國內外常用營養風險篩查工具的研究進展

閆澤暉

營養不良是指機體內能量、蛋白質或其他營養物質異常的一種營養狀態[1]。而營養風險篩查是通過體質指數(BMI)、疾病、膳食攝入情況等綜合性數據充分識別病人是否存在營養不良及其嚴重程度的一種檢測。再根據篩查結果進一步評估病人的營養狀況，實施個體化護理，從而改善預后?？茖W委員會建議將營養風險篩查作為醫療服務的標準程序[2]。精確的營養風險篩查可直接影響病人的臨床結局，準確且全面的數據收集情況也直接影響篩查量表的準確性。然而目前沒有一種特定的篩查工具能夠作為識別營養不良的金標準，多年來各學者間也尚無一致性意見。現綜述目前國內外常用營養風險篩查工具的研究現狀。

1 營養風險篩查工具介紹

1.1 主觀全面評定法(Subjective Global Assessment,SGA)

1.1.1 源量表 SGA是由德國 Detsky等[3]于1987年提出。最初被開發用于評估術后病人，敏感度0.82，特異度0.7[4]。內容包括病人病史(體重變化、膳食改變、胃腸道癥狀、活動功能狀態、營養相關狀態) 和體格檢查( 皮下脂肪厚度、肌肉萎縮程度、水腫程度)等共計8項指標。異常指標<5項，A等級，營養狀況良好；≥5 項，B或 C級，存在中度、重度營養不良。SGA被美國腸外腸內營養學會推薦為危重病人最有價值的篩查工具。

1.1.2 改良及應用 1994年Ottery[5]提出病人主觀整體評估(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)。敏感性0.93，特異性0.82[6]。內容包括病人自我評價(BMI、近期膳食情況、活動功能狀態、體征癥狀)和醫療評價(年齡、代謝應激狀態、體格檢查)兩方面。每項指標劃分不同的評分標準，再根據總評分確定營養狀態，實施相應的治療干預。PG-SGA總得分越高， BMI下降速度越明顯，病人的營養狀況也越差[7]。但有研究認為，PG-SGA重點是發現營養狀況的改變，而不能評估營養狀況程度[8]。PG-SGA目前已被美國營養師協會、美國糖尿病協會、中國臨床腫瘤營養治療專家委員會等協會推薦作為腫瘤病人首選粗篩量表。有研究表明，PG-SGA對腫瘤病人的營養狀況檢查全面，能發現短期潛在的營養不良情況[9]。但由于PG-SGA仍存在評估費時、操作冗雜等缺陷，國外有學者又改良為簡略版病人主觀評估量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment Short Form,PG-SGA SF)[10-11]。內容省略體格檢查、疾病狀況和代謝需求方面，相比于PG-SGA更高效。但其有效性仍需未來更多的理論依據去證實。且由于缺乏相關的證據分析，降低了其敏感度和特異度，因此目前并不適用于作為大型三級甲等醫院的常規篩查。

1.1.3 評價 SGA類量表雖不需進行任何實驗室檢查。但缺點是項目繁多，評價、操作時間過長，且評估量表時未考慮蛋白質水平，受病人自評及操作者主觀因素影響，缺乏臨床證據分析等，成為限制其實用性及準確性的重要影響因素。

1.2 微型營養評價(Mini Nutritional Assessment,MNA)

1.2.1 源量表 MNA是1996年由 Guigoz等[12]創立發展的專門評價老年人營養狀況的微型營養評分法。靈敏度0.96，特異度0.98，準確度0.97[13]。僅需要10 min即可完成，且不需實驗室檢查。內容包括人體測量、整體評定、膳食問卷和主觀評定，共計18項指標，總評分30分。若 MNA值>24分，A級，營養狀況良好；MNA值17.0～23.5分，B級，潛在營養不良； MNA值<17分，C級，營養不良。 MNA目前被廣泛應用于老年住院病人營養狀況分級的評估及流行病學檢查。而Holvoet等[14]提倡將 MNA作為透析病人營養狀況的常規篩查工具。

