAVI在左室收縮功能降低患者中產生更好的效果[3-5]。2019年10月，我們為1例主動脈重度狹窄合并嚴重左室收縮功能降低患者成功實施了TAVI，術后患者心力衰竭癥狀明顯改善，心功能顯著提高，并且未出現相關并發癥。現報告如下。

1 臨床資料

患者男，71歲，因胸悶氣喘3年，加重4 d入院，于3年前出現無明顯誘因下胸悶、氣喘癥狀，經外院治療后好轉，入院前4天自覺胸悶、氣喘癥狀加重，夜間開始出現呼吸困難不能平臥，端坐呼吸，出現雙下肢水腫。入院后查超聲心動圖示：左心房(LAD)51 mm，左心室舒張末期內徑(LVDd)67 mm，EF 20%，右心房(RA)50 mm×71 mm，右心室(RVD)25 mm，平均肺動脈壓(PASP)65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，主動脈瓣口面積0.4 m2，瓣口流速2.8 m/s，跨瓣壓差60 mm Hg，二尖瓣中-重度反流；心電圖顯示：心房撲動、完全性左束支傳導阻滯；主動脈CTA顯示:主動脈瓣鈣化,動脈粥樣硬化,心影增大;冠脈CTA顯示:回旋支、鈍圓支彌漫性病變，管腔中至重度狹窄,左主干、左前降支近端斑塊,管腔輕至中度狹窄。既往高血壓病史20余年。紐約心功能分級(NYHA)Ⅳ級，美國外科醫師協會評分(STS)9分。患者入院24 d后，在全麻下植入臨時起搏器及漂浮導管測壓下行TAVI，術中順利，術畢送入CCU監護治療，術后第4天轉至普通病房治療，術后第7天拔除起搏電極、床邊行超聲檢查顯示EF值上升至35%，入院后37 d步行出院。隨訪至今，患者康復良好，心力衰竭癥狀明顯改善，生活質量顯著提高。

2 手術方法

協助患者取仰臥位，經右鎖骨下靜脈穿刺放置臨時起搏電極，穿刺右頸內靜脈置入漂浮導管，全身麻醉下行食道超聲檢查后，穿刺右股動脈置入4F鞘管后交換7F和8F鞘管，預埋血管縫合器后置入19F鞘管，穿刺右橈動脈置入7F鞘管，穿刺左股動脈和靜脈置入4F鞘管后交換7F鞘管，JR 3.5造影導管和EB 3.75指引導管到位左右冠口，造影提示RCA細小，LCX遠段狹窄75%，LAD近中端狹窄50%，經左股動脈豬尾導管至無冠竇，在AL導管輔助下放置Landerquist導絲至左心室，快速起搏下給予22 mm球囊預擴張主動脈瓣，將裝載的TAVI 27經輸送系統放置主動脈瓣處，造影確認位置后緩慢釋放，在快速起搏下予以22 mm球囊行瓣膜內后擴張，造影和經食道超聲提示無瓣周漏，跨瓣壓力差8 mm Hg，術畢拔除鞘管。

3 臨床護理

3.1 組建專業化護理團隊 該患者左心巨大，EF僅有20%并伴有中度肺動脈高壓、二尖瓣關閉不全及冠狀動脈病變，術前組織多學科心臟團隊，包括心內科、重癥醫學科、麻醉科、心胸外科、心臟超聲科醫生、心血管?？谱o士、導管室護士、醫學行政人員，對該患者整體的醫療方案進行討論；同時組建以心血管?？谱o士為核心的TAVI護理團隊，并將護理團隊分為2組：普通病房護理組包括普通病房心血管專科護士1名、普通病房N3級護士2名，CCU護理組包括CCU心血管專科護士1名、CCU病房N2、N3級護士3名。明確每組心血管?？谱o士為小組長，負責該患者從術前到術后的護理決策指導；在參與多學科心臟團隊討論后，組織TAVI護理團隊針對該患者目前現存的護理問題、術前準備及術后可能出現的并發癥,以及護理問題、護理難題及護理重點進行討論，制訂護理方案。術前進行心力衰竭癥狀護理，嚴密觀察患者病情變化，避免誘發因素，防止心功能進一步惡化，同時充分評估患者病情，進行術前準備；術后重點加強患者血流動力學監測，同時進行導管及穿刺處護理，預防并發癥。

