淺談兒童急性中毒的特點和治療現狀

李 祝 肖 莉

兒童發育疾病研究教育部重點實驗室 國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心 兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地 兒科學重慶市重點實驗室 兒童醫療大數據智能應用重慶市高校工程研究中心

（1.重慶醫科大學附屬兒童醫院急診科 重慶 40014；2.重慶醫科大學附屬兒童醫院病案統計科 重慶 400014）

據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）報道，兒童中毒是兒童意外傷害的主要死亡原因之一[1]。國內衛生統計部分資料顯示，我國中毒居于意外死亡原因中第3位[2]，也是我國低齡兒童人群的主要死亡原因[3]。兒童中毒特點和成人不同，成人中毒多以生活和職業相關，兒童中毒以急性中毒多見。

一、國內外中毒特點

國際上已建成多個毒物統計研究機構，如歐洲中毒中心和臨床毒理學家協會（European Association of Poinsons Centres and Clinical Toxicologists，EAPCCT）、國際中毒體外治療技術工作組（Extracorporeal Treatments in Poisoning，EXTRIP）、聯合國際化學安全計劃和歐盟委員會(the Internatio nalProgrammeonChemicalSafetyandtheEuropean Commission，IPCSEC)、美國國家毒物數據系統（National Poison Data System，NPDS）等。不同國情、不同地區兒童急性中毒毒物的性質也不一樣。歐美國家藥物、家用產品等居多[4]。NPDS報道2005年至2018年阿片類藥物在兒童急性中毒中有上升趨勢[5]；西班牙兒科急診學會中毒工作組報道2008年至2017年中毒毒物前三位分別是治療藥物、家用產品和乙醇[6]。希臘某大學醫院報道兒童急性中毒中撲熱息痛和煙草的比例在逐年增加[7]。新西蘭2000～2009年間貧困地區兒童中毒中雖然大多數死亡以一氧化碳為主，但住院治療還是以藥物中毒[8]為主。印度、中國等發展中農業國家報道最多的是農藥及藥物中毒，近年來我國鼠藥中毒比例有增高趨勢[9-11，15]。值得注意的是，兒童靠服用農藥或者藥物的自殺傾向在國內外都有所增加[5，7，12]。

二、兒童中毒原因分析

兒童中毒原因與年齡因素有關：1.嬰幼兒由于吃手、舔食和缺乏識別能力，家中藥物或者毒物保存不當容易誤服毒物；2.學齡前期活動范圍廣，接觸毒物機會增多；3.青春期兒童心理問題，學習壓力大，近年來自殺服毒發生率有上升趨勢。其中誤服誤食為主要原因。

急性中毒類型還與其他因素有關，如居住環境、父母職業、季節、地點等。夏季是食物中毒、農藥中毒、有毒動物咬傷的高峰期，冬季一氧化碳中毒幾率增加[8，10，12]。農村地區常見有誤食農藥殺蟲劑、滅鼠劑和被有毒動物咬傷；城市地區則以誤服各種藥物、洗滌劑、消毒劑和防腐劑為主。

目前藥物中毒在國內外報道中已居第一位，農藥中毒是主要的中毒種類，我國的情況也很嚴峻。雖然近年來國家禁止出售百草枯水劑，但百草枯和有機磷類仍為農藥中毒的主要類型[13，14]。

三、兒童中毒的發生機制

毒物進入人體后產生毒性，導致身體出現器官損傷和（或者）功能障礙。其嚴重程度和毒物濃度劑量有關系。不同毒物中毒機制不同，主要包括以下幾點：1.影響多種酶的活性。很多毒物通過干擾酶系統改變酶的活性引起中毒。如有機磷中毒以其與膽堿酯酶結合抑制其活性；鉛中毒以消耗體內大量煙酸，使輔酶Ⅰ、Ⅱ減少抑制了吡啶核苷酸或煙酰胺核苷酸的脫氧酶活性。2.破壞酶的功能。如汞等重金屬中毒通過與線粒體膜上的蛋白酶反應破壞三羧酸循環過程。3.阻礙攜氧功能。如一氧化碳中毒是通過與血紅蛋白結合形成碳氧血紅蛋白，降低血紅蛋白交換、運送和利用氧的功能。4.干擾人體新陳代謝。如鼠藥溴敵隆通過競爭性抑制體內維生素K的活性影響凝血酶原的合成。5.改變遞質釋放或激素分泌，如肉毒桿菌通過抑制運動神經末梢釋放乙酰膽堿導致肌肉麻痹。6.損害免疫功能。如長期服用免疫抑制或腫瘤毒性藥物會引起免疫功能下降。7.對組織的直接毒性作用等[16]，如強酸強堿可造成蛋白質變性導致局部肌肉黏膜組織壞死。