1.2.2 改良及應用 Rubenstein等[15]于2001年提出簡易營養評價法(Mini Nutritional Assessment-Short Form,MNA-SF)量表。將18項指標簡化為6項指標：近期體重丟失是否大于1 kg、 BMI是否小于23 kg/m2、急性疾病狀態、精神狀況、活動能力、自主進食狀況，操作用時<4 min[16]?？傇u分14分，MNA-SF值≥12分，營養正常；8～11分，存在營養不良風險；<8分，存在營養不良。MNA-SF被歐洲臨床營養代謝學會推薦應用于老年病人[17]。但有研究認為，MNA-SF應用于產婦及新生兒人群的效果較好[18]。

1.2.3 評價 MNA-SF相比于MNA具有定量分析的優勢，具有更高的敏感性，特異性更強，耗時更短，且同樣能在床旁進行檢測，較為方便易行，但MNA-SF缺點是評價指標仍不夠全面，評分條目較多等缺陷，漏診率較高。故MNA-SF僅能粗略評估，可作為 MNA的初篩試驗。目前相關研究較少，仍需進一步驗證其信度、效度。

1.3 營養不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST) MUST是由英國腸外腸內營養協會營養不良咨詢小組開發的一種快速營養風險篩查工具，操作用時3～5 min。其內容包括3個獨立的標準： BMI、急性疾病影響情況、3～6個月內非計劃性體重喪失量[19]。每項內容有不同的評分標準，若總評分0分：低風險，實施常規性臨床照顧；1 分：中風險，加強觀察；≥2分：高風險，實施治療及營養干預；總評分≥1分均判定為有營養風險。MUST易操作，不同人員操作評估結果差異性不大。但最大的缺陷是由于各種因素導致無法得知病人的 BMI時，所測結果會與實際結果存在較大差異，從而影響病人預后治療[20]。目前 MUST仍主要適用于社區的成年人群，現已被注冊護士協會、英國營養師協會等官方推薦。 MUST雖可直接預測出病人的住院時間以及病死率，但對于 MUST的準確適用途徑、有效性及預測性尚無確切定論，需要進一步的研究。

1.4 營養風險篩查(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002) NRS 2002是2002年丹麥腸外腸內營養學會基于128篇隨機對照臨床試驗所開發的一種篩查方法，而且是目前唯一具有循證基礎的篩查工具[1]。其敏感度0.62，特異度0.93，可動態地預測病人營養狀態的變化情況[21]。內容包括初篩和最終篩查，初篩是從BMI、體重、飲食情況、疾病是否嚴重等方面實施，最終篩查包括營養不良狀況、疾病嚴重程度以及年齡，營養不良狀況和疾病嚴重程度劃分為 0分、1分、2分、3分，年齡≤70歲為1分?？偡种?3分，無營養風險；總分值≥3分，營養不良狀態或存在營養風險，即進入營養治療程序[22]。NRS 2002的優點是操作僅需進行簡單的人體測量及問診，經非專業化培訓的人員及專業人員分別測出的結果差異性不大，可在3 min內迅速完成評估，幾乎適用于所有成年人群，缺點同 MUST[23]。而Hersberger等[24]認為，NRS 2002適用于中長期180 d不良后果的篩查。目前， NRS 2002已被中華醫學會腸外腸內營養學分會和歐洲腸外腸內營養學會所推薦應用，其適用性已經在我國臨床實踐中得到驗證，已成為我國應用最為廣泛的一種篩查工具。

1.5 危重癥營養風險評分量表(The Nutrition Risk in Critically ill score,Nutric)

1.5.1 源量表 2011年加拿大學者Heyland等[25]對597例ICU病人的營養狀態和預后的關鍵指標進行研究，提出 Nutric評分。內容包括年齡、急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE Ⅱ)、序貫器官衰竭評估(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)、并發癥、入院到進入 ICU的時間、血漿白細胞介素(IL-6)等6個項目，并分別賦予相應的分值。若總評分0～4分，低營養風險組；5～10分，高營養風險組，提示預后不良。國內外學者均證實Nurtic評分對于危重癥病人的干預具有有效性[26-28]。