3.2 術前護理

3.2.1 加強心力衰竭癥狀管理 該患者入院時已出現嚴重的呼吸困難及雙下肢水腫等癥狀，因此，為患者提供舒適、適宜的休息環境，做好陪護管理，維持病室安靜。針對該患者嚴重的呼吸困難癥狀，指導其臥床休息，采取右側臥位或半坐臥位，以減輕心臟負荷。遵醫囑使用澤通20 mg靜脈注射，2次/d；新活素(凍干重組人腦利鈉肽)1支以5 ml/h靜脈泵入，該藥物采取DNA重組技術對BNP氨基酸的排列順序進行模擬，并合成其生物活性，一方面與利鈉肽受體相結合，激活鳥苷酸環化酶，擴張全身動靜脈，減輕容量負荷；另一方面抑制腎臟對鈉的重吸收，提高腎小球濾過率，增加鈉的排泄，有利于水鈉排泄，減輕水鈉潴留，還可減少腎素、醛固酮的分泌，致使循環血量減少，改善水腫[6]。在使用該靜脈藥物時，每小時監測患者血壓值，防止低血壓發生，使用新活素期間血壓波動在(95～120)/(50～80)mm Hg。

3.2.2 密切觀察病情 ①每日觀察患者呼吸困難情況，交班聽診肺部羅音；每班測量患者下肢髕骨上緣15 cm、髕骨下緣10 cm腿圍，評估水腫有無加重，入院后10 d患者水腫基本消退；每日床邊監測體質量并記錄在體溫單上；密切監測患者出入量、尿量；關注反映心力衰竭嚴重程度的定量指標N端B型腦利鈉肽及電解質、腎功能等生化指標。②由于患者有便秘史，遵醫囑給予口服便秘藥物聚卡波非鈣片，并每日協助按摩腹部，指導勿用力排便。③做好液體管理，每日靜脈輸入與口服液體總量控制在1.0～2.0 L，保證出入量處于平衡或負平衡；同時與營養科合作，保證每日限制鈉鹽攝入<6 g；使用輸液泵及注射泵控制靜脈輸入液體的速度，以免增加患者心臟負荷，加重心力衰竭癥狀。

3.2.3 全面評估及護理 ①術前評估患者癥狀體征、心功能分級，血常規、肝腎功能、電解質、心臟彩超、食管超聲、心電圖、血管CTA等檢查結果，該患者左室收縮功能嚴重受損，EF值極低并伴有中度肺動脈高壓，術中及術后需進行漂浮導管監測等有創血流動力學監測，同時可能需要主動脈球囊反搏(IABP)及體外膜肺氧合(ECMO)輔助治療。②患者術前心電圖提示心房撲動及完全性左束支傳導阻滯及動脈血管粥樣硬化；患者術后發生更嚴重的傳導阻滯、栓塞風險較高；同時相較于心功能正常患者，出現心力衰竭癥狀或心室收縮功能障礙患者行TAVI后急性腎損傷發生率及瓣周漏的風險均明顯增高[7-8]。③組建TAVI護理團隊，術前共同學習及回顧相關知識，明確可能出現并發癥的觀察要點，同時納入1名ICU?？谱o士，負責該患者術后氣道管理、血流動力學監測護理。

3.3 術后護理

3.3.1 嚴密監測及液體管理 由于TAVI術中需對心室進行快速起搏，對左心室功能嚴重受損患者可能會造成血流動力學的不穩定[9]。此外，由于術前禁飲食、長時間心力衰竭、術中失血、麻醉及心臟無輸出等原因，可能導致患者低心排綜合征的發生[10]。因此，嚴密監測該患者血流動力學，在術中置入漂浮導管監測心房、心室壓力、肺毛細血管楔壓(PCWP)、肺動脈壓(PAP)、心排出量(CO)、心臟指數(CI)等數值變化，術后嚴密監測中心靜脈壓(CVP)、有創動脈壓(ART)、心率等指標，其中CVP維持在5～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),ART波動在(110～130)/(55～80)mm Hg。糾正低心排綜合征關鍵在于術后早期補液[10]。然而對左室收縮功能降低患者，術后在增強心肌收縮力同時應以液體管理為主，該患者術后繼續新活素以5 ml/h靜脈輸注，并遵醫囑早期補液，先膠體后晶體共200 ml。準確記錄患者24 h出入量，每小時關注尿量變化，并根據尿量使用利尿劑澤通，保持出入量平衡或負平衡，補液時密切監測患者ART、CVP等變化，觀察外周動脈搏動、末梢皮膚溫度與顏色,為醫生調整補液量及補液速度提供依據，該患者術后1周基本維持補液量1500 ml/d，尿量2000～2300 ml/d。

3.3.2 管路護理 由于該患者術后攜帶導尿管、有創動脈監測管路、深靜脈置管、動脈鞘管及臨時起搏電極，術后做好管路護理尤為重要。標識管路名稱、置入時間及放置刻度，并用不同顏色進行區分，同時進行導管滑脫評分評估滑脫風險，根據評估結果采取相應措施，妥善固定導管，床頭標識“防導管滑脫”標志，在患者麻醉未清醒時予以約束帶約束，待其清醒后進行健康教育，取得患者配合；在病情穩定后，及時拔除中心靜脈置管、導尿管，防止發生管路感染。

