室間隔缺損術后胸腔積液并發心搏呼吸驟停1例護理

(無錫市兒童醫院 江蘇無錫214023)

室間隔缺損(VSD)是最常見的先心病，發生率占出生嬰兒疾病的1.5‰，占所有先心病的20%，解剖分型包括膜周型、漏斗部、肌部、多發性室間隔缺損等[1]。近年來，隨著心外科手術技巧的日益完善，體外循環技術和心肌保護技術的成熟，小兒VSD臨床多主張盡早行修補術治療[2]。胸腔積液在小兒心臟術后常見，其發生率為15%～45%[3]。胸腔積液是指由胸膜、肺臟及肺外疾病導致過多液體在胸膜腔的積聚。胸腔積液常壓迫心臟和肺臟，牽拉縱膈，影響呼吸、循環功能，嚴重者危及生命[4]。2019年4月24日，我院收治了1例室間隔缺損患兒，在全麻體外循環下行室間隔修補術，術后第1天發生胸腔積液及心搏呼吸驟停，護理人員及時發現病情變化，配合醫生搶救，患兒情況好轉，術后第7天轉入普通病房，第9天順利出院。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患兒女，2歲11個月，因“發現心臟雜音2年余”入住我院兒心胸外科治療，體重11 kg，心律齊，胸骨左緣第2、3肋間可聞及收縮期雜音，可及震顫，B超：室間隔膜部瘤伴缺損，左房左室稍增大，二尖瓣輕度返流。于2019年4月28日在體外循環下行心臟直視手術、室間隔缺損修補術、心外膜起搏術，術后轉入兒科重癥監護病房(PICU)監護治療，入科后呼吸機輔助呼吸、心電監護、動靜脈壓力監測、動態尿量監測，給予抗感染，鎮靜鎮痛，止血，維持血壓、循環，血漿、白蛋白支持，利尿等治療。術后4 h停機械通氣，給予鼻導管吸氧。術后第1天有發熱，胃管內咖啡色液體抽出，給予降溫、暫禁食、洗胃、抑制胃酸等治療，中午血氧飽和度(SpO2)突然下降至60%，心率降至50次/min，立即給予心肺復蘇，氣管插管呼吸機輔助通氣，給予腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素維持血壓，低分子右旋糖酐、血漿支持，運用心臟臨時起搏器，給予控溫毯降溫保護腦部中樞。X片示右側胸腔積液，右肺上葉不張，考慮心搏呼吸驟停為胸腔積液所致，給予右側胸腔穿刺，引流出200 ml淡黃色透明液體，經積極治療及護理，患兒于4月30日拔除呼吸機，于5月3日拔除胸腔閉式引流管、心包引流管，5月5日轉兒心胸外科，5月7日出院。

2 護理

2.1 心功能監測 術后患兒入監護室，持續監測心率、心律、血壓、中心靜脈壓(CVP)、觀察皮膚顏色、溫濕度、彈性、心臟再同步化治療(CRT)時間和肝臟大小，綜合判斷心功能情況。心臟手術會影響心肌收縮，術后警惕低心排綜合征，術后給予多巴胺5～10 μg/(kg·min)，維持增加心肌收縮力，給予磷酸肌酸鈉營養心肌細胞，觀察患兒有無低血壓、心率快、少尿、CVP低等低心排血量表現，維持CVP為5～12 cm H2O[5](1 cm H2O=0.098 kPa)。保持液體平衡，穩定血流動力學、糾正內環境，按照體外循環術后24 h內2 ml/(kg·h)給液，24 h后4∶2∶1補液原則[1]。患兒體重11 kg，每班預設液量176 ml，同時根據術后心、腎功能狀態，液體出入情況調節，避免容量負荷過重，運用呋塞米0.1～0.3 mg/(kg·h)，減輕心臟負荷，維持尿量1～2 ml/kg，使用輸液泵控制輸液速度，根據每小時尿量，動態調節輸液泵速度，導尿管保持引流通暢，每小時監測尿液的量和性質，術后0.5 h、4 h查腎功能。患兒術后第1天引流尿量減少，床邊B超示膀胱內有尿液積存，更換導尿管，后見深黃色尿液引出。每小時觀察并記錄心包引流管、縱膈引流管1次，確保管路引流通暢，縱膈引流管接低負壓吸引，設置壓力-5～-2 kPa，觀察引流液性質及量。術后4～6 h，每0.5 h從近心端向遠心端擠壓引流管，確保引流通暢，預防心包填塞，該患兒術后當天心包引流量共29 ml。做好動脈置管及深靜脈置管維護，穿刺處無滲血、滲液，CVP監測、血管活性藥單獨一路管腔，避免測壓不準及配伍禁忌。

2.2 心搏呼吸驟停護理 此例患兒由專人特護，術后第1天上午患兒1 h無尿液引出，CVP：14 cm H2O，給予0.5 ml呋塞米后仍無尿液引出，CVP逐漸上升至20 cm H2O，突然心率下降至50次/min，呼吸10次/min，血壓52/30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，SpO2為60%，立即給予胸外心臟按壓及氣囊加壓給氧，并配合醫生經口氣管插管，連接呼吸機給予SIMV模式輔助呼吸，患兒煩躁，給予咪達唑侖微泵鎮靜，患兒CVP：17 cm H2O，仍無尿液引出，予多巴胺5 μg/(kg·min)微量泵維持，后導尿管內見深黃色尿液引出，CVP：12 cm H2O。根據《2015年美國心臟學會心肺復蘇及心血管急救指南更新》[6]，按醫囑使用血管活性藥，每日監測腎功能，觀察患者末梢循環，結合病情及多種生命支持技術使用后情況，遵醫囑調整血管活性藥物種類及劑量。患兒心肺復蘇后運用起搏器，設置起搏心率90次/min，輸出電壓4.0 V，靈敏度2 mv，妥善固定起搏導絲，外部連接點與無紡布膠布妥善固定，臨時起搏器懸掛于輸液架上，以防牽拉導致脫位，每班嚴格交接，記錄設置參數及電池使用情況并記錄，同時，觀察心電監護上有無起搏心率出現[7]。