1.5.2 改良及應用 因IL-6不是醫院的常規檢查項，從而有學者對其進一步改良。結果以C反應蛋白代替IL-6的改良Nutric評分效果更好[29]，稱改良Nutric(Modified Nutric,mNutric)評分。但目前國內關于mNutric評分的應用樣本量較少，仍需進一步研究。

1.5.3 評價 mNutric內容包含ICU應用最為廣泛、預測病死率的重要指標，即APACHEⅡ、SOFA。此評分能夠及時發現病人是否存在營養風險，為 ICU的操作人員提供便利，但何時實施評分和復評以及如何在救治過程中依據病情變化實施準確的營養風險評估，還需要進一步研究。

2 營養風險篩查工具的驗證

目前有許多針對現有的營養風險篩查工具的對比研究。張紹果等[30]認為，Nutric量表可彌補NRS 2002在危重癥病人營養評估時由于不能詳細闡述病人營養狀況的缺陷。但有研究認為NRS 2002與mNutric聯合應用可以加強預測ICU病人的醫院死亡率[31]。而Gonzalez等[28]認為，SGA與Nutric量表聯用可提高ICU病死率的預測能力。程偉鶴等[32]認為，SGA、MNA、NRS 2002及NURTIC評分量表可能均適用于危重癥病人。蔣聰等[33]對856例病人分別實施MNA-SF、MUST、SGA、NRS 2002評估，繪制ROC曲線對比認為，NRS 2002靈敏度和特異性最高。趙珈等[34]認為MNA-SF的靈敏度及特異度高于MUST。劉海燕等[35]認為NRS 2002和MNA-SF均適用于老年病人。

綜上所述，NRS 2002適用人群范圍相對廣泛，操作同MUST相對簡易；MNA-SF相對更適用于老年高齡病人；MUST相對更適用于社區人群，且營養風險篩查能力更具有優勢；mNutric評分相對更適合ICU病人；PG-SGA雖然營養風險檢出率相對較高，但受操作者及病人的主觀影響較大，難以對營養不良進行進一步的分類。總的來說，目前并沒有一種特定的指標、工具能同時具備所有篩查工具的優點，各種篩查工具也各有其特點及不足。所以，我們不能忽視疾病種類、病人體質以及個體特點等因素，從而盲目地應用單一的篩查工具及指標作為所有病人的首選工具，導致影響營養狀況評估的準確性。所以，需在臨床工作中應根據病人的特點，在常規醫療診查的同時，聯合、比較地進行選擇應用篩查工具及指標。譬如，在選擇危重癥病人的營養風險篩查工具的同時，可將mNurtic評分與NRS 2002、SGA等工具依據病人的個體特點、蛋白質水平以及疾病嚴重程度聯合應用，并增強醫護人員對于病人的營養狀況的關注，實施恰當、準確的治療，從而改善臨床結局。

3 展望

雖然目前臨床工作中陸續有相應的應用研究，但至今為止仍沒有哪一種篩查工具被國際公認和大范圍使用。一個理想的篩查工具應該操作快捷、敏感度、特異度高，這樣才能高效地實施營養風險篩查，從而采取相應、恰當的營養干預措施。國內應用較多的營養風險篩查工具為NRS 2002。但尚未研制出完全屬于符合亞洲人的篩查工具，目前仍借鑒于國外研究成果及應用。因此，考慮當前國際形勢和我國基本國情，建議：①繼續對營養風險篩查工具的研究，在進行進一步本土化驗證的同時能夠早日發展出一種適合國內的營養風險篩查工具；②繼續研究各類篩查工具的臨床證據，使其能夠準確地評估營養狀況；③進一步加強對營養風險篩查的宣傳及培訓力度，為改善病人的預后情況做出保證。