3.3.3 并發癥觀察與護理

3.3.3.1 急性腎功能損傷 TAVI術后發生急性腎損傷概率為5%～7%，增加30 d及術后死亡風險[11-12]。與非心力衰竭患者相比，左室收縮功能降低患者發生急性腎損傷概率更高[7]。該患者術前及術后12 h以0.5 ml/(kg·h)生理鹽水靜脈水化，術后嚴密觀察尿量，手術當天每小時記錄尿量并觀察尿液顏色，術后每天抽血檢查電解質、腎功能；并將術后血壓維持在(110～130)/(60～80)mm Hg，確保腎動脈正常灌注；在院期間腎功能正常未出現急性腎損傷。

3.3.3.2 腦卒中 該患者伴有心房撲動、動脈粥樣硬化，因此，術后發生腦卒中風險增加[13]。術后護士應警惕患者出現神志淡漠或煩躁等異常情況，注意是否出現口眼歪斜、言語不清，同時關注有無頭痛、頭暈等癥狀，并注意評估四肢肌力。必要時進行頭顱CT檢查。

3.3.3.3 傳導阻滯 該患者術前已存在束支傳導阻滯，術后發生房室傳導阻滯的概率提高。傳導阻滯在TAVI術后發生率為12%～39%，主要由于主動脈瓣與傳導系統解剖位置密切相關，瓣膜植入相關的機械性創傷引起組織水腫，局部炎癥或壓力壞死[12,14]。該患者在植入主動脈瓣前經右鎖骨下靜脈放置臨時起搏器電極，設置起搏頻率50次/min，術后監測心率、心律情況；術后1周，每日進行床邊心電圖檢查；妥善固定導線，標記導線外露刻度，做好每班交接并指導注意事項，每班交接班時評估起搏器是否正常工作。

3.3.3.4 瓣周漏 嚴重AS合并左心收縮、舒張功能受損患者，TAVI術后發生瓣周漏概率明顯高于左心功能正?；颊遊8]。術后監護重點應為監測瓣膜的工作狀態及瓣膜反流情況，術后早期每日行經胸心臟超聲檢查，評估術后主動脈瓣關閉、血流動力學情況及心室收縮及舒張功能[15]?；颊咝g后4 d、術后1周及1個月進行心臟超聲檢查，確定瓣膜位置和瓣膜功能，同時每日聽診心音有無雜音，該患者術后未出現瓣周漏。

3.3.3.5 血管并發癥及出血 血管損傷和穿刺部位并發癥是最常見的不良事件，發生率為31%，可能會威脅生命[16]。同時，抗血栓治療可能與血管通路部位出血的風險有關[12]。該患者術后口服氯吡格雷抗血小板、使用華法林及低分子肝素抗凝，因此，發生出血、血腫等并發癥風險較高。在患者術后未清醒時，予以約束四肢，左右股動脈、橈動脈穿刺處沙袋壓迫6 h，雙下肢伸直制動6 h；在清醒后囑其取平臥位，告知活動注意事項，同時觀察穿刺部位有無出血、血腫；評估足背動脈搏動及足趾血氧飽和度，并使用床旁多普勒超聲每日監測下肢血流情況。

3.4 出院指導 于術后14 d出院，出院前護理團隊為患者制定個性化出院計劃：在出院前6～7 d，主要評估患者及主要照顧者相關需求；出院前2～5 d根據評估結果，通過視頻、圖片及出院健康教育手冊等形式，一對一給予疾病相關知識、術后相關注意事項、疾病觀察內容、藥物知識及照護者護理技能培訓；出院前1天，告知出院后1、3、6、12個月至專門隨訪室進行超聲心動圖、心電圖、凝血常規、生化等隨訪，如出現任何不適及時就診。

目前，TAVI技術已日趨成熟，可以顯著提高有癥狀的重度AS患者生存率及生活質量，但醫療照護過程非常復雜，包括評估、手術操作、并發癥管理及術后護理[2]。雖然，近年來，對左室功能嚴重受損特別是EF≤20%患者，TAVI是一項切實可行的治療手段，但仍存在較高的圍術期風險，對該類患者治療和護理存在更高挑戰[9]。目前，國內外臨床對該類AS合并左室功能嚴重降低患者行TAVI治療的護理報道較少，我們介紹對該類患者行TAVI治療的系統性護理干預，通過參與多學科心臟團隊，以專科護士為核心，建立專業護理團隊，制定系統性、連續性、有預見性的護理計劃，術前給予心力衰竭癥狀護理，同時全面評估病情，術后嚴密監測血流動力學，預防并發癥，使該患者成功實施TAVI治療，術后無并發癥發生，從而促進癥狀改善及提高生活質量。