四、兒童中毒臨床特點及評估

兒童中毒比成人中毒診斷更為困難，需要詳細采集病史。對疑似中毒患兒，除患兒以外，還需要向第一發現人、同伴、監護人等詳細詢問有無毒物接觸史、病前進食情況、周圍環境中有無毒物、家庭備藥情況、是否有集體發病等，并檢查患兒衣物，了解相關致病線索。有接觸和誤服毒物病史患兒，應詳細了解毒物性質、進入體內的時間和劑量、有無中毒癥狀及持續時間、癥狀發展及嚴重程度等。檢查時應注意：1.觀察口腔、皮膚以及衣物上是否存在有毒殘留物；2.患者的嘔出物、糞便以及血液中是否存在有毒殘留物。3.是否存在中毒的特征性表現，如發紺、瞳孔的變化、口腔糜爛和黃疸等。為明確中毒物質種類，需采集收集疑似患兒嘔吐物、血液以及排泄物等，送至具備藥物毒藥檢測資質的機構或防疫站進行毒物鑒定[16]。

兒童中毒評估主要采用國際常用的評分系統進行。1998年EAPCCT和IPCSEC建議提供毒物嚴重性評分（poisoning severity score，PSS）。在目前已知的所有急性中毒種類中，除已有明確的關于某種中毒的嚴重程度分級標準外，推薦PSS用于其他所有類型的急性中毒[9，16]。該評分系統只考慮中毒的表現和癥狀，不考慮引起中毒是毒物劑量和種類，所以適用于各種毒物中毒[17]。但PSS內容較復雜，且不同類型的中毒有獨特的臨床癥狀，因此PSS在臨床應用上有明顯的局限性。近年來國內外有學者研究提出急性生理與慢性健康評分（APACHE II），其臨床應用優于PSS[18，19]。

五、國內外治療進展

急性中毒的治療主要在于改變毒效學或毒代動力學，如特定解毒藥。兒童臟器功能發育不全，自身免疫力相對低下，急性中毒后病情相對成人進展更快、病情更重，因此治療必須及時。重癥和危重癥急性中毒患兒易出現多種并發癥，如皮膚黏膜損傷、吸入性肺炎、消化道出血、腦水腫、肝腎功能衰竭、凝血功能障礙等，嚴重者會出現多臟器功能障礙、休克甚至死亡。及時發現并處理中毒并發癥是提高搶救成功率的重要措施。國內外主要救治流程如下：

1.迅速脫離暴露環境：發現患兒中毒后應立即處理，受污染的皮膚應該用清水或者相應PH的藥物進行清洗，特別是頭發和指甲應該反復清洗。吸入性中毒的兒童應立即從中毒地點轉移，置于干凈通風處，保持呼吸道通暢，不能自主呼吸的患者應給予心肺復蘇及供氧。

2.催吐和洗胃：口服有毒物質急性中毒最經典的處理方法就是使用催吐劑、洗胃。但近年來國內外研究顯示，催吐及洗胃的適應癥在逐漸改變。西班牙有研究報道，用吐根堿催吐的治療兒童急性中毒比率從2002年的22.8%下降到2011年的0%[20]。催吐不利因素越來越多，如小兒催吐有窒息的風險，目前很少用于急性中毒的臨床治療[21]。洗胃也可能導致較多并發癥，AACT和EAPCCT在2013年針對舊的洗胃適應癥和禁忌癥又提出了洗胃指南升級版[22]，提出洗胃和胃腸道穿孔、內環境紊亂、吸入性肺炎等嚴重并發癥有關。循證醫學表明，洗胃在急性消化道中毒中非但沒有受益反而增加其并發癥的風險，中毒癥狀輕的患者不提倡洗胃[22]。兒童因為自身因素，洗胃風險更高，更需要謹慎掌握適應癥。