2.3 氣道管理 患兒術后行2次機械通氣，因此，呼吸道管理尤為重要[8]。妥善固定氣管導管，術后6 h床頭抬高30°，安置舒適體位。按需吸痰，患兒術后氣道內能吸出Ⅱ度痰液0.5 ml，每2 h翻身1次，每次吸痰前輕拍背，患兒吸痰刺激后有煩躁，給予咪達唑侖+瑞芬太尼鎮靜、鎮痛，避免過度吸痰而引起循環不穩定及患兒躁動，使鎮靜程度評估表(RASS)評分保持在-1～0分。吸痰前后給予純氧吸入2 min，嚴格無菌操作。掌握好撤機時間，參照胸片，觀察呼吸道分泌物情況，患兒手術當日晚自主呼吸活躍，拔管前遵醫囑使用甲潑尼龍琥珀酸鈉，拔管后運用布地奈德霧化吸入，觀察有無喉頭水腫及氣道痙攣等情況，做好吸痰護理，避免分泌物堵塞氣道。由于患兒存在肺不張，于術后第2天給予高頻振蕩機械排痰，設置頻率5 Hz，強度1 kPa，時間10 min[9]。排痰后鼓勵患兒自主咳痰，同時觀察有無出血，評估生命體征，完善行為疼痛評估量表(FLACC)評分，患兒能耐受排痰操作，術后第3天將頻率調至7 Hz，強度2 kPa，時間15 min。遵醫囑每8 h使用1次萬古霉素+阿莫西林舒巴坦鈉抗感染治療，監測血常規變化，發熱時遵醫囑給予物理降溫與藥物降溫。

2.4 胸腔積液護理 患兒術后1 d發生右側胸腔積液及右上肺不張，置入引流管行右側胸腔閉式引流術，因此，加強引流管的護理對重建并維持胸腔負壓，促進肺復張尤為重要[10]。用3M薄膜覆蓋引流管穿刺點，距離穿刺點10 cm處用3M彈力膠布高舉平臺法固定引流管，床邊備凡士林紗布及兩把血管鉗，引流瓶懸掛于床下掛鉤，使引流瓶低于引流口60 cm，保持引流管自然下垂，床頭抬高30°，床上坐起、翻身時，妥善固定引流管。胸腔閉式引流接低負壓保持引流通暢，設置負壓-5～2 kPa，觀察引流液性質、量，患兒引流瓶內無氣泡溢出，水柱隨著呼吸上下波動。引流液量>2 ml/(kg·h)，及時報告醫生，引流管共保留5 d，患兒前3 d引流量分別為327 ml、755 ml、501 ml，顏色為淡黃色，醫生考慮為滲出液，遵醫囑給予低分子右旋糖酐，同時給予血漿、白蛋白支持，按血制品使用規范執行，患兒出入平衡[11]。第4天引流量94 ml，拔除胸腔閉式引流管。

2.5 營養支持 術后患兒病情危重，由于手術、胸腔積液、高熱等因素，機體處于高分解代謝狀態，合理的營養支持對病情恢復十分重要[12]。患兒術后第1天出現應激性潰瘍，胃管內有20 ml咖啡色液體抽出，給予禁食、碳酸氫鈉洗胃、止血、奧美拉唑保護胃黏膜等治療，當天因麻醉及體外循環的影響給予全腸外營養支持。術后伴有發熱，熱峰39.2 ℃，并伴有血象升高，C反應蛋白(CRP)：19.9 mg/L，白細胞計數(WBC)：14.19×109/L，給予控溫毯降溫，設置水溫4～10 ℃，后體溫降至37.3 ℃，調節水溫10～15 ℃，使用控溫毯過程中觀察CRT時間，每2 h翻身觀察受壓部位皮膚，避免凍傷。每班回抽胃管，未回抽出液體，早期開放腸內營養，給予高卡深度水解配方奶鼻飼，奶量由30 ml逐日增長至80 ml，每3 h喂養1次，由于白蛋白、電解質等物質從胸腔積液中流失，除了遵醫囑給予血漿、白蛋白支持，在飲食轉換過程中，滿足高熱量、高蛋白飲食，增加蛋、奶、魚等攝入，患兒術后第6天過渡至半流質飲食，直至軟食后出院。

3 討論

術后早期加強循環、呼吸及管道護理，監測患兒生命體征及CVP、尿量變化，維護血流動力學穩定，同時做好皮膚、口腔、會陰的基礎護理，減少并發癥的發生，保持患兒舒適、安靜，術后加強營養支持，同時做好搶救準備，對出現危急情況及時配合處理，是保證心臟手術成功的關鍵[13]。針對本案例患兒出現的胸腔積液及心搏呼吸驟停，給予積極處理，患兒病情平穩出院，但對胸腔積液的早期預判仍存在問題，除了觀察患兒有無心率、呼吸加快、SpO2下降、呼吸困難及胸痛，應加強肺部聽診，觀察呼吸音的改變，結合早期X線片結果盡早發現胸腔積液。目前，國內外有將重癥超聲運用在ICU患者肺部評估及胸部物理治療中，以便動態監測、評價肺部征象變化，在工作中總結經驗，早期發現病情變化，這些都是值得繼續深入研究與實踐的課題。