3.吸附劑的應用。普通的活性炭可有效減少毒物在胃腸道中的吸收，使用安全，禁忌癥相對較少，在中毒早期建議立即使用。成人推薦劑量為50g/次，兒童推薦劑量1g/kg.次[23]。此外，蛋白也能保護胃壁免受腐蝕性物質或重金屬中毒的侵害。

4.腸道凈化。導瀉和灌腸是最常見的方式。常見的瀉藥有甘露醇、硫酸鎂、山梨醇等，2004年ACC和EAPCCT的指南不建議單獨使用瀉藥導瀉，也不建議常規聯合使用。全腸灌洗（whole bowel irrigation，WBI）是通過促使糞便快速有效排出減少毒物的吸收。WBI只適用于不被活性炭吸附的毒物和長時間滯留腸道的藥物，不做推薦常規使用。灌腸用于導瀉或者全腸灌腸后仍無排便，視病情而定，可多次灌腸[24]。

5.使用對應的解毒劑。目前有明確解毒劑的毒藥有幾十種，包括解磷定（有機磷）、美藍（亞硝酸鹽）、納諾酮（阿片類藥物）等[16，25]。由于專業知識的普及不夠全面，基層醫務人員缺乏相關知識的培訓，在解毒劑使用方面仍存在使用時間、劑量、類型不當的問題。解毒劑本身也存在毒性，如果使用不當解毒劑也可能導致患者損害甚至死亡。因此，應加強臨床醫生對解毒劑的正確使用培訓及規范。國內醫院建議根據國家衛健委2008年發布的《衛生應急隊伍裝備參考目錄（試行）》文件以及相關解毒藥儲備指南儲備藥品[26]，但是有些少見解毒劑很多基層醫院可能并沒有庫存，因此在需要時無法及時的獲得，也是患者得不到及時治療的重要原因。

6.清除體內毒物。主要包括強化利尿和血液凈化治療。（1）強化利尿是通過大量快速補液抑制腎小球重吸收達到增強腎臟排毒的目的[27]。需注意避免大量補液導致的循環充血，電解質紊亂等并發癥發生。某些中毒也可通過調整尿液的pH值促進毒物排出，如水楊酸可酸化尿液促進苯丙胺類弱堿性毒物排除。但治療過程中需注意防止內環境酸堿失衡、電解質紊亂等問題。（2）血液凈化。目前已被廣泛應用于多種中毒的治療。1958年George Schreiner首次報道了血液透析在急性中毒中成功應用。EXTRIP2012年提出了全面的中毒體外治療指南[28，29]，2014年又提出了針對卡馬西平、茶堿及苯妥英鈉等多種藥物中毒使用血液凈化的指南[30]，指導血液凈化等技術應用于急性中毒治療。部分難治性毒物如百草枯，目前還沒有針對性的解毒藥，早期進行血液灌流是目前公認的清除毒物的最佳方法[31]。促進毒物盡快從體內清除仍然是此類中毒的主要方式。血液凈化療法的應用可以加速解毒，減少并發癥，保護臟器及縮短療程等多種益處。在很多情況下，血液凈化療法已成為搶救嚴重急性中毒兒童的唯一方法。

7.其他。危重患兒需迅速評估其生命體征，針對不同情況給予相應的對癥支持治療，如吸氧、血管活性藥使用、保護靶器官、糾正貧血和凝血功能異常等。生命體征不平穩的患兒需轉入ICU給予呼吸機和ECOM等輔助治療。

六、目前存在的問題及展望

近年來兒童中毒事件日益增多，國內中毒人群發病率等流行病學數據尚缺乏大規模、多中心的研究，兒童方面的數據更少。國內兒科醫療發展欠均衡，部分發達地區很夠使用血液凈化作為常規手段治療急性中毒患兒，但仍有很多欠發達地區兒科醫療水平差，缺乏血液凈化條件，需要轉院而延誤最佳搶救時機。國外急性中毒治療新的研究成果在國內并未得到充分吸收應用，兒童急性中毒治療得不到重視，特別是基層醫院兒科醫生學習和更新知識的程度遠遠不夠。另外國內外數據均顯示許多家長對兒童中毒相關知識匱乏[32]，能在第一時間正確進行中毒處理和施救的家長較少，甚至有家長對中毒不夠重視拖延了患兒的就診時間。因此，除外加強臨床醫生的重視外，還要在社會中普及兒童急性中毒的相關預防措施和處理緊急情況的知識，從源頭上降低兒童急性中毒的發生，對提高患者救治成功率有重要